肛肠病术后并发症及处理精要课件

肛肠病术后并发症及处理 潍坊市肛肠疾病研究所 辛显印 前言 n 手术是肛肠病治疗中最主要的手段， 然而任何手术都会给患者带来一定的损伤 ，且由于患者体质的不同，病情轻重缓急 之分，手术也有大小的差别，因此一些患 者常会出现某些反应和并发症，如疼痛、 出血等均会给患者带来一定的痛苦，甚至 会出现休克等严重的后果。因此，了解手 术并发症并掌握其处理方法是十分重要的 。 尿 潴 留 n 一、原因 术后发生AUR的原因不明,诱因是多方面 的： 1、麻醉影响：腰骶麻后由于肛门和尿道 括约肌受骶24N支配，排尿反射可受到抑 制14.48%。 局麻效果不充分，不完全，也可引起排 尿障碍。当麻醉不完全时，可引起肛门括约 肌痉挛，反射性引起排尿障碍0.61%。 2、手术刺激。操作粗暴、切除范围大 ，局部损伤过重，肛内塞油纱过多，可引起 肛门括约肌的痉挛。压迫尿道而产生排尿障 碍。 3、术后疼痛，是引起排尿障碍的主要 因素.切口数目3处占14.62% 。静脉 输液量1000ml26.92%。 长效止痛剂 。 n 超前镇痛.(预先镇痛或先发镇痛) 前:阿片受体激动剂+非甾体类. 中:阿片+利多. 术后:阿+亚布 平衡镇痛.(联合镇痛或多模式镇痛) 实 际上是合用多种方法处理术后疼痛的措施 1、术中的无疼操作。2、必要的扩肛疗法。 3、内括约肌切断。 4、减压引流口。 5、长麻药的应用亚甲兰、泯痛尔、布乌液。 6、自控镇痛:镇痛药与镇痛泵。麻啡 5mg（曲马多）100mg、氟派利多5mg、布 比10ml N-S100ml/48h 7、创面处理与中药：坐浴、外敷、马应龙痔 膏、湿润烧伤膏。针灸、耳穴贴压 、理疗. 晕 厥 晕厥是突然发生的大脑组织一过性供 血不足,所引起的短暂意识丧失. 在肛肠手术后,由于种种不良因素的刺 激，某些患者发生晕厥。虽多为一过性的 ，常不需特殊处理即可恢复，但因其发生 时可导致意外伤害，故急需积极防治。 一、原因： 1、血管抑制性晕厥 常因手术刺激所引起的疼痛、恐惧、情 绪紧张等因素诱发。通过反射而产生广泛的 周围小血管扩张，血压显著下降，脑部在低 血压的状态下出现缺血，而发生晕厥。 2、排尿性晕厥 术后排尿或排尿结束时突发晕厥，多见 于成人男性。 3、直立性低血压。 常见于术后卧床突然站立者，或高血压 病人使用冬眠灵等降压者，脑A硬化及慢性营 养不良等患者。 4、颈A窦综合征 常见于颈A窦过敏，用洋地黄后、颈A粥 样硬化、血栓形成或狭窄，突然转动颈部或 衣领过紧，肛肠手术时均可诱发晕厥。 5、心源性晕厥：心律失常、其它心脏 病。 6、脑源性晕厥：高血压.脑A硬化， 7、其它晕厥：低血糖，急性失血，极 度疲劳、贫血等。 二、症状和体征。 主要症状然意识丧失，面色苍白，重者 抽搐，心率快，血压低等。 三、治疗处理： 晕厥发生突然，但常能迅速好转，一 般采用以下措施。 1、晕厥发作，立即平卧，头低脚高位 ，松解衣领。 2、若为大出血，迅速补血容量，立即 止血。 3、针刺人中、百会、涌泉等。 4、热茶、姜糖、糖开水 5、恢复慢者，可用50GS60100ml VC2g静脉注射，麻黄素0.25mg，副肾 素0.3mg皮下注射。 n 四、预防： 1、术前详细询问病史，心脑病史、晕 厥史、全面查体、必要的化验。 2、对有可能发生者，予以提防，有专 人护理。 3、精神紧张者，做好心理疏导，术前 用药。术中血污纱布，器械病人勿见，尽可 能减少刺激。 4、麻醉应充分，尽量减少疼痛。 肛 缘 水 肿 肛缘水肿是肛门手术后常见的并发症. 切缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀、 疼痛的症状。 一般分为充血性水肿：切口创缘局部 循环障碍，血管渗透压增加，淋巴回流受 阻，组织内渗压大而引起的水肿。 炎性水肿：切缘创面感染引起水肿， 或与充血性水肿同时存在，相互渗透形成 肛缘水肿。 一、原因： 1、切除皮肤、缝合、结扎等操作不当 。影响肛门部淋巴回流，常引起术后切口 皮辨水肿、发炎。 2、围手术期内排便或蹲位过久，肛门 静脉瘀血。因肛门疼痛，反射性引起括约 肌痉挛，血液回流障碍而发生水肿。 3、便秘、粪块阻塞积于直肠，压迫血 管，阻碍血液回流，使肛门静脉瘀血而水 肿。 4、局部感染，渗出增加，组织水肿。 如何防治肛门术后肛缘水肿是口愈合顺利 与否的关键 n 二、预防与处理 1、术前尽量做清洁灌畅, 保持直肠內空虚. 手术中正确处理切口皮辨，可适当大一些， 应呈放射状。 2、多发性痔作减压切口。 3、术后勿用力排便和久蹲。石腊油灌肠. 4、不禁食,不禁便,便前、便后用温盐水坐 浴。 5、塞油纱要松紧适宜。 6、水肿已形成血栓或痛著者应及时切除 。 7、疼痛较重应镇疼处理。 8、中药坐浴：川椒、马前子、冰片、月 石、黄柏、苦参。 发 热 病人术后2-3天内，T增高在37.5左右， 是正常的吸收热，一般不需处理，如持续发 热或超过38以上则应考虑术后发热。 一、原因： 1、药物反应。硬化剂，坏死剂注射及 枯痔疗法后的第一、二天，一般都有一点低 热，乏力等药物反应。属于正常吸收热 2、局部感染或全身血行感染，于第三 、四天。由于组织坏死毒素被吸收可使T超 过38。 3、并发其他疾病。如上呼吸道感染、 尿路感染、常伴有相应症状。 二、防治： 1、严格的无菌观念和熟练的操作技术 。 2、防止局部和全身的并发感染，术 前、术后抗应用。 3、创口感染及时积极处理，扩大或 切开引流。 4、合并症的处理。 5、对症处理。 感 染 肛肠病术后感染，是肛肠病治疗过程中较 为常见的并发症。 一、肛肠病术后感染的确定应具备的条 件： 1、无感性病变术后，手术创面发生感染 。 2、原感染病性术中未彻底清除，术后感 染加剧。 3、术后感染菌种不同手术前，有新菌出 现。这是术后是否感染最有价值的最可靠的诊 断。 n 二、术后感染的因素： 1、患者的抵抗力。 2、细菌的毒力。 3、治疗方法。 n 三、术后感染的分类： 1、性质：特异性感染、非特异性感染。 2、程度：局部、全身。 3、病原菌：细菌、霉菌与病毒。 术后感染的三种结局： 1、抵抗力毒力合理的治疗痊愈 2、毒力抵抗力扩散败血症 3、毒力抗抵力慢性 肛肠术后感染的特点： 1、混合感染。 2、方式以侵袭性感染为主。 3、肛门部术后感染一般起病缓慢，57 天症状渐明显。 4、引发全身感染，则发作急，变化快， 如调理不当，预后差。 一般性感染： 原因： 1、术前术后抗生素选择不当。 2、无菌观念不强，消毒不严。 3、操作粗暴，组织损伤多，创面粗糙 。 4、损伤肛窦导致炎症沿肛腺扩散。 5、切口缝合留有死腔。 6、术中止血不彻底，形成皮下血肿。 7、损伤或结扎较大血管，影响血供。 8、创面部引流不畅，积液、积脓。 9、局部V、L回流障碍引起水肿。 10、护理不当，创面换药错误导致污染 。 11、年老体弱，经期、产后抵抗力下降 。 症状体征： 局部出现红、肿、疼痛、水肿、伤口表 面分泌物增多、烧灼感、搏跳痛，及功能障碍 。 全身中毒症状： 实验室检查：wbcN ，大便RT有脓球。 治疗： 1、切开扩创引流。 2、抗生素抑制感染。 3、中药熏洗。 4、物理疗法。 5、对症处理。 特异性感染： 破伤风： 由破伤风杆菌自伤口内感染侵入繁殖， 并分泌外毒素引起急性特异性感染。以全身 肌肉持续收缩和阵发性痉挛为其特征。由肛 肠手术而起的破伤风，国内已有多例报道。 n 气性坏疸： 是由梭状芽胞杆菌属细菌引起的特异性 感染，多见于肌肉丰厚处的严重损伤及手术 后。常有伤口剧烈性胀疼，随后皮肤，肌肉 大片坏死。患处组织水肿，脓性分泌物中有 气泡、恶臭。并有严重的毒血症状的表现， 甚至可危及生命。 坏死性筋膜炎： 是一种少见的坏死性软组织感染.近几年来 有多例报道,具有起病急,发展快,易引起中毒性 休克.主要侵犯筋膜，但无肌肉坏死。多发于 结肠、会阴手术后，但小切口或老年者患者合 并糖尿病或免疫抑制者更易发生。 症状：发病急寒战、高热、局部病变发展 迅速，危及皮肤、皮下脂肪、浅、深筋膜。 处理：关键是早期切除坏死的筋膜，多条 切口敞开引流。 缘脓杆菌感染： 术后大面积感染，有大量坏死组织时易继 发绿脓杆菌感染。 局部治疗：清除创面的坏死组织。3醋 酸和水合氯醛液交替湿敷。 全身治疗：用春雷霉素，多粘菌素等联合 用药。 肛肠病术后感染防治的有关问题 近年来，尽管有很多新型抗生素问世， 且声光电磁等先进的治疗手段进入肛肠领域， 但由于肛肠解剖生理的特殊性，感染依然是肛 肠外科面临的重要问题之一。 一、术后感染的预防措施 1、控制感染源。 2、重视基础疾病的治疗。 3、防止滥用侵入性诊疗措施。 4、避免降低免疫功能、增强抗感染能力 。 5、减少手术不良刺激。 6、重视经切口感染的预防。 提倡合理的外科操作原则： 对组织轻柔操作；正确的止血；锐性解剖分 离；手术野清洁干净；避免大块结扎；好的缝合 材料；设备完善的手术室。 注意肠道细菌对伤口的作用； 注意疾病和药剂对切口的影响。 降低污染性手术切口感染的方法： 术前应用抗生素；污染性伤口的冲洗；术中 抗生素的冲洗。 二、术后感染的局部处理方法： 积极的局部早期处理是非常关键的。 具体方法： 切口表浅感染的处理：及早清创、搔刮。 筋膜以下的严重感染：应及早扩创，多切 口引流减压.f 对大而浅的创面如汗腺炎切除术后：严格 无菌操作，消毒，防绿脓杆菌感染，用水合氯 醛与3的醋酸交替湿敷。 对有窦道形成的应做利于引流的八字形切 口，同时清除肉芽组织。 对少数的特异性感染：大胆彻底清创. 三、肛肠术后感染应用抗生素的原则： 1、严格掌握适应症。 2、正确选择抗生素 金葡菌：头孢类、氯唑青霉素、氨基糖甙类 链球菌：青霉素、第一代头孢类 G杆菌：氨基糖甙类 缘脓杆菌：三代头孢类、丁安卡那、妥布霉 素 厌氧菌：林克霉素、甲硝唑、替硝唑 真菌：两性毒素、酮康唑 四、合理应用抗菌素 用药及时，用法要得当，用量要足，联 合要有限，停药要适时果断。 五、必须加强综合性治疗。 在合理应用抗菌素的同时，纠正水电解 质和酸碱平衡失调，补充血溶量，改善微 循环，处理原发病，增强营养提高免疫力 。 便 秘（粪嵌塞） 是肠道内容物在结直肠内运行缓慢。排粪 太少、太硬，排出太困难，甚至发生粪便在 直肠内积聚形成嵌塞。 一、原因 1、肛门直肠术后，因排便时粪便刺激创口 引起疼痛，使病人惧怕排便（惧便感），排 便间隔时间延长，在直肠内贮留时间长，水 分被吸收。 2、麻醉造成门直肠肌肉松驰，排便反射 减弱，粪便在直肠内贮积，而发生便秘。 3、肛门直肠术后，服解热镇痛药，出汗较 多，而丢失水分而秘结。 4、惧怕大便而不进食，术后卧床，肠蠕动 缓慢而致便秘。 二、处理原则 灌肠：肥皂水、甘油水、盐水灌肠 用手帮助排便： 针炙 服缓泻药：芦荟胶囊、番泻叶等。 三、预防 多吃纤维素多的蔬菜、水果、不禁食、尽 量不卧床、术后二天即用泻剂，尽可能保持 大便畅通。 伤口愈合缓慢 一、原因： 手术因素:伤口处理不当.皮辨保留不够.皮 桥设计矢合理组织和皮肤缺损太多,创口引流不 畅。残存部分瘘管或支管. 感染因素:基底部留有死腔，渗血液化或形 成假愈合。 异物因素:术中或换药不当伤口遗留异物或 线头刺激。 排便因素:因习惯或恐惧而造成的便秘.过 度扩张肛管. n 全身性因素:慢性消耗性疾病致低蛋白血 症。 解剖因素:按Niv氏臀部分型证明臀沟越 深,愈合时间愈长 二、防治： 1、全身高蛋白，高糖膳食和补充各种 维生素。 2、合并症处理。 3、局部换药对创口愈合的影响 高渗盐水坐浴。清洁创面与清除异物，引 流通畅。假愈合者及时扩口。肉芽组织生长过 盛的处理。高渗糖换药有促愈作用。 维生素AD、0.2%碘伏纱布、医用生物胶等。 4、理疗对创口愈合的影响.HE-NE激光。 短波紫外线。 5、血光量子疗法（UBI） 6、手术方式对愈合的影响尤为关键，采 用合理、先进、正确地术式为早愈合的基础。 7、中药对创口促愈作用:生黄芪粉冲服、 地龙溶液、鹿茸 医源性损伤与疾病 n 术后并发症与后遗症，属于医源性疾病的 范畴。医源性疾病是由于医生技术上的原因， 或医疗上的过错，或难以防范的结果所造成的 。成功的经验故然可贵，它会使技术更加提高 ，可是失败的教训价值更高，它能让我们在手 术中引以为戒。 （一）医源性损伤： 泛指治疗过程中所引起的损害，包括并 发症，医疗意外和失误。 多是由于经验不足，又没有按医疗操作 常规操作，工作中粗心大意而意外地发生。 医疗水平所限，对发生的异常情况没认 识。 一、诊断的延误与漏诊。 二、内窥镜检查和治疗的失误及 并发症。 1、肠穿孔。 2、大出血。 三、灌肠的错误与并发症 1、错用药物： 亚硝酸纳误为氯化纳 误用过氧乙酸灌肠 误用洗衣粉灌肠 误用双氧水灌肠 2、灌肠水过热、直肠烫伤 3、直肠损伤 4、肠穿孔 n 处理肛门疾病时引起的损伤 1、内痔注射引起肛门严重感染，硬化直肠炎， 肛管直肠狭窄，误入前列腺致其硬化、误入尿道致 血尿。 2、扩肛可以造成肛裂，肛门失禁。 3、肛裂手术：引起肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道 瘘。 4、环痔切除，肛管皮肤缺损,尿道损伤。 5、内痔结扎脱落，可以造成大出血； 麻醉意外与并发症 1、全脊麻。 2、利多卡因、布比卡因过敏反应，毒性 反应。 3、其它：硬麻导管折断滞留硬膜外。 药源性肛肠疾病 伪膜性肠炎；出血性肠炎；霉菌性肠炎。 n 药源性便秘:又称依赖性.顽固性便秘. 大肠色素沉症.又称大肠黑变病 肛腺液外溢（液流失禁） 一、原因 1、痔、瘘、裂手术，破坏了肛瓣，造成肛 腺液外溢。 2、肛管手术，残留瘢痕沟，而肛腺液沿瘢痕 流出肛门外。 二、处理原则 1、肛腺液外溢的肛腺开口（肛窦），激光或 手术切除，破坏肛腺管，形成瘢痕闭塞，阻止 肛腺液外溢。 2、肛管瘢痕沟较深，闭合不严，肛腺外溢， 可做修补手术。 三、预防 1、肛瘘、肛裂手术，防止损伤肛瓣。如见损 伤，要破坏肛腺，防止造成肛腺液外溢。 2、肛门手术，要防止造成残留较深的瘢痕沟 或肛管静脉曲张，以免影响肛管闭合，而 防止肛腺液外溢。 肛管上皮缺损 一、病因 肛管皮肤缺损不是一个单独疾病，而 痔瘘术后，特别是环痔切除术后，造成的一 种手术后遗症。 术中切除皮肤过多，或切口太低，切除 了panrs韧带，由于肛管上皮缺损，可牵拉直 肠粘膜翻倒肛门外面，看上去就像裂开的西 红柿，鲜红肠粘膜露在肛门外，发炎时引起 糜烂、出血，平时可因分泌物增多，感到肛 门潮湿骚痒。 由于引起排便反射的感觉N，主要分布在 肛管上方的直肠末端粘膜，加上肛管皮肤大片 切除后，招来感觉性排便失禁，和肛门收缩不 紧，常会流出粪便，使病人感到很痛苦。 二、防治： 采用肛门部皮肤移植术，肛管成形术，来 修补肛管上皮的缺损，治愈粘膜外翻，对于缺 损部的粘膜脱出，硬化剂消痔灵粘膜下注射。 皮肤缺损区：以S形皮片肛管成形术。 肛门失禁 不完全肛门失禁： 对干便能控制，对稀便、气体失去控制能 力。 完全性肛门失禁： 对干、稀便均失去抑制能力，肛门闭合不 严，走路、下蹲均有粪便，粘液外流，污染内 裤，使肛门部潮湿和搔痒。 一、病因： 1、N障碍和损伤。排便活动是植物N和 大脑中枢N双重支配下的反射活动。这些神经 发生了损失或功能障碍。如：直肠靠近肛门处 粘膜切除后，直肠壁内的压力感受N缺损引起 的感觉性失禁。 2、肛管功能障碍和受损。 肛门的放松与收缩是由内，外括约肌和提肛 肌来维持的。这些肌肉被切断、切除或形成大 面积瘢痕，就会引起肛门失禁。 如混合痔、肛周脓肿、肛瘘、直肠癌等手 术切除或者切断括约肌引起的肛门失禁，先天 性锁肛手术后失禁，是损伤括约肌所致。 直肠脱垂常伴有不完全性失禁，系括约肌 无力所致。 肛门检查：以食指伸入，嘱患者缩肛，仍 松驰无力或闭紧不严，则可判定肛门失禁。有 大面积手术后瘢痕及肛门畸形则考虑肛门