胎儿窘迫_胎膜早破_1课件

主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸 林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽 狄文狄文 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 妇产科学妇产科学( (第第7 7版版) ) 配套课件配套课件 第十六章第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS & PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANEFETAL DISTRESS & PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE 高国兰 (南昌大学) 2 2 第一节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS FETAL DISTRESS 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 3 3 概概 念念 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命 的综合征状 急性常发生在分娩期急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重 第一节 胎儿窘迫 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 4 4 重要性重要性 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 5 5 病病 因因 母体血液 含氧量不足 如：孕妇合并先天性心脏病或 伴心功能不全等 母胎间血氧 运输及交换障碍 如：宫缩过强、过频等 胎儿自身 因素异常 如：胎儿心肺功能及 血红蛋白含量异常 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 6 6 病理生理变化病理生理变化 轻、中度或一过性缺氧轻、中度或一过性缺氧无严重后果无严重后果 长时间中、重度缺氧长时间中、重度缺氧严重并发症严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 7 7 临床表现及诊断临床表现及诊断 主要临床表现主要临床表现 胎心率异常胎心率异常 羊水粪染羊水粪染 胎动减少或消失：胎动胎动减少或消失：胎动1010次次/l2/l2小时为胎动减少小时为胎动减少 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 8 8 临床表现及诊断临床表现及诊断 图图1 1：正常的胎心监护曲线：正常的胎心监护曲线 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 9 9 临床表现及诊断临床表现及诊断 图图2 2： 异常的胎心监护曲线异常的胎心监护曲线 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 1010 胎儿电子监护异常胎儿电子监护异常 NSTNST无反应型无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp180bmp或或120bpm120bpm持续持续 1010分钟以上分钟以上 基线变异频率基线变异频率5bpm5bpm OCTOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速可见频繁重度变异减速或晚期减速 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 1111 羊水胎粪污染羊水胎粪污染 I I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 1212 处理处理（急性胎儿窘迫）（急性胎儿窘迫） 急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理：一般处理： 左侧卧位，吸氧等 病因治疗病因治疗 尽快终止妊娠尽快终止妊娠 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第一节 胎儿窘迫 1313 终止妊娠的指征终止妊娠的指征 宫口未开全：需立即剖宫产宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率胎心率180bpm180bpm，伴羊水污染，伴羊水污染度度 羊水污染羊水污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少 胎儿电子监护胎儿电子监护CSTCST或或OCTOCT出现频繁晚期减速或重度变异减速出现频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血胎儿头皮血pH6.56.5，提示胎膜早破可能性大，提示胎膜早破可能性大 注意假阳性可能注意假阳性可能 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 2525 胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查阴道液涂片检查（正确率可达（正确率可达9595）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 0.50.5硫酸尼罗蓝染色硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹苏丹IIIIII染色染色 黄色脂肪小粒黄色脂肪小粒 羊膜镜检查羊膜镜检查（直视胎儿先露部）（直视胎儿先露部）： 看不到前羊膜囊即可诊断看不到前羊膜囊即可诊断 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 2626 羊膜腔感染的诊断羊膜腔感染的诊断 方法及指方法及指标标特点特点 羊水羊水细细菌培养菌培养金金标标准，但准，但费时费时 羊水羊水IL-6IL-6测测定定(7.9ng/ml)(7.9ng/ml)敏感性高敏感性高 羊水涂片革羊水涂片革兰兰染色找到染色找到细细菌菌特异性高特异性高 羊水涂片羊水涂片WBCWBC计计数数 (30(30个个WBC/ml)WBC/ml) 特异性高，如未找到特异性高，如未找到细细菌，而涂片菌，而涂片WBCWBC，应应 警惕支原体、衣原体感染警惕支原体、衣原体感染 羊水葡萄糖定量羊水葡萄糖定量检测检测 ( (l0mmol/L)l0mmol/L) 在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 2727 羊膜腔感染的诊断羊膜腔感染的诊断 动态胎儿生物物理评分动态胎儿生物物理评分(BPP)(BPP)： 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者 BPPBPP7 7分分（主要为（主要为NSTNST无反应型、胎儿呼吸运动消失）无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜者，绒毛膜羊膜 炎及新生儿感染性并发症炎及新生儿感染性并发症 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 2828 足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗 观察观察121224h24h，8080患者可自然临产患者可自然临产 羊水羊水且且CSTCST示频繁示频繁VDVD羊膜腔输液；羊膜腔输液； VDVD改善，产程顺利改善，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术等待自然分娩，否则剖宫产术 若未临产，但明显感染若未临产，但明显感染立即抗生素治疗立即抗生素治疗+ +终止妊娠终止妊娠 如检查正常如检查正常 破膜后破膜后12h12h抗生素预防感染抗生素预防感染 破膜破膜24h24h未临产且无头盆不称未临产且无头盆不称引产引产 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 2929 足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗 是胎膜早破的治疗难点是胎膜早破的治疗难点 延长孕周同时避免或控制感染延长孕周同时避免或控制感染 处理原则：处理原则： 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 3030 足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗） 密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 应用抗生素应用抗生素（可间断给药）（可间断给药）： B B族链球菌感染族链球菌感染青霉素青霉素 支原体或衣原体感染支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素红霉素或罗红霉素 如不明确如不明确选用选用FDAFDA分类为分类为B B类的广谱抗生素类的广谱抗生素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象停用抗生素停用抗生素 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 3131 足月胎膜早破的足月胎膜早破的治疗治疗（期待治疗）（期待治疗） 宫缩抑制剂应用预防早产宫缩抑制剂应用预防早产 羊膜腔输液补充羊水：羊膜腔输液补充羊水： 孕周小孕周小帮助胎肺发育帮助胎肺发育 产程中出现明显脐带受压表现产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压缓解脐带受压 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 倍他米松倍他米松12mg 12mg ivgttivgtt qd2 qd2 地塞米松地塞米松10mg 10mg ivgttivgtt qd2 qd2 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 3232 足月胎膜早破的足月胎膜早破的治疗治疗（终止妊娠）（终止妊娠） 胎肺成熟胎肺成熟 抗感染同抗感染同时时立即立即终终止止 妊娠妊娠 发现发现 明明显临显临 床感染征床感染征 象象 胎位异常胎位异常 剖剖宫产宫产 或更或更换换引引产产方方 法法 宫颈宫颈 不成熟不成熟 缩宫缩宫 素引素引产产不易成功不易成功 第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 第二节 胎膜早破 3333 预预 防防 妊娠期尽早治疗下生殖道感染妊娠期尽早治疗