第12章耳鼻咽喉的应用解剖及生理课件

第12章 耳鼻咽喉的应用解剖及生理 学 习 目 标 1描述鼻、咽、喉、耳的应用解剖及生 理特点。 2说出气管、支气管和食管的应用解剖 特征。 鼻的应用解剖 鼻（nose）由外鼻、鼻 腔、 鼻窦三部分构成。 外鼻（external nose） 外鼻以骨、软骨为支架， 外覆皮肤和皮下组织构成。鼻 尖、鼻翼部皮肤较厚，与皮下 组织及软骨膜连接紧密，并富 含皮脂腺、汗腺，为疖肿、痤 疮和酒渣鼻的好发部位。 外鼻 外鼻的骨和软骨支架 外鼻静脉与海绵窦的关系 鼻 腔 鼻腔（nasal cavity）为一顶 窄底宽的狭长腔隙，前起前鼻 孔，后止于后鼻孔。由鼻中隔 分隔为左右两腔，每侧鼻腔以 鼻阈为界分为鼻前庭及固有鼻 腔两部分。鼻阈围成鼻内孔。 鼻前庭 （nasal vestibule） 位于鼻腔最前部，前界为前 鼻孔，后界为鼻内孔。表面覆 盖皮肤，富含皮脂腺和汗腺， 并长有鼻毛，故易发生疖肿。 固有鼻腔 通称鼻腔，前界为鼻内孔，后界 为后鼻孔，有内、外、顶、底四 壁。 1. 顶壁 呈狭小的拱形，前部由额 骨鼻突及鼻骨构成。中部为筛骨 水平板(又称筛板)， 嗅神经由此穿 入颅前窝。 2. 底壁 即硬腭，借此与口腔相隔 。 3. 内壁 即鼻中隔（nasal septum） 由鼻中隔软骨、筛骨垂直板及犁骨 组成，表面覆有粘膜。鼻中隔前下 部粘膜内血管丰富，形成毛细血管 网称利特尔区（Littles area），是 鼻出血的好发部位。 鼻中隔易出血区 4. 外壁 鼻腔外壁有突出于鼻腔 的三个鼻甲，分别称上、中、下 鼻甲。各鼻甲下方的空隙称为鼻 道，即上、中、下鼻道。上、中 两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅 裂或嗅沟。其下方鼻甲与鼻中隔 之间的空隙称为总鼻道。 上鼻甲（superior turbinate） 位于鼻腔外壁的后上部，位置最高 、最小，因前下方有中鼻甲遮挡， 前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上 方为蝶筛隐窝,蝶窦开口于此。 上鼻道 （superior meatus）内 有后组筛窦开口。 中鼻甲(middle turbinate) 系 筛骨的突出部，中鼻甲中常有 筛窦气房生长，使鼻腔上部显 著缩窄。中鼻甲前端外上方的 鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻 丘。 中鼻道（middle meatus） 外 壁上有两个隆起，后上方为筛泡, 前下方为钩突，筛泡与钩突之间 有一半月形裂隙，称为半月裂孔 ，额窦多开口于半月裂孔的前上 部，其后为前组筛窦开口，最后 为上颌窦开口。 窦口鼻道复合体 （OMC） （ ostiomeatal complex） 指中鼻甲、中鼻道及其附近 解剖区域（即以筛漏斗为中心的 附近区域，包括中鼻甲、钩突、 筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额 窦 、前组筛窦和上颌窦的自然开 口）。 下鼻甲（inferior turbinate） 前端接近鼻阈，后端距咽鼓管咽 口约11.5cm，为鼻甲中最大者。 下鼻道（inferior meatus） 前上方有鼻泪管开口，其外壁距 鼻阈11.5 cm且近下鼻甲附着处骨 壁较薄，血管分布少， 是上颌窦 穿刺的最佳进针部位。 鼻腔粘膜 1嗅区粘膜：分布于嗅裂区， 为假复层无纤毛柱状上皮，由嗅 细胞、支持细胞、基底细胞组成 。 2. 呼吸区粘膜： 除嗅区粘膜外 ，均为呼吸区粘膜覆盖，约占鼻 腔粘膜的5/6，该粘膜属复层或假 复层柱状纤毛上皮 。 鼻窦（nasal sinuses） 为鼻腔周围颅骨的含气空腔， 共四对：上颌窦、额窦、筛窦及 蝶窦。临床上按其解剖部位及窦 口所在位置，又将鼻窦分为前、 后两组，前组包括上颌窦、前组 筛窦和额窦。后组包括后组筛窦 和蝶窦。 上颌窦（maxillary sinus） 位于上颌骨体内，为鼻窦中 最大者，容积约15ml，形似横 置的锥体，有5个壁。内壁为鼻 腔外侧壁的一部分，后上方有 上颌窦窦口，通入中鼻道。 筛窦（ethmoid sinus） 位于鼻腔外上方、两眼眶内 壁之间的筛骨内，呈蜂房状小 气房。筛窦以中鼻甲基板为界 ，位于其前下者为前组筛窦； 后上者为后组筛窦。外壁菲薄 如纸，为眶内侧壁的纸样板。 额窦（frontal sinus） 位于额骨内，其大小、形状 极不一致。底壁内侧相当于眶顶 的内上角，骨质甚薄，急性额窦 炎时该处有明显压痛。额窦开口 于窦底内侧，经鼻额管通入中鼻 道前端。 蝶窦(sphenoid sinus) 位于蝶骨体内，中间由蝶窦中 隔分隔，两侧常不对称。顶壁与 颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷 形成蝶鞍底部。蝶窦开口位于前 壁的上方，通于蝶筛隐窝。 鼻的生理 1呼吸功能 鼻腔为呼吸的 通道，对吸入空气具有加温 、湿润和清洁作用。 2. 嗅觉功能 3共鸣功能 4反射功能 咽的应用解剖 咽是呼吸道与消化道的交叉 通道，上起颅底，下达环状软 骨平面下缘，成人全长约12cm 。 咽的划分 咽分为鼻咽、口咽和喉咽三 部分。 咽的筋膜间隙 咽后间隙 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间， 为一潜在间隙。在正中由咽缝将 咽后间隙分为左右各一，每侧间 隙中有淋巴结38个，35岁后 逐渐萎缩。口咽、鼻咽、鼻腔、 鼻窦、咽鼓管、鼓室等处淋巴汇 入其中。 咽旁间隙 位于咽后间隙两侧，左右各一 ，内壁以颊咽筋膜、咽上缩肌 与扁桃体相隔，外侧壁为下颌 骨升支内壁及其附着的翼内肌 与腮腺包囊。茎突及其附着肌 肉将此间隙分为前、后两部分 。 咽的淋巴组织 咽部有丰富的淋巴组织，由腺 样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、 咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌 扁桃体彼此之间以淋巴管相连构 成咽淋巴内环。由下颌角淋巴结 、颏下淋巴结、咽后淋巴结等彼 此间以淋巴管相连，构成咽淋巴 外环。内环和外环统称为咽淋巴 环 。 腭扁桃体 俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭 弓之间的扁桃体窝中，左右各一 ，表面有1020个隐窝开口。隐窝 深浅不一，常有细菌存留。扁桃 体上隐窝的盲端可深达扁桃体被 膜。扁桃体外侧面为结缔组织被 膜，与咽肌附着不紧密，易于手 术剥离 。 咽的生理 呼吸功能 咽腔是呼吸的通道， 对吸入的空气有加温、湿润和清洁 的作用，但弱于鼻腔。 吞咽功能 当食团接触舌根及咽 峡粘膜时即引起吞咽反射。吞咽动 作一经发动即不能中止。 防御保护功能 咽黏膜的腺体 分泌液中含有溶菌酶，有杀菌和 抑菌作用。在吞咽或呕吐时，咽 肌收缩可暂时封闭鼻咽和喉部， 避免食物返流入鼻腔或吸入气管 。 免疫功能 咽部的淋巴组织构成 机体的第一道防御屏障，可抵御 经口、鼻侵入的病原体。 共鸣作用 咽腔可根据发声的 需要而改变其大小和形状，产生 共鸣，从而增强发声效果 。 调节中耳气压 吞咽时，由于 腭帆张肌收缩，咽鼓管咽口开放 ，空气经咽鼓管进入鼓室，以调 节中耳与外界气压的平衡，维持 中耳正常的传音功能。 喉的解剖 喉位于颈前正中，在成人相当 于第36颈椎平面，是由软骨、 肌肉、韧带、纤维组织及粘膜 等构成的锥形管状器官。 喉软骨包括三个单一软骨和 三对成对软骨。 甲状软骨（thyroid cartilage） 环状软骨（cricoid cartilage） 会厌软骨（epiglottic cartilage） 杓状软骨（arytenoid cartilage） 喉肌分为内、外两组 喉外肌将喉与周围结构相连，可 使喉体上升或下降，亦可使喉固 定。 喉内肌依其作用分为四组 1. 声带外展肌 主要是环杓后肌， 收缩时将杓状软骨的声带突向外 转动，使声带后端分开，声门开 大。 2. 声带内收肌 环杓侧肌 收缩时使声带突转向 内而关闭声门。 杓肌 包括杓横肌和杓斜肌， 收缩时可使两侧杓状软骨互相向中 线接近，声带内收，声门关闭。 3. 声带张弛肌 环甲肌： 收缩时将甲杓肌拉 长，增加声带张力，并略有声带 内收作用。 甲杓肌： 收缩时使声带松弛 ，并使声门关闭。 4. 会厌活动肌 杓会厌肌： 收缩时可将会厌 软骨拉向后下方使喉入口关闭。 甲状会厌肌： 收缩时可将会 厌软骨拉向前下方使喉入口及喉 前庭扩大。 喉腔以声带上下缘为界分为三个 区： 声门上区 位于声带以上，其上 口称喉入口，介于喉入口与室带之 间部分为喉前庭。室带又称假声带 ，左右各一，位于声带上方并与声 带平行，声带与室带之间的椭圆形 腔隙为喉室。 声门区：是两侧声带之间的区域。 声带由声韧带、声带肌及粘膜组成， 其游离缘薄而锐。两声带间的等腰三 角形裂隙叫声门裂，是喉腔最狭窄处 。 声门下区：为声带下缘至环状软骨 下缘以上的喉腔，幼儿期此区粘膜下 组织疏松，炎症时容易发生水肿而致 喉阻塞。 喉的神经来自迷走神经分支 喉上神经 在相当于舌骨大角 平面处分为内外两支，内支为 感觉神经，分布于声带以上区 域的粘膜；外支属运动神经， 支配环甲肌的运动。 喉返神经 为喉的主要运动神 经，支配除环甲肌以外的喉内 诸肌，亦有感觉支分布于声门 下区的粘膜。左侧喉返神经在 主动脉弓前由迷走神经分出， 右侧喉返神经在锁骨下动脉前 方分出，然后绕其下后方逆行 向上入喉。 喉的生理 呼吸功能 喉是呼吸的必经通 道，呼吸时声门裂的大小是依据机 体的需求，受中枢神经控制调节的 。平静呼吸时声带略内收，深吸气 或体力劳动时声带极度外展，声门 扩大，以增加肺内气体交换。 发音功能 喉是发音器官，发音 时声带向中线移动，声门闭合，呼 出的气流冲击声带使声带震动而发 音，称基音，再经上、下共鸣腔的 共鸣作用而形成悦耳的声音。声带 及共鸣器官的病变都可影响发音效 果。 保护功能 喉部黏膜非常敏感， 稍受异物刺激即可引起反射性咳嗽 ，将异物咳出。吞咽时，有三道防 线可防止食物进入气道。 屏气功能 吸气后声门紧闭，呼 吸暂停，控制隔肌运动，胸廓固定 ，腹压增加，有助于完成排便、分 娩、举重、跳跃等用力活动。 耳的应用解剖 耳分为外耳、中耳和内耳三部 分 外耳 1. 耳廓（auricle）耳廓除耳垂由脂 肪和结缔组织构成外，其余以弹 性软骨为支架，外覆软骨膜和皮 肤。耳廓分前、后两面，前面凹 凸不平形成耳廓的表面标志。 2. 外耳道（external auditory meatus） 成人长约2.53.5cm ， 外1/3为软骨部，内2/3为骨 部。外耳道略呈“S”形弯曲，检 查时需将耳廓向后上外牵拉才 易看清鼓膜。外耳道软骨部皮 肤富有毛囊、皮脂腺及耵聍腺 ，易患疖肿。 中耳（middle ear） 包括鼓室 、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。 1. 鼓室（tympanic cavity） 为颞 骨内不规则的含气腔，位于鼓膜 和内耳外侧壁之间，向前借咽鼓 管与鼻咽部相通，向后借鼓窦入 口与鼓窦相通。 鼓室有六个壁： (1) 上壁：亦称鼓室盖，是一层 薄骨板，其上为颅中窝，该壁上 的岩鳞裂在婴幼儿期尚未闭合， 鼓室炎症可经此波及颅内。 (2) 下壁：为一层薄骨板，将鼓 室和颈静脉球分隔。 (3) 内壁： 即内耳的外壁，在 中部有一隆起名鼓岬，为耳蜗 的基底所在处。鼓岬的后上方 有前庭窗，又称卵圆窗，为镫 骨底板借环状韧带将其封闭。 鼓岬的后下方有蜗窗，亦称圆 窗。前庭窗上方有面神经水平 段通过。 (4) 外壁： 主要由鼓膜构成。鼓 膜为灰白色、半透明、有光泽、 有弹性的薄膜，成人呈椭圆形、 浅漏斗状，高约9mm、 宽约8mm 、厚0.1mm。鼓膜自外上斜向内 下，与外耳道底约成45角，婴儿 鼓膜的倾斜度更为明显，几成水 平位。 鼓膜的解剖标志及四个象限（右侧） （5） 前壁：前壁的上部为鼓膜张 肌骨管，其下为咽鼓管鼓室口。 （6） 后壁：后壁的上部有鼓窦入 口，借此与鼓窦和乳突气房相通。 鼓窦入口内下方有面神经骨管膝状 部经过，乳突手术时切勿伤及，以 免引起面瘫。 鼓室内有听小骨、肌肉、韧带等。 听小骨（右侧） 2. 咽鼓管（pharyngotympanic tube） 亦称耳咽管，成人全长约 3540mm。咽鼓管咽口在静止状 态下是闭合的，当吞咽、歌唱或 呵欠等动作时开放，以保持鼓室 内外气压平衡。婴幼儿咽鼓管与 成人相比短、宽、平直，故易患 中耳炎 。 3. 鼓窦（tympanic antrum） 为 上鼓室后上方的一个较大气房 ，是鼓室和乳突气房间的通道 。鼓窦上壁为鼓窦盖，借此与 颅中窝相隔，下方与乳突气房 相通，前方经鼓窦入口通鼓室 ，后方借乙状窦骨板与颅后窝 分隔。 4. 乳突（mastoid process） 位 于鼓室后下方，内含许多大小 不等的气房。乳突气房多于2 岁开始发育，至6岁时有广泛 的延伸。根据气房发育程度不 同将乳突分为四型：气化型、 硬化型、板障型和混合型。 内耳（inner ear） 位于颞骨岩部内，又称迷路， 外有骨壳名骨迷路，内有膜迷 路，膜迷路内含内淋巴液，膜 迷路与骨迷路间含外淋巴液。 一、骨迷路(osseous labyrinth ) 由耳蜗、前庭和半规管组成 。 骨迷路（右侧） 1. 耳蜗（cochlea） 形似蜗牛 壳，主要由中央的蜗轴和周围 的骨蜗管组成，骨蜗管旋绕蜗 轴2.52.75圈。蜗轴骨质呈圆锥 形，骨蜗管被骨螺旋板、基底 膜和前庭膜分隔成前庭阶、鼓 阶和膜蜗管三个管道。 耳蜗切面示意图 2. 前庭（vestibule） 呈椭圆形， 前接耳蜗，后接半规管。 3. 半规管（semicircular canals） 为三个互相垂直的半环形骨管， 根据其所在位置分别称外、上、 后半规管。每个半规管一端膨大 为壶腹，另一端称单脚，上、后 半规管的单脚合成总脚，故三个 半规管只有5个开孔通入前庭。 二、膜迷路（membranous labyrinth） 形同骨迷路，借纤维束固定于骨迷 路内。骨耳蜗内有膜蜗管；骨前庭内 有椭圆囊和球囊；骨半规管内有膜半 规管。椭圆囊斑、球囊斑和膜半规管 的壶腹嵴均有前庭神经末梢的感受器 ，即位觉感受器。基底膜上有螺旋器 ，为听觉感受器。 螺旋器示意图 耳的生理 一、 听觉 声波通过气导和骨导两种途径 传进内耳，经过换能，再将神经冲 动传至听觉中枢。 1气导 气导过程可简示如下： 2骨导 声波直接经颅骨振动途 径激动耳蜗的螺旋器而产生听 觉。在正常听觉功能中，由骨 导传入耳蜗的声能甚微，故无 实际意义，但是骨导听觉在耳 聋性质鉴别诊断中意义重大， 骨导曲线下降表明感音功能下 降。 二、平衡 人依靠前庭、视觉和本体感觉 三个系统的协调作用来维持身体 平衡，其中以前庭功能最为重要 。 囊斑主要感受直线加速度的刺 激，维持人体的静态平衡；壶腹 嵴主要感受人体或头部旋转运动 的刺激，即司角加速度的感受。 在日常生活中，人的许多 活动既刺激椭圆囊、球囊， 也刺激半规管，前庭的两个 部分对维持身体平衡具有复 合功能作用。 气管、支气管的应用解剖 气管(trachea)上起自环状软 骨下缘，下端在气管隆凸处分 为左、右主支气管。右侧支气 管粗、短、直，与气管长轴约 成25角，左侧支气管细、长 ，与气管长轴约成45角，临 床上支气管异物以右侧多见。 气