神经症的理论与治疗课件

神经症的理论与治疗 武汉市心理医院 李小龙 一、神经症一词的来源 l 神经症（neurosis）这个称呼可以追溯到十七世纪的 苏格兰医生威廉库仑，他实际上是用这个词来称呼一些 神经系统的疾病，这些疾病涉及到睡眠、感知觉、运动功 能及情绪（如忧郁）等方面，被认为与神经系统的机能有 关，其中又特指癔症。这在当时是一个进步，因为从古希 腊开始，人们就认为癔症是子宫在体内游走所引发的疾病 ，后来又有盖伦说，认为癔症是子宫时腐败的液体散发出 的一种气息所致，直到19世纪中期，医学界的很多人还是 持这种观点，并认为癔症是女性才会得的疾病。 l将癔症视为神经系统的疾病，与西方医学的发展阶段和对 心理健康的观念有关 l 十九世纪后，随着神经病学的发展，很多疾病有 了相应的诊断，神经系统的器质性病变被从神经症中 分出来，于是，神经症成为一组功能性疾病的代称。 l1861年，Morel提出强迫症（obsession） l1871年，Westphal提出恐怖症（agoraphobia） l1894年，Freud提出焦虑症（anxiety） 这些都是早期经典的神经症。 l1894年，德国医生Sommer首次将心因性（ psychogenie）的提法引入医学，也就在这一年， Freud发表了防御性神经精神病一文，提出神 经精神病（即神经症）的症状是个体为了防止痛 苦情感的手段，这些标志着对神经症的探讨进入 了一个新阶段。 二、什么是神经症 l神经症（neuroses），旧称神经官能症，是一组精神障碍 的总称。其共同特征为： l1、起病常与心理社会因素有关； l2、病前多有一定的素质和人格基础； l3、症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症 状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适感等，这 些症状在不同类型的神经症患者身上常常混合存在； l4、没有发现器质性病变； l5、患者无精神病性症状； l6、对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要 求； l7、社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的 范围之内； l8、病程大多持续迁延。 l许又新对神经症的定义： 神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的 心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之 而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有 任何可证实的器质性病理基础。 三、神经症的一些共同表现 l精神易兴奋 回忆增多（漫无边际，缺乏系统） 注意难以集中（容易被细小事物吸引） 敏感（感觉域值下降） l精神易疲劳 疲倦，难以集中思考；记忆力差，效率下降，力不从心 l易激惹 情绪启动域值和情绪自控能力降低 事出有因，有其方向性和目的性 l头昏 头昏（disziness）是一个较为模糊的概念，患者将体验描述 为“头昏脑胀”、“头昏眼花”、“脑子不清晰”，自觉感知不甚 清晰，注意集中困难，记忆模糊，分析、综合能力降低， 烦恼、焦躁 l自主神经症状群 心悸、气促，尿频、多汗、食欲亢进或食欲低下、呢逆等。 l睡眠障碍 人睡困难、易惊醒、早醒 、多梦等 四、神经症的诊断 l 1症状标准 至少有下列1项： 恐惧； 强迫症状； 惊恐发作； 焦虑； 躯体化症状； 疑病症状； 神经衰弱症状； 抑郁 l 2严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促 使其主动求医。 l 3病程标准：符合症状标准至少3个月、惊恐障碍另有 规定。 l 4排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非 成浪物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症 与偏执性精神障碍、心境障碍等。 五、神经症的病因 l（一）精神应激因素 神经症与社会心理应激因素有关。引起神经症的应激事件 有以下特点： l1、应激事件的强度往往不十分强烈，而且往往是多个事 件反复发生，持续时间很长，更多的是一些日常琐事； l2、应激事件往往对神经症患者具有某种独特的意义。这 些事件在健康人看来也许微不足道，但对于某些神经症患 者来说可能是特别敏感的。即更重要的不是事件本身的正 负性、强弱，而是是否造成个体的内心冲突； l3、患者对内心 冲突有认识，也知道应该怎样去 应付，但不能行动，使症状迁延加重，最终超过 个体的应付能力或社会支持能提供的保护水平； l4、精神应激事件不但来源于外界，更多地源于患 者内心。神经症患者总是生活在遗憾和内心冲突 之中，许多痛苦实质上来源于患者的个性。 （二）素质因素 l神经症患者个性特征或个体易感素质作为病因 更 为重要，遗传学的研究也认为，亲代的遗传影响 主要表现为易感个性。 l患者的个性特征首先决定着患神经症的难易程度 。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或强而不均 衡型者易患神经症；Eysenck等认为，个性古板 、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、 孤僻的人易患神经症，等等 六、神经症的发病机理（心理） l（一）认知理论 几种神经症的认知模式 l（二）行为理论 l巴甫洛夫（IPPavlov）的条件反射（conditioning reflex，简称CR）学说。 l华生（JBWatson），明确的将条件反射的研究纳入 了心理学范畴，认为一定的刺激必然引起一定的反应，而 一定的反应也必然来自一定的刺激 l桑代克的效果律 l斯金纳的操作条件反射 l班杜拉强调认知过程、观察学习及自我调节的重要性 （三）精神分析 l1、精神结构划分 潜意识（unconsciousness） 前意识（preconsciousness） 意识（consciousness） l2、人格结构划分 本我（id） 自我（ego） 超我（superego） l3、心理防御机制 （1）否认（Denial） （2）歪曲（Distortion） （3）投射（Projection） （4）内投射（introjection） （5）认同（identification） （6）幻想（Fantasy） （7）疑病（Hypochondriasis） （8）被动攻击（Passive-aggressive） （9）理智化（Intellectualization） （10）抵消（undoing） （11）合理化（rationalization） （12）压抑（Repression） （13）反向形成（Reaction Formation） （14）置换（Displacement） （15）退行（regression） （16）躯体化（somatization） （17）升华（Sublimation） （18）利他（Altruism） （19）压制（Suppression） （20）预期（Anticipation） （21）幽默（Humor） l4、主要的心理发育阶段 （1）口腔期（02岁） （2）肛门期（24岁） （3）俄狄浦斯期（46岁） l5、从心理发育过程看精神病、人格障碍及神经症 l6、现代精神分析 客体、二元心理学 关系驱力 依附理论 从共生到个体化 从分裂到整合 七、几种主要的神经症 l（一）焦虑症（anxiety） 1、临床表现： （1）广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder ） 缓慢起病，以持续存在的焦虑为主，如过分担心、紧张、 害怕等。伴自主神经功能紊乱症状，如口干、出汗、心悸 、坐卧不安等。入睡困难，常同时合并抑郁，疲劳、强迫 症状、恐惧症状等，不过这些症状不是主要的临床相或继 发于焦虑。 l（2）惊恐障碍（panic disorder） 突然的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主 神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至，或奔走、惊 叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困 难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常 、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等症状。一般 520 分钟，很少超过1个小时，可反复发作。 l2、诊断 症状标准、严重程度标准和排除标准都与神经 症相同，主要注意病程标准： 惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作 ，或首先发作后继发害怕再发 的焦虑持续1个月 。 广泛性焦虑症病期要求6个月。 （二）恐怖症 l1、临床表现 （1）场所恐惧症，又称广场恐惧症、旷野恐 惧症、聚会恐惧症等 （2）社交恐惧症 （3）单一恐惧症 l2、诊断：见同神经症诊断标准 （三）强迫症 l1、临床表现 （1）强迫观念 （2）强迫意向 （3）强迫行为 l2、诊断：见神经症诊断标准 （四）疑病症 l1、临床表现 主要表现为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病 。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其 关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，四处 求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打 消息者的疑虑。 l2、诊断见神经症诊断标准。 （五）抑郁症 l1、临床表现 （1）情绪低落 （2）思维缓慢 （3）言语减少 （4）内疚感 （5）有自杀倾向或自杀行为 l2、诊断：参见神经症诊断标准 （六）癔症 l1、临床表现 （1）分离症状 A、意识障碍（自我及环境） B、情感爆发 C、癔症性痴呆 D、癔症性遗忘 E、癔症性精神病 l（2）转换症状 A、运动障碍 B、感觉障碍 l（3）集体癔症发作：起初为一人发病，周围目睹者受到 购翊应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内 爆发流行。这种发作一般历时短暂，女性较多见。 八、神经症的治疗（心理） l（一）建立治疗关系 治疗关系是一切现代心理治疗的核心。 心理治疗关系是咨客与治疗师之间建立的一种 新的、亲密的、建设性的关系 l 新的：不批评、不包办代替、中立 l 亲密的：尊重、理解、接纳、共情 l 建设性的：有利于促进咨客的成长和独立 l（二）移情 1、什么是移情 2、移情与投射认同 3、移情的意义（治疗关系和人际关系） 4、正性移情和负性移情 5、移情对治疗的意义（理解咨客、移情神经症） l（三）反移情 1、什么是反移情（自身及投射） 2、反移情的意义（理解咨客及自身） 3、容器的隐喻 4、识别反移情 5、关于“和咨客共同成长”