耳鼻咽喉科学耳鼻咽喉头颈外科学课件

耳鼻咽喉科学 耳鼻咽喉-头颈外科学 上海交通大学医学院 新华耳鼻咽喉科教研室 耳鼻咽喉科学发展简史和现状 国外：18-19世纪，欧洲开始出现独立耳科， 19世纪中叶，耳鼻咽喉科学成为独立的二 级学科。20世纪50年代，美国出现耳鼻咽 喉科的三级学科-头颈外科学会 20世纪60年代，北美、欧洲等正式更名为耳 鼻咽喉-头颈外科（otolaryngology head & neck surgery ) 耳鼻咽喉科学发展简史和现状 国内：1911年，开始成立耳鼻咽喉科学，近 20年来，耳鼻咽喉科学发展进入快速发展 时期，许多医院更名为耳鼻咽喉-头颈外科 ，出现耳神经外科、颅底外科、鼻内镜外 科、喉显微外科、头颈肿瘤外科、小儿耳 鼻咽喉科等三级学科 耳科学-耳显微外科、耳神经外科、侧颅底 外科、听力学、平衡学 鼻科学-鼻内镜外科、前颅底外科、鼻眼相 关外科 喉科学-喉显微外科、嗓音与言语疾病 咽科学-睡眠与呼吸障碍疾病 头颈外科学-颈部肿瘤，甲状腺外科 气管食管学 鼻科学 鼻部解剖 外鼻 鼻腔 鼻窦 外鼻 骨与软骨组成支架 骨：额骨的鼻部、鼻骨、上颌骨额突 软骨：大翼软骨、鼻外侧软骨、鼻中 隔软骨前缘 大翼软骨 鼻外侧软骨 鼻骨 上颌骨额突 外鼻的静脉回流 外鼻静脉 内眦静脉 眼上、下静脉 颈内静脉 面静脉 海绵窦 面部静脉无瓣膜，血液可正逆向流动 挤压疖海绵窦血栓性静脉炎 鼻腔 被鼻中隔分左右两侧 鼻阈将鼻腔分为鼻前庭与固有鼻腔 鼻前庭：鼻腔前方皮肤覆盖处，鼻毛 ，皮脂腺，汗腺 固有鼻腔：（简称鼻腔） 内侧壁（鼻中隔） nasal septum 组成：鼻中隔软骨，筛骨垂直板，犁骨 立特氏区：中隔前下方，易出血区，5条动 脉吻合丛，由筛前、筛后、腭大、上唇、 蝶腭动脉组成 克氏静脉丛：中隔前下方，也易出血。 鼻中隔结构 鼻中隔软骨鼻中隔软骨 筛骨垂直板筛骨垂直板 犁骨犁骨 立氏区立氏区 外侧壁 三个骨性突起鼻甲（上、中、下） turbinate 鼻甲与外侧壁形成的间隙鼻道（上、中 、下）meatus 额窦 额鼻管 筛泡 上颌窦自然开口 鼻泪管 钩突 前组筛窦 蝶窦开口 后组筛窦 腭骨垂直板 鼻泪管开口 额窦开口 筛泡 上颌窦开口 下鼻甲残端 中鼻甲残端 蝶窦开口 上鼻甲 鼻窦道复合体冠状剖面 顶壁:筛骨水 平板（多孔 、脆） 底壁：硬腭。 鼻腔顶部 鼻腔底部 鼻腔粘膜 嗅区：嗅觉功能，假复层无纤毛柱状 上皮，含嗅腺、嗅毛双极细胞 呼吸区：呼吸功能，有纤毛上皮，杯 状细胞，粘液腺，浆液腺。其分泌 物组成粘液毯 粘膜固有层和粘膜下层与免疫机制有 关 鼻窦 鼻腔周围含空气的骨质腔，左 右成对,共四对，均有窦口与 鼻腔相通。 上颌窦 二侧较对称，是最大窦腔 位置： 前壁尖牙窝，眶下孔 后外壁翼腭窝和颞下窝相邻 上壁眶底 底壁牙槽骨，与上牙列(567)有关 内侧壁即为鼻腔外侧壁,有自然开口,位置高 上颌窦上颌窦 上颌窦水平剖面 上颌窦矢状剖面 上颌窦 筛窦 位鼻和眼眶之间，蜂窝状结构 被中鼻甲基板划分为筛窦前组，筛窦后组 ，前组开口中鼻道，后组开口上鼻道 外侧壁:眼眶内壁 顶壁：颅前凹（筛骨水平板）和额窦底 内侧壁：附有上、中鼻甲 筛窦水平剖面 筛窦 筛窦+蝶窦 蝶窦 位蝶骨体内（鼻腔后上方） 外侧壁与颅中凹、海绵窦、颈内动脉 、视神经管相连 开口于蝶筛隐窝 蝶窦 蝶窦冠状剖面 额窦 位额下部和眶上方 ,发育二侧不对称 前壁：外板厚，骨髓腔 后壁：内板薄，导静脉通过此壁流入硬脑 膜下腔 底壁：眼眶顶，前组筛窦 内壁：中隔把额窦分成二侧 有额鼻管或经前组筛窦开口中鼻道 额窦 额窦 鼻的生理学 呼吸功能： 鼻阈 鼻腔阻力胸腔负压，肺泡扩张 鼻甲 保护功能： 清洁滤过，加温，保湿，防御。鼻毛，粘液毯， （溶菌酶，干扰素，分泌性IgA抗体）纤毛 嗅觉功能 共鸣作用 传导性气道的粘液纤毛清除系统 鼻部疾病 鼻骨骨折 （fracture of nasal bone) 病因 各种外伤。可伴有中隔骨折, 脱位或 其他外伤。 临床表现 局部肿、疼，鼻出血，鼻塞，鼻梁（鼻背 部）塌陷或偏斜，有骨擦音，可伴其他 损伤症状 诊断 1)病史、临床症状 2) 鼻骨侧位片了解有无骨折和移位 鼻骨骨折CT表现 鼻骨骨折CT三维重建 治疗 1肿胀无伤口：24-48h内冷敷以后热敷 2皮肤裂伤：按外伤原则处理 3骨折复位：如鼻外观肿，肿退后复位 4中隔血肿：抽吸或引流 5抗菌素治疗：预防感染 6如颅外伤等，先处理紧急情况（如颅底 骨折等），后处理鼻骨 鼻前庭炎（vestibulitis of nose) 鼻前庭皮肤弥漫性炎症，有急慢性之分 病因 鼻腔分泌物刺激：上呼吸道感染等 长期粉尘环境工作 其他：如挖鼻 鼻前庭炎 临床表现 急性鼻前庭 剧痛，红肿 ，糜烂。 慢性痒，灼 热，鼻毛稀 少，局部皮 肤增厚，结 痂 。 治疗 去除病因 局部涂抗菌素油膏或黄降汞油膏 急性者加用抗菌素 鼻前庭疖 鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急 性化脓性炎症。 病因 皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵 抗力弱者易患本病。 鼻前庭疖 临床表现 局部症状 鼻前庭红肿痛溃破 出脓，同侧上唇、 面颊部、下睑红肿 。 全身症状 低热不适高热寒颤 并发症：海绵窦血栓性静脉炎 治疗：原则严禁挤压，未熟忌切开引流，大 力控制感染 未成熟 局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼 石脂油膏或抗生素软膏 全身足量抗菌素或磺胺类或中药辅助 疖已成熟：待其穿破或用尖刀挑破脓头，钳出脓 栓，吸出脓液，忌挤压 疖溃破后：局部涂抗生素、油膏 鼻尖鼻小柱鼻前庭炎症 急性鼻炎 “感冒、伤风”，由病毒（鼻病毒）感染引起 的急性鼻黏膜炎症 可以继发细菌感染 临床表现 全身症状 局部表现 黏膜充血 ，鼻黏膜 肿胀 治疗 局部治疗：减充血剂 全身治疗：对症 鉴别诊断 与急性传染病的前驱症状 慢性鼻炎 病因-没有明确的致病微生物 局部：急性炎症慢性炎症 鼻腔、鼻窦慢性疾 病 邻近病灶 鼻用药不当或过久（药物性鼻炎） 职业因素 全身因素：慢性病，烟酒嗜好等 单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的比较 正常下鼻甲 肿胀下鼻甲 使用减充血剂后的下鼻甲 治疗 根除病因，恢复鼻腔通气功能 病因治疗 局部治疗 单纯性：0.5-1% 呋麻滴鼻。 肥厚性：a早期：同单纯性。 b下鼻甲手术 冷冻，激光，电凝，射频 全身治疗：中草药等。 变态反应性鼻炎 接触过敏原后，有IgE介导产生鼻黏膜炎症 ，从而表现出鼻部症状的一种疾病。属 于“I型变态反应”的一种 发病率：10%25%，中国6.3 分类：间隙性和持续性 轻度和中-中度 间隙性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周 持续性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周 轻度 睡眠正常 日常活动正常 工作、学习正常 无令人烦恼症状 中-重度 不能正常睡眠 日常活动受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼症状 过敏原：植物性、动物性、化学制品 等 致敏途径：吸入、摄入、接触。 病理：为T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸 润为主要特征 变应性鼻炎发病机制 变应原 特异性素质个体 特异性IgE 肥大细胞和嗜碱性细胞 致敏靶细胞 变应原与致敏靶细胞表面IgE结合 致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质 肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞 储备的介质新合成的介质 组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2 毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多 鼻痒喷嚏流涕鼻塞 *医学免疫学 变应性鼻炎四大症状 鼻塞： 间断性或持续性，单侧或双侧，也可为两侧鼻腔交替性堵塞 喷嚏： 打喷嚏，常常连续数个或十数个 鼻痒： 轻者鼻有蚁行感，重时则难以忍受，而需不时揉摸鼻部 流涕： 大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止 喷嚏型 流涕型 变应性鼻炎 鼻粘膜苍白水肿或 淡灰色。对“麻 黄素”反应明显 ，严重则差。 鼻分泌物：嗜伊红 细胞升高。 变应原皮肤试验。 特异性IgE(+) 检查 诊断 1.典型症状和病史 2.局部检查 3.皮肤试验 4.血清特异性IgE测定 鉴别诊断 血管运动性鼻炎（血管舒缩性鼻炎） 与普通感冒相鉴别 感冒为急性发病，一般持续710天。 感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。 感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等 上呼吸道感染 渗出性中耳炎 哮喘 变应性鼻炎及相关疾病 鼻息肉 鼻窦炎 变应性鼻炎 变应性鼻炎、皮疹、哮喘 在8-13岁儿童中的流行病学调查 *BMJ 1992 流行病学依据 哮喘患者中变应性鼻炎的发病率 变应性鼻炎的发病率% 5-20% 78% 流行病学依据 变应性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率 哮喘的发病率% 35% 38% 鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸为主 干冷空气直接对下呼吸 道的刺激 增加了 变应原和污染物的吸入 诱发哮喘 变应性鼻炎 后鼻部 分泌物倒流 变应性鼻炎与哮喘的关系 治疗 原则：避免与过敏原接触，正确使用抗组胺 药和类固醇激素。 药物疗法 局部：抗组胺药或含类固醇激素喷雾剂等 口服（1）抗组胺药 （2）类固醇激素：严重时短期应用 免疫疗法 其他疗法：冷冻、激光、射频等 ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 新的分类方法 阶梯式治疗方案 与哮喘的关系 一个气道，一种疾病 应当归为慢性呼吸道疾病 新进展 过敏性鼻炎的处理 及其对哮喘的影响 变应性鼻炎的阶梯式治疗方案 轻度 间歇性 中-重度 间歇性 轻度 持续性 中-重度 持续性 鼻内糖皮质激素 口服、局部抗组胺药（新一代） 鼻内减充血制剂（10天）或口服减充血制剂 避免接触过敏原或刺激物 免疫治疗 急性化脓性鼻窦炎 鼻窦解剖特点 1鼻腔粘膜与鼻窦粘膜连续 2窦口小 3窦口毗邻 4各窦特点，上颌窦和筛窦易感染 上颌窦+前组筛窦 窦口 病因 1全身病因，全身抵抗力下降，上呼吸道 感染 2局部原因 （1）鼻疾病妨碍鼻窦通气引流，鼻炎、鼻 息肉等 （2）邻近病灶，腺样体肥大 （3）直接感染 （4）气压改变 （5）鼻腔填塞物留置过久 临床表现 全身症状：发热，周身不适等。 2局部症状： （）鼻部症状：鼻塞、脓涕 （）头痛或局部疼痛。 前组痛额部和颌面部。 后组颅底或枕部。 头痛可呈周期性。 鼻腔检查： 中鼻甲、中鼻 道粘膜粘膜充 血、肿胀。中 鼻道和嗅沟积 聚粘脓涕、脓 涕 有时可主要表现为中鼻甲粘膜充血肿胀 检查 ：粘膜增厚，密度增高，液平 诊断 症状检查 治疗 原则：根除病因，引流通畅，控制感染 ，预防并发症 一般治疗。 抗炎治疗：足量抗生素，中药（鼻窦炎口 服液、鼻渊素口服液等） 局部治疗 .-呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素 慢性化脓性鼻窦炎 急性慢性 临床表现 局部症状 1脓涕，粘脓涕多 2鼻塞 3嗅觉减退或消失 检查 鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉 样变。 中鼻道狭窄，中鼻道嗅沟有脓涕。体 位引流脓涕 检查同侧上列 567 牙。 线，CT，排除肿瘤 局部治疗 .-呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素 手术治疗 （）改善鼻腔通气，如息肉等摘除 （）鼻窦手术：功能性，根治性 鼻息肉、鼻窦炎CT表现 鼻窦内镜外科手术 鼻中隔偏曲 鼻中隔向一侧或二侧偏曲，引 起鼻腔功能障碍。产生症状时诊断 为鼻中隔偏曲 症状 鼻塞 2鼻出血 3头痛 继发鼻窦炎症状 治疗：手术 鼻中隔偏曲 鼻出血 涕中带血大量出血 病因 一局部原因 1外伤 2鼻中隔和鼻部各种炎症 3肿瘤（鼻腔、鼻窦）： 良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纤维血管瘤 恶性：鼻窦癌，鼻咽癌 血管瘤 纤维血管瘤 鼻腔子宫内 膜异位 二全身原因 1急性传染病：流感等，发热性疾病 2心血管疾病：高血压及血管硬化等（老 年人多见） 3血液病 4营养障碍或维生素缺乏：C、K、P或Ca 5肝脾肾慢性疾患及风湿热 6内分泌失调 7其他：如化学物中毒磷、汞等 8地方