胆脂瘤型中耳炎的病理行为及临床演变模式课件

胆脂瘤型中耳炎的病理 行为及临床演变模式 西安交通大学第二医院耳鼻喉科 张全安 前 言 n 胆脂瘤型中耳炎是慢性中耳炎的一种常见类型， 它常被坏听骨链，面神经管及中耳腔周围颅骨， 引起严重听力降和颅内外并发症。 n虽经数代耳科学家努力，对其发病机理仍不清楚 ，对其病理行为和临床演变模式缺乏深入研究， 因而对其临床认知水平低，特别是对其预防无从 着手。 n为提高对胆脂瘤型中耳炎的临床认知能力诊治和 预防水平，本文着重对胆脂瘤型中耳炎的病理行 为和临床演变模式进行探讨。 n 1838年Miller最早提出“胆脂瘤”（ cholesteatoma）的命名，这个当今被广泛使用的 术语实际上是一个错误的命名 nSchuknecht(1974年)称之为“角化瘤”（ Keratoma）可能更准确些 一、胆脂瘤型中耳炎的发病机理 数代耳科学家对这种胆脂瘤型中耳炎形成的病理 机理进行了多方面的研究；并逐步形成了四种主要 学说： n（1）化生变形学说 n（2）侵入移行学说 n（3）上皮乳头状增生学说 n（4）负压内囊袋学说 n从某个角度或某种程度上来看，它们都有一定的 依据和合理性。 n但它们往往只能解释临床上所见到的某些临床 现象而不是所有现象，特别是它们都不能令人 信服地回答为什么绝大多数胆脂瘤总是好发在 上鼓室和中鼓室后上区这一涉及其深层次病理 病因的关键性重要问题，正确回答这一难题似 乎成了各种学说无法逾越的鸿沟，因而没有一 种学说得到大家一致的认同。 n 根据我们近年的病理和临床研究，结合其他 学者近代研究资料，作者认为:由于中耳系统 不同区域的特殊组织和解剖结构，中耳炎病程 中，听骨链区域（包括上鼓室和中鼓室后上区 域）炎性病变最持久和严重的病理特点是胆脂 瘤易发生在此区的深层次病理病因。 n由此作者提出胆脂瘤型中耳炎形成的“局部炎 症浸润（刺激）学说”。我们依此理论解释为: 胆脂瘤型中耳炎主要是听骨链区域炎性病变 浸润（刺激）其相邻的鼓膜松弛部和紧张部 后上象限的外层鳞状上皮，引起其局部鳞状 上皮细胞过度增生、凋亡、角化脱落、堆积 而成。 二、胆脂瘤型中耳炎的病理行为 n 胆脂瘤是中耳炎听骨链区病变引起鼓膜松 驰部或紧张部后上象限外层鳞状上皮细胞 过度增生为起点的一系列复杂病理过程的 产物。人体各部器官、组织受到损伤都有 自行修复的倾向和过程，其修复过程以组 织细胞增生为基本病理行为。 n感染和炎症是对人体的一种常见的疾病损伤 方式，因而鼓膜鳞状上皮细胞增生实际也是 中耳炎病变对鼓膜损害的一种修复反应性增 生行为。 n上皮细胞过度增生、凋亡、角化和脱落是皮 肤炎性疾病的基本病理改变。 n由这种鳞状细胞增生开始的向胆脂瘤形成及 其形成后的病理进展过程中，可因各种因素 的影响，胆脂瘤的形成过程可增快，减慢或 停止。 n但万变不离其宗，影响其病程变化的主导因 素还是由中耳系统以及胆脂瘤本身的炎症程 度、加重、减弱或被抑制、停止等情况所决 定的。胆脂瘤在其慢长的病理过程中可能遵 循以下病理行为模式进展。 n听骨链区炎性病变浸润（刺激）鼓膜松 驰部及后上象限鳞状上皮增生过度增生 、角化脱落、堆积鼓膜松驰部（或后上 区）形成胆脂瘤小囊袋增大胆脂瘤压迫 、产生溶骨酶穿透鼓膜侵入上鼓室或中 鼓室后上区吸收破坏听骨或盾板破坏 面神经管、颅骨颅内外并发症。 n 在此胆脂瘤形成和进展的病程中，可因堆 积的角化上皮被干痂包绕，固定而妨碍其经 外耳道排出，或因形成的胆脂瘤感染，周围 肉芽组织形成，或者由于中耳腔的炎症加剧 都会促使胆脂瘤形成或增大的速度加快。若 脱落的角化上皮能及时清除，已形成的胆脂 瘤因感染液化而排出，或中耳炎性病变趋于 消退或终止，胆脂瘤形成过程可能减慢，停 止甚至自愈（自然根治）。 n 我们在胆脂瘤型中耳炎行中耳乳突根治术的 病例中，常见的两种情况是： n（1）中耳乳突术腔已干燥而愈，但经一段时 间后又流脓，乳突术腔感染，其下部又有胆脂 瘤形成。 n（2）较大胆脂瘤行根治术时仅清除胆脂瘤组 织而保留紧贴中耳腔四周的胆脂瘤母组织，即 增生的鳞状上皮层，术后经抗感染和改善术腔 通风引流治疗，很快获干耳，术腔光洁，无胆 脂瘤组织或复发现象。 n这些现象进一步说明胆脂瘤形成及其病理 行为的过程变化与感染和炎症密切相关， 随感染的发生，加重和消退，胆脂瘤也随 之产生，增大或自愈。 三、胆脂瘤型中耳炎临床演变模式 n胆脂瘤型中耳炎在其形成和病变的过程中 受多种因素影响，它的病理行为演变模式 和临床表现可以是多种多样的，透彻地理 解这些演变模式的病理病因和临床征象， 对确诊有效治疗十分重要。 n胆脂瘤型中耳炎的临床演变模式可以大体 归纳如下： 中耳炎Prussaks间隙积液，肉芽形成 鼓膜松驰部外层鳞状上皮增生、角化、脱落干痂固定，排出困难 脱落角化上皮堆积，增大，胆脂瘤形成 松驰部穿孔，进入上鼓室 进入中鼓室，鼓窦乳突 破坏听骨，面神经骨管 颅内外并发症 上鼓室炎 起源于鼓膜松驰部胆脂瘤 的发展径路及演变模式： 感染 盾板破坏瘤体感染液化排出 瘤体增大 自然根治，干耳 起源于鼓膜后上象限的胆脂瘤 发展径路及演变模式： 鼓膜后上象限粘连内陷，上皮增生，穿孔 中耳炎 后上鼓室积液 角化上皮堆积，胆脂瘤形成 后上鼓室肉芽形成 鼓膜后上边缘性穿孔 破坏砧镫关节 液化排出 ,自然根治 侵入上鼓室、鼓窦、乳突 破坏锤砧骨、面神经管、颅骨 颅内外并发症 四、胆脂瘤型中耳炎防治理念 n我们相信胆脂瘤是中耳炎的一种并发症， 听骨链区局部感染的炎性浸润（刺激）是 其最初的始动因素，局部炎症变化将伴随 和影响胆脂瘤进展的整个病理过程。 n因此，治疗胆脂瘤根据患病的具体情况， 包括以清除病变，根治炎症为宗旨的一切 有效措施和方法。 n不论在胆脂瘤的任何病理阶段，只要从“ 内、外”两个方面彻底清除病变，控制炎 症，就可根治胆脂瘤型中耳炎。 n“内”是指中耳腔，中耳系统的炎症是引起 胆脂瘤的根本原因，要想预防、