胎盘早剥典型病例课件

病例讨论病例讨论 2015-05-26 病史 患者王某某，女，26岁 主诉：孕38+6周，发现羊 水量多2月 。 入院时间: 2015.1.4 12时 病史 初产妇LMP:2014.4.5，停经月余B超检查 发现早孕，孕期正规产检，停经30+4周 外院B超提示羊水过多，胎儿排畸彩超未 见异常，孕37周我院B超提示羊水指数32 厘米，胎儿相当于34W（），其余产检 未见异常，我院门诊以“孕1产0孕38+6周 待产 胎膜早破？ 羊水过多”收入院。 妊娠以来，患者精神状态可，体力 情况一般，食欲食量一般，睡眠情 况可。体重随孕周增长，大小便正 常。 病史 既往史 既往史：既往体健，无高血压，糖 尿病，阴道炎，甲亢，甲减病史。 家族史：无特殊。 查体 一般情况：神清，精神可，皮肤黏膜正常， 体检：血压130/85Hg，脉搏88次/份，呼吸 20次/分，体温36.7，心肺听诊无异常，腹软 ，隆起显著，皮肤张力大，无压痛，反跳痛， 双下肢轻度水肿 。 查体 产科情况 ：宫高37厘米，腹围101厘米， LOA ,胎心148次/份，阴道内诊：宫颈管 消退80%，宫口未开，可容一指，胎头未 完全固定，“-2,”，羊膜囊可明显触及。阴 道内PH试纸检查成蓝色。 辅助检查 2014.11.7（30+4周）在深圳市观澜人民医 院胎儿彩超提示羊水过多，具体不详， 2014.12.22（孕37周）我院产检胎儿彩超 提示胎儿双顶径8.7厘米，股骨长6.9厘米 ，胎心140次/份，胎盘1-2显示，羊水指 数32厘米，估计胎儿重2251g+-337g,相当 于34w3d+-1w,孕期传染病检查未见异常。 初步诊断 初步诊断:1.羊水过多 2. 胎儿生长受限？ 3.高位胎膜早破？ 4.孕1产0孕38+6周待产 LOA 入院治疗 入院后给予： 检测胎心胎动：动态听胎心，胎心监 护一日一次； 观察产兆：观察有无腹痛腹胀，检测 有无宫缩，； 观察阴道流液情况：并无增多情况； 决定分娩方式：患者家属要求阴道试 产。 病情变化 2015.1.5下午18时12分，患者在床边自发阴 道大量流液，考虑胎膜早破，值班医生立即 嘱患者取平卧位，臀部略上抬，床边助产士 听胎心，开始时胎心139次/分，医生阴道检 查宫口开大1.5厘米，先露-1，未触及明显 脐带，阴道流液量仍然较大，此时胎心明显 变慢，60-90次/分，并有持续下降趋势。 诊断 诊断:1.急性胎儿宫内窘迫：脐带脱垂？ 胎盘早剥？子宫破裂？ 2. 胎儿生长受限 3.羊水过多 胎膜早破 4.孕1产0孕38+6周待产 LOA 鉴别诊断 1. 脐带脱垂：破膜后胎心突然变慢， 脐带脱垂可能性大，肛查或阴道检 查扪及搏动的粗如手指的索状物即 为脐带先露。脱出宫颈口外即可确 诊。该患者经检查未发现显性脐带 脱垂。 鉴别诊断 2.先兆子宫破裂： 常于分娩中，出现强烈宫 缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流 血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥难 区别。但多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产 史，检查可发现子宫病理缩复环，肉眼血尿 等，该胎盘早剥患者无相应诱因，症状不典 型，无阴道流血，之后检查子宫呈板样硬。 鉴别诊断 3.胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型 患者表现为突发剧烈腹痛，板状腹，伴或 不伴阴道流血，早剥面积大时，胎心迅速 消失。 鉴别诊断 4.前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛 性阴道流血，当出血多时胎心可出 现变化，但以阴道流血为首发症状 ，该患者B超未提示胎盘前置，无阴 道流血，可与鉴别。 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂 与发病有 关因素 经产妇 多见常伴发于妊娠期高血压疾病或 外伤史 有头盆不称、分娩梗 阻或剖宫史 腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安 阴道出血外出血，阴道出血量 与全身失血症状成正 比 有内、外出血，以内出血为主 ，阴道出血量与全身失血症状 不成正比，严重时也可出现血 尿 少量阴道出血、可出 现血尿 子宫子宫软 ，与妊娠月 份一致 子宫板样硬，有压痛，可比妊 娠月份大 可见病理缩复环，子 宫下段有压痛 胎位胎心胎位清楚，胎心音一 般正常 胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有 宫内窘迫 阴道检查于子宫口内可触及 胎盘组织 无胎盘组织 触及无胎盘组织 触及 B超检查胎盘下缘低于胎先 露部 胎盘位置正常，胎盘后有时有 血肿 胎盘位置正常 胎盘检查无凝血块压 迹；胎 膜破口距胎盘边缘 在7cm以内 早剥部分有凝血块压 迹无特殊变化 紧急抢救 值班医生将检查手留在阴道内，持续上推胎 头，立即报告上级医师，通知手术室及新生 儿科，告知患者家属病情，胎膜破裂后出现 急性胎心异常，不排除胎盘早剥，脐带隐性 脱垂，子宫破裂，情况紧急随时危及母儿生 命。需急诊剖宫产，6分钟内患者进入手术 室。 手术经过 2015.1.5晚18:41，患者进入手术室，意 识尚清楚，精神较差，诉心慌，腹胀不 适，面色苍白，腹肌紧张，压痛（+）， 再次听胎心，胎心听不清， 手术经过 立即以碘伏冲洗下腹部，获患者口头同 意后局麻下进腹，打开腹膜见子宫颜色 苍白，打开子宫下段切口后即见直径约 12厘米暗红色凝血块涌出，拨开血凝块 将羊膜囊稍膨出，打开羊膜，见羊水呈 血性，约100毫升, 18:49以LOA娩一男活 婴，早产儿外观（后体重测为2.22）， 皮肤颜色苍白，肌张力无,评分0分。 手术经过 新生儿转由在场新生儿科，等麻醉科 医生抢救，经紧急气管插管正压给氧 ，胸外按压，药物治疗，阿氏评分1分 钟3分，5分钟9分，10分钟9份。 手术经过 检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内 出血不多，立即缝合子宫切口，给予缩宫 素10U宫底肌注，10U静滴。热盐水纱布包 裹子宫按摩，子宫颜色恢复后将其放入腹 腔内，子宫表面见大片红色内膜异位病灶 ，手术顺利，术中失血1100毫升，急查血 气分析及凝血功能提示中度贫血，凝血功 能正常。术后血压90/70Hg, 术后检查胎盘完全早期剥离 手术后 持续心电监护，给予预防感染，输血纠正贫 血，收缩子宫处理（缩宫素10U，im,Q8h） ,术后当天血压130/80-142/92 Hg波动，术 后第二天血压逐渐平稳，130/70Hg。患 者术后子宫收缩好，阴道流血少，经多次输 血纠正贫血，术后10天治愈出院。新生儿 在新生儿科情况良好出院。 1.羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥 2.急性胎儿宫内窘迫 新生儿重度窒 息 3. 孕1产1孕39周剖宫产 LOA 4.胎儿宫内生长受限 足月小样儿 5.产后出血 失血性贫血 术后诊断 本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早 剥风险的认识。 在临床工作中经常遇见羊水过多患者，这类患者 经阴道试产存在潜在的胎盘早剥风险，对于先露 未完全固定患者还存在脐带脱垂的风险，一旦发 生后果严重，需严加防范。 当判断可能发生胎盘早剥时，需争分夺秒，给予 积极处理，避免病情进一步恶化。 借助B超，检验等辅助科室，与新生儿科，麻醉 科，输血科齐心协力，针对病情发展的各个阶段 ，方面，全面掌控病情。 讨论 小结 胎盘早剥定义： 妊娠20周后或分娩期， 正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分 或全部从子宫壁剥离。 为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快， 如果处理不及时，可危及母儿生命。 国内报道其发病率为0.462.1，围 生儿死亡率为200 350 病因 1.血管病变 2.机械性因素 3.子宫体积骤然缩小 4 . 子宫静脉压突然 升高 底蜕膜螺旋小动脉痉 挛硬化，远端的毛细血管 缺血坏死，血管断裂出血 ，形成胎盘后血肿，引进 胎盘与子宫壁间的剥离。 外伤、外倒转术 、 脐带过短或脐带绕颈 羊水过多破膜后 轻型 重型 多见于 分娩期 重度妊高症 出血类型 外出血 内出血 胎盘剥离面积 1/3 阴道出血 多 少或无 腹痛 轻 重 外出血量和贫血程度 相符 不相符 子宫质地 软， 硬如板状， 宫缩有间隙 宫缩无 间隙 子宫压痛 轻 重 子宫大小 与孕月 相符合 子宫大于孕月 胎位、胎心 清楚 不清，消失 临床表现 并发症 1、子宫胎盘卒中 2.DIC与凝血功能障 碍， 3、产后出血 4、急性肾功能衰竭 5、胎儿宫内死亡 预防 1、加强产前检查 2、孕晚期避免长时间仰卧位，防 止腹部 外伤 3、外倒转术纠正胎位时，手法必 须轻柔。 4、避免宫腔压力突然降低 处理 1、纠正休克 补充血容量 2、及时终止妊娠 （1）阴道分娩 指征：显性出血为主，产 妇一般情况好，宫口已开 大，短时间内能迅速分娩 处理 （2）剖宫产指征： 重型胎盘早剥， 胎儿窘迫， 须抢救胎儿 胎儿已死，但产妇处于危险 中 破膜引产后，产程无进展 并发症处理 （1）. 产后出血： 宫缩剂 按摩子宫 子宫切除 并发症处理 （2） 凝血功能障