糖尿病诊治进展课件_2

糖尿病诊治进展 滕州市中心人民医院 庞德水 主要内容 糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南 市市 主要内容 糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南 糖尿病诊断标准 u糖尿病症状任意时间血糖11.1mmol/L u空腹血糖7.0mmol/L u口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血 糖11.1mmol/L 关于诊断标准的解释 u糖尿病的诊断是依据空腹血糖、任意时间 血糖、OGTT小时血糖。 u空腹指过夜空腹，至少小时不进热卡。 u任意时间指一天中的任何时间，不论上次 进餐时间和食物摄入多少。 uOGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶 于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则 为82.5克)。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） u早晨空腹采血(禁食8-14小时），采血后于 5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄 糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为 82.5克）。 u试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做 剧烈运动，无需卧床。 u从服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、 2小时采血（也可只采空腹及2小时血）。 糖尿病诊断注意点 u在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿 病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三 个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊 断标准，则需在随防中复查明确。 u急性感染、创伤、循环衰竭或其他应激情 况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为 糖尿病，须在应激过后复查。 WHO血糖示意图 空腹血糖 (mmol/L) OGTT2h血糖 (mmol/L) 5.6 7.0 7.8 11.1 NGT DM DM IFG IGT 糖尿病或并发症的症状 三多一少等表现 糖尿病的危险因素 家族史、肥胖、高血压 空腹和餐后血糖 确 诊 糖 尿 病 分 型 及 并 发 症 检 查 不够诊断标准 但怀疑糖尿病 不够诊断标准 排除糖尿病 OGTT NGT IGT或IFG 糖尿病诊断流程 糖尿病分型 u临床阶段 正常血糖：正常糖耐量阶段 高血糖阶段： 糖调节受损 糖尿病 u病因分型 1型糖尿病:个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：个亚型 妊娠期糖尿病 2型糖尿病 （95%） 1型糖尿病 其他类型糖尿病 妊娠期糖尿病 （GDM） 糖尿病分型示意图 免疫介导的型糖尿病 u起病急（幼年多见）或缓（成人多见）。 u易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素才能达 到充分代谢控制或维持生命。 u针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD抗 体常阳性。 u可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本甲 状腺炎等。 特发性型糖尿病 u酮症起病,控制后数月至数年不需胰岛素 u起病时HbA1c水平无明显增高 u针对胰岛细胞抗体阴性 u控制后胰岛细胞功能不一定明显减退 型糖尿病 u最多见，占糖尿病者中的95%以上。 u中、老年起病，近来青年人亦开始多见。 u肥胖者多见，常伴高血压及血脂紊乱。 u多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查 中发现。 u发病初大多数不需用胰岛素治疗。 妊娠期糖尿病（GDM） u妊娠中初次发现的糖尿病，妊娠前已知有 糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠。 u75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常。 u产后6周需复查OGTT,重新确定诊断： 正常糖耐量 IFG或IGT 糖尿病重新分型 主要内容 糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南 2型糖尿病的发生 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常 胰岛素抵抗和胰岛素水平降低 伴糖耐量低减 2型糖尿病 细胞功能障碍 20100102030 2型糖尿病的自然病程 糖尿病病程 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 空腹 餐后 细胞功能 血糖 胰岛素 敏感性 胰岛素 分泌 大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 30% 70% 150% 10% 100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低减 出现胰岛 素抵抗 正常糖代谢 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 主要内容 糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南 口服降糖药物分类 u促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列本脲 格列吡 嗪 格列齐特 格列奎酮 格列 美脲 非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列 奈 u双胍类药物:二甲双胍 u胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 u葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖 磺脲类(su)药物 磺脲类药物(su)作用机制 u对胰岛的作用 通过与胰岛细胞膜上磺 脲类受体(SUR)结合，关闭K-ATP，细胞膜去 极化，从而促使胰岛素分泌。故SU的降糖作 用有赖于胰岛上存在相当数量有功能的细 胞。 u胰外降糖作用 改善胰岛素受体和（或） 受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂 肪)细胞对胰岛素的敏感性。 磺脲类药物(su)的种类 名称(mg/片) 剂量(mg/d) 服药次数/天 作用时间(h ) 肾脏排泄(%) 格列本脲 (2.5) 1.2515 12 1624 50 格列吡嗪 (5 ) 2.530 12 1224 90 格列齐特 (80) 40240 12 1224 80 格列喹酮 (30) 30180 13 5 8 5 格列美脲 (1 ) 18 1 1020 60 磺脲类药物(su)适应症 uT2DM经饮食治疗、运动治疗血糖不满意者 。 uT2DM已用胰岛素治疗，用量每日在2030U 以下者；对胰岛素不敏感者用量虽超过30U 亦可试用。 以胰岛素抵抗为主的肥胖或超重的T2DM患 者，应在使用改善胰岛素作用或/和延缓葡 萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用 SU。 磺脲类药物(su)禁忌症 uT1DM患者 uT2DM合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性 昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全 u妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠 n对磺脲类药物过敏者 磺脲类药物(su)副作用 u低血糖 u消化道反应 u造血系统 u过敏反应 u体重增加 影响磺脲类药物(su)疗效的因素 u高血糖 u原发性失效 u继发性失效 影响磺脲类药物(su)疗效的因素 u高血糖 高血糖对细胞的毒性作用 如果空腹血糖13.9mmol/L或随机血糖 16.7mmol/L可先用胰岛素强化治疗，葡萄 糖毒性消除后再用磺脲类治疗。 影响磺脲类药物(su)疗效的因素 u原发性失效 指从未服过SU的糖尿病人，在严格饮食和 运动治疗下，口服SU到最大剂量，连续46 周空腹血糖仍高于10mmol/L。 如果仔细选择病例（排除患者饮食的问题 或高血糖的毒性作用，排除细胞功能已明 显衰退的糖尿病患者，包括T1DM 和T2DM患 者），原发性失效实际上并不多见。 影响磺脲类药物(su)疗效的因素 u继发性失效 曾使用SU治疗有效至少一年，空腹血糖曾 经两次降至8mmol/L以下。排除饮食、运动 、应激等因素影响，足量、正确使用、足够 长时间（至少不短于1个月），仍未取得良 好血糖控制。 影响磺脲类药物(su)疗效的因素 u继发性失效的原因 T2DM本身细胞功能进行性减退 某些细胞功能缓慢衰退的特殊类型糖尿 病（如线粒体糖尿病） 成年迟发型自身免疫性糖尿病（LADA） 合并降低胰岛素敏感性的伴发病（如隐性 感染） 格列奈类药物 （瑞格列奈 那格列奈） 格列奈类药物作用机制 以瑞格列奈(诺和龙)为例，与SU比较： u相同点： 都是通过与SUR1的结合导致K-ATP关闭，增 加钙离子内流,最终促进胰岛素的分泌。 u不同点： 格列奈类与SUR1的结合位点与SU不同 结合快，解离快，15分钟起效，1小时内达 峰值浓度，约经4小时基本代谢清除。 格列奈类药物的适应症 u以餐后血糖升高为主的T2DM患者，也可用 于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖 或超重患者。 u代谢产物无活性，92%随胆汁排出，仅 8% 经肾排泄，故适用于2型糖尿病肾病和老年 糖尿病患者。 格列奈药物的优点 u餐后血糖控制好 u安全：低血糖事件少、无肝肾毒性 u方便：餐前即刻服用 u不加速细胞功能衰竭 双胍类药物 ：二甲双胍 二甲双胍作用机制 u抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双 胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛 素抵抗的结果。 u改善周围组织(骨骼肌、脂肪组织)对胰岛 素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取利用。 u抑制食欲，减轻体重。 双胍类药物作用机制 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 二甲双胍的优点 u降糖作用明显，存在剂量效应关系： 最小有效剂量0.5g/d，最佳剂量1.5g/d，最大 剂量2.0g/d。 u治疗剂量内很少诱发乳酸性酸中毒。 u应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素 明显高者为首选。 u不增高血胰岛素水平,不增加体重,可保护细胞 。 u具有调脂、抗凝作用。 二甲双胍的适应症 u肥胖/超重T2DM患者的首选药物。 u在非肥胖/超重的T2DM患者，磺脲类降糖药 失效与双胍类联合用药，可获得良效。 uT1DM患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰 岛素用量较大加用双胍类药物可以减少胰岛 素用量；血糖波动较大，加用双胍类有利于 减少血糖波动。 u二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病 发展，可用于IGT患者。 二甲双胍的禁忌症 u糖尿病急性并发症。 u重度感染、手术、外伤等应激状态时。 u在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气 肿、休克)时，可引起药物蓄积，乳酸生成 增多，发生乳酸酸中毒。 u慢性胃肠病、腹泻、消瘦、营养不良者。 u嗜酒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳 酸增高。 二甲双胍的不良反应 u最常见的不良反应：消化道症状 u最严重的不良反应：乳酸酸中毒 -糖苷酶抑制剂（AGI） 阿卡波糖、伏格列波糖 -糖苷酶抑制剂作用机制 uAGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠 上皮细胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、 蔗糖酶、葡萄淀粉酶）,延缓淀粉、寡糖、 双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收 速度，降低餐后血糖。 uAGI对空腹血糖无直接作用，但可通过降低 餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善 胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。 -糖苷酶抑制剂作用机制 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - -糖苷酶抑制剂的适应症 u空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高 为主的T2DM，是单独使用AGI的最佳适应证 。对于空腹、餐后血糖均升高的者，可与其 它口服降糖药或胰岛素联合。 uT1DM患者，与胰岛素合用，助于使减少血 糖波动。 u治疗糖耐量减低（IGT）患者，可延缓或减 少T2DM发生。 -糖苷酶抑制剂的禁忌症 u严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰 腺炎、结肠炎者。 u低体重、营养不良、伴有消耗性疾病、肝 肾功能损害、贫血者。 u妊娠及哺乳期妇女。 u18岁以下人群。 -糖苷酶抑制剂的副作用 u胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排 气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后 小肠下段糖苷酶逐渐被诱导激活，腹胀症状 即可好转或消失。 u单独使用AGI不会引起低血糖，联合用药时 注意低血糖反应。当与SU、格列奈类药物或 胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口 服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。 噻唑烷二酮类(TZD) 罗格列酮、吡格列酮 噻唑烷二酮类作用机理 TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧 化物酶体增殖物激活受体(PPA)，TZD与 受体结合后形成活化复合物，增加众多影响 糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成， 最终增加胰岛素的作用。 噻唑烷二酮类的临床应用 u胰岛素抵抗为突出表现的T2DM，即肥胖/超重的 T2DM。 u单独使用疗效较弱，常与其它降糖药物联合应用 。 u与双胍类虽同为胰岛素增敏剂，但二者作用的重 点不同，联合应用显示良好的效果。 u与胰岛素联用：治疗肥胖的T2DM患者时，在进一 步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。 u用于糖耐量减低(IGT)的治疗 u目前没有临床证据表明能与胰岛素联用治疗1型糖 尿病。 噻唑烷二酮类的副作用 u水肿和体重增加：故慎用或禁用于心功能 不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用剂量 较大时。 u肝脏毒性：使用前后应定期检查肝功能。 u单一药物不能满意控制血糖要联合用 药 u不同作用机理的药物联合，扬长避短 u一般联合应用2种药物，必要时可用3 种 u考虑费用效果因素 2型糖尿病联合用药的原则 口服降糖药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 主要内容 糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南 胰岛素的结构 u胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽 uA链：21个氨基酸；B链：30个氨基酸 u不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同 胰岛素的分泌 u基础分泌：24U/d；进餐刺激：24U/d。 u胰岛素分泌后，首先通过门静脉进入肝脏 ，约50%被灭活，其余进入体循环。 u正常人空腹血胰岛素水平520U/L，口服 葡萄糖后浓度可以升高到倍。 u胰岛素与其受体结合后发挥作用，其受体 广泛分布在全身各组织中，主要在肝脏、肌 肉和脂肪组织。 根据来源分类 u动物胰岛素 从猪或牛胰腺提取后反复结晶而成。 u人胰岛素 通过基因重组技术，在大肠杆菌或酵母菌 中插入编码人胰岛素的基因，繁殖发酵而获 得。 u胰岛素类似物 对人胰岛素分子的氨基酸序列进行修饰。 根据作用时间分类 u速效 门冬胰岛素、赖脯胰岛素 u短效 普通胰岛素（RI）、甘舒霖R、 诺和灵R、优泌林R u中效 低精蛋白锌胰岛素（NPH） 甘舒霖N、诺和灵N、优泌林N u长效 精蛋白锌胰岛素（PZI） 甘精胰岛素（glargine） 胰岛素使用适应证 u1型糖尿病 u2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病(如活动性结核病) 肝肾功能不全 u妊娠期糖尿病 u各种继发性糖尿病 胰岛素补充治疗 胰岛素补充治疗适应证 u口服降糖药失效或效差 u空腹血糖不超过13.9mmol/L u仍具有一定分泌胰岛素的能力： 空腹C肽0.2nmol/L 餐后C肽0.4nmol/L 胰岛素补充治疗方案 u继续使用口服降糖药物 u晚10点后使用中效或长效胰岛素 u初始剂量为0.1-0.2U/kg/d u监测血糖 u3日后调整剂量，每次调整量在2-4U u空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L 胰岛素替代治疗 每天2次胰岛素治疗方案 u停胰岛素促泌剂 u每日2次（早晚餐前）注射预混胰岛素或预 混胰岛素类似物 u通常早餐前剂量大于晚餐前 u如剂量大于40U/d，可合用双胍类或葡萄糖 苷酶抑制剂 每日次胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（22：00） 上午 下午 夜间 R R NPH NPH 30R/50R30R/50R 优点 u简单，病人依从性好。 u多数情况下血糖控制较满意。 缺点 u早餐前的N不能有效控制中餐后血糖。 u晚餐前的N作用不能维持至次日清晨，不能 有效克服黎明现象，空腹血糖控制不满意。 u晚餐前的N在夜间0-2时左右达高峰，容易 发生夜间低血糖。 u如病人胰岛功能较差，此方案不符合要求 。 每日4次胰岛素治疗方案 uRRRNPH 3餐前和睡前注射。 u为目前临床最常用的胰岛素强化治疗方案, 普遍适用1型和2型糖尿病需替代治疗者。 早餐 午餐 晚餐 睡前（22：00） 上午 下午 夜间 R R R NPH 每日次胰岛素治疗方案 每日次治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（22：00） 上午 下午 夜间 Glargine 优点 u更符合生理状态 u剂量易于调整，空腹及三餐后血糖都能满 意控制。 u低血糖发生较少 缺点 u注射次数多，病人不愿意接受。 u胰岛功能差时，睡前NPH不能满足全天基础 胰岛素的需求。 胰岛素应用剂量调整（） u饮食治疗及运动疗法为基础。 u从小剂量开始，剂量要个体化。 u1型糖尿病维持用量一般为0.7-0.8U/kg/d 。 u2型糖尿病一般剂量为30-50U/d。 u一般早餐前剂量晚餐前午餐前。 u影响血糖有四大因素：饮食、运动、应急 、药物，注意先排除非药物因素影响再调整 胰岛素剂量。 胰岛素应用剂量调整（） u小步快跑，天左右调整次剂量。 u除非全天血糖均很高，一般每次只调整1-2 个点的胰岛素剂量。 u每次调整的幅度不超过原来的50%。 u胰岛素减量的幅度要小于增量的幅度。 u感染发热等应急状态时，胰岛素需要量增 加。 u老年、体弱、肾功能不全者胰岛素需要量 少。 胰岛素应用剂量调整（） u女性月经期胰岛素用量增加。 u妊娠中用量渐增，到妊娠末期，胰岛素需 要量常增加50100，分娩后用量常剧减 ，以后再逐渐增加。 u应用糖皮质激素、口服避孕药及噻嗪类利 尿药也可使胰岛素需要量增加。 u应用水杨酸制剂、口服降糖药胰岛素剂量 减少。 胰岛素应用剂量调整（4） u对于肾功能不全者以短效或速效胰岛素为 主，少用中效，不用长效。 u换用不同物种胰岛素注意调整剂量。 u注意识别黎明现象和Somogyi现象。 u出院回家胰岛素用量要比住院期间减少。 主要内容 糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南 什么是胰岛素泵？ 胰岛素泵又称为持续皮 下胰岛素输注(CSII）， 是模拟人体生理胰岛素 分泌的一种胰岛素输注 系统，经过临床验证被 认为是控制血糖的最佳 手段 。 胰岛素泵的基本原理 u模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动 态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前 量。 u基础量：持续微量输注，模拟人体正常的 胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、 空腹及餐前血糖。 u大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人 体用餐后胰岛素的快速分泌。 胰岛素泵治疗的优点 u胰岛素给药更符合