肾脏疾病的生物化学诊断课件

第九章肾脏疾病的生物化学诊断 湘南学院医学检验系湘南学院医学检验系 临床生化检验教研室 临床生化检验教研室 1 授课对象： 检验本科 授课时数： 4 4学时学时 教学目的及要求： 掌握：肾阈值、肾清除率及自由水清除值的 概念，肾清除试验及其应用，肾小球滤过 功能评价的指标及应用，尿蛋白检测的临 床意义，肾小球及肾小管损伤的标志物， 尿蛋白选择性与SPI的概念及意义。 熟悉：肾脏的结构与功能，肾小管重吸收部 位与功能。 教教 学学 目目 标标 2 第一节 肾脏结构和功能 第二节 肾脏疾病的生物化学实验室检查 第三节 常见肾脏疾病的生物化学测定方 法和评价（实验教学） 第四节 常见肾脏疾病的生物化学诊断 3 肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”。外形象蚕豆，左 右两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大小都 和自己的拳头差不多大。 4 肾 脏 输 尿 管 尿 道 膀 胱 静 脉 尿 液 从 这 里 排 出 尿 液 在 这 里 生 成 动 脉 身体里的血液不停地从 这里流进肾脏 正常人每天平均尿量15002000毫升 “工厂” ，“工人”，丧失仅存20%时，仍然可以维持人体正 常生活，而不为察觉。 5 肾脏是机体内最重要的排泄器官（泌尿功 能）、内分泌器官。 代谢终产物排出量：35g/d,尿量15mlH2O/g固 体物质， 500ml/d。 血、尿生物化学检验，是指导肾脏疾病诊 断和治疗的重要指标。 6 第一节 肾脏的结构与功能 1 肾脏的基本结构 2 肾脏的基本功能 3 肾小球滤过功能 4 肾小管和集合管的转运功能 7 一、肾脏的基本结构 是肾的结构和功能的基本单位，它与集合 管共同完成泌尿功能。 （一）肾单位 nephron renal corpuscle 肾小体 Glomerulus 肾小球 Bowmans capsule renal tubule 肾小管 distal tubule proximal tubule Henles loop descending /thin-walled collecting duct 集合管 ascending/ thick-walled ureter：输尿管；bladder：膀胱 8 肾单位结构示意图 髓质 皮质 髓袢 近曲小管 肾球囊 肾小球 入球小动脉 出球小动脉 远曲小管 （远端小管） 集合管 尿液的浓 缩稀释 与尿液的 生成有关 9 血供十分丰富，安静时：1200ml血液 /min（约占心排出血量的20%25%）。 （二）肾的血管与血供 肾皮质： 94% 外髓： 5%6% 内髓： 1.5g/24h尿，MW7万。 肾小管性蛋白尿： 重吸收，肾本身无损害，心功能不全、腹 水等。 肾后性蛋白尿：肾盂、输尿管、尿道感染 损伤等。 病理 生理 机理 机制 64 3肾小球性蛋白尿检查 肾小球性蛋白尿：为中高分子量蛋白为主， 如:Alb、Tf、IgG、A、M、C3、2-MG等。 （1）尿蛋白选择性检测： 尿蛋白选择性：是指肾小球滤膜对血浆蛋白 能否通过具有一定的选择性。 选择性蛋白尿：仅含少量大分子蛋白质的尿液。 65 1）选择性指数（SPI）测定 参考值：SPI0.1，高度选择性蛋白尿。 SPI=（尿IgG / 血IgG）/（尿Tf / 血Tf） IgG：150 kD； Tf：77 kD SPI还可用IgG与Alb, 球蛋白与Alb的 清除率比值计算，但参考值不同。 66 高选择性蛋白尿：SPI0.2，以大分 子量蛋白质为主，病变严重，预后大多不良如 ：肾小球性蛋白尿。 临床意义： 反映肾小球滤过膜的通透性、预测治疗反 应、估计预后,选择性高者预后好,反之预后差。 67 2）分子大小和电荷选择性测定 分子大 小选择 性测定 外源性，不带电荷，不被肾小管吸收 的非蛋白聚合物作SPI的测定，不同 分子量（直径2.46.0nm） 的右旋糖酐的滤过系数之斜率 电荷选 择性测 定 分子大小相同 (约2.9nm)， 而所带电荷不同的尿唾液淀粉酶与 尿胰淀粉酶排泌分数的比值 68 免疫透射比浊法：ng/ml水平 参考值 晨尿Alb 1.4 11.6mg/L、随机尿2.27.4mg/g Cr 尿IgG 0.10.5mg/L， 尿IgA 0.4 1.0 mg/L， 尿 IgM 0.02 0.04 mg/L。 （2）尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定 尿微量清蛋白：是指常规定性或定量难以检出 的一些尿清蛋白。 70 kd 150 kd 170 kd 900 kd 69 临床意义 尿Alb有助于肾小球病变的早期诊断： 尿常规（-），尿Alb。 尿Alb可推测肾小球病变的严重性。 肾小球轻度病变：尿Alb； 进一步受损时：伴尿IgG及IgA增高； 肾小球严重病变时尿中IgM增高。 70 4肾小管性尿蛋白检查 特征：低分子量蛋白质为主（受损的标志）。 MW3.5g/d ） 低蛋白血症 高脂血症 水肿 典型 表现 诊断此征的 必备条件 2、病理生化 肾小球 滤过膜 损伤 通透性增加， 电荷屏障丧失 非选择性蛋白尿 低蛋白血症 血中凝血因子浓度增加，抗 凝血酶III从尿中大量丢失， 易发生自发性血栓形成 94 低 蛋 白 血 症 血浆胶渗压 浮肿（水、小分子物 质转入组织间隙） 酶活性受体 肝合成 蛋白 脂蛋白、 APO合成 脂类代谢延迟 高脂血症（脂 的数量、质量 均发生改变 血容量 （两端低 ，中间高 ） 交感神经（+），CA释放 ADH分泌 RAA（+） ADS 心钠素 排钠 渗透压 浮肿 Na、水吸收 95 3、治疗 一般治疗：高质量、高蛋白饮食，低盐、低脂饮食 利尿 肾上腺皮质激素、细胞毒药物应用：抑制免疫过程 、炎症反应，削除蛋白尿，抑制ADS分泌。 积极控制感染 三、急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF) 1、临床表现 任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单位丧失调 节功能，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物， 导致高血钾及急性尿毒症，称为ARF。 96 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN)在 临床上常与ARF这一术语交替使用。 病因：ATN，急性肾缺血或急性肾中毒 与日俱增的进行性血尿素氮和血肌酐的升高，是 诊断急性肾功能衰竭的可靠依据，其肾衰为可逆性。 病程：少尿期，多尿期，恢复期。 2、病理生化表现为： 尿液量、质改变 血液：氮质血症，代酸 水中毒，钠潴留 高钾血症、高磷、低钙血症 97 3、治疗： 对症处理，人工透析。 四、慢性肾功能衰竭（CRF） 1、临床表现 是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位 逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退，以至不可逆的肾 衰。较常见，是器质性病变，预后不好。 2、肾功能减退可分为四个阶段： 肾贮备能力丧失期，氮质血症期（肾功能不全期）， 肾功能衰竭期，尿毒症期。 98 （二）血中含氮化合物的测定：（常用的肾功能指标） Creatinine and urea 取决于机体氮的分解代谢 与肾脏的排泄能力，在摄入与分解比较稳定的情况下 ，其血浓度取决于肾排泄能力。 1、urea的测定： 直接法：二乙酰一肟法 间接法：尿素酶法 形成氨（盐） 血尿素参考范围： 2.868.20 mmol/L 1mmol/L尿素 = 2mmol/L尿素氮 测定方法 99 2、Creatinine 的测定： 测定方法 碱性苦味酸法（Jaffes反应）：生成黄红色物质- 常用方法，特异性不高（假肌酐的影响），而动力学 测定法提高了准确性。 酶联法：特异性高，特别适用于自动分析，但工具 酶过多、价格昂贵。 血肌酐参考范围： 男性：44133umol/L 女性：70106umol/L 100 3、血清尿酸 ( uric acid, UA) 尿酸 嘌呤的代谢终产物，主要从肾脏排出，肾 功能受损，血尿酸增加。 （1）生成 600mg/d700mg/d （2）排出 肾 占2/33/4 尿液 肠管 200mg 经细菌降解 MW 168 ， 全滤过，近曲小管98%重吸收，远曲 小管主动分泌，占肾排出尿酸的2/3。 许多化学物 质及药物（乙胺丁醇、酮体、乳酸、水扬酸、氯噻嗪 等）可干扰肾小管分泌尿酸。 101 (3)、血尿酸浓度： 男性：149416umol/L 女性：89357umol/L (4)、高尿酸血症 hyperuricemia 病因： 肾排出UA增加：占3/4 主要为分泌机能障碍 ， UA生成过多：来源过多， 嘌呤代谢紊乱 慢性酒精中毒也可致hyperuricemia 102 4、测定方法： o磷钨酸还原法 o尿酸酶法：紫外分光法,酶联比色法,酶联紫外分光法 oHPLC法、质谱法 三、肾血流量测定(renal blood flow, RBF) 若血浆中某物质在流经肾循环一周后，可被完全 清除，则该物质每分钟尿中排出量应等于每分钟通过 肾脏的血浆中所含的量。 即：U*V=X*P X=U*V/P=C 即该物质的肾清除率为每分钟通过肾脏的血浆量。 103 合乎要求的物质：碘锐特、PAH等 滤过很少，主要通过分泌排出，当其血浆浓度 3mg%时，经肾循环一周后几乎被完全清除。Cx： 660ml/min 660ml/min只为供应肾脏泌尿部分的肾血浆流量 ，故称其为肾有效血浆流量（effective renal plasma, E