腹痛护理课件

急腹痛（abdominal pain） 病例 患者，男性，53岁，主诉饮酒并进食鸭蛋 后突然出现左侧上腹剧烈疼痛4天，呈持 续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可 略缓解。观察：神志清、痛苦面容、大汗 有轻微脱水征、恶心但无呕吐。 查体： 腹胀、左上腹压痛、T 39.4、R 18次/分 、P 90次/分、BP 100/60mmHg；化验： WBC 14109/L、N 87.8%、GLU 8.61mmol/L、血淀粉酶484U/L、尿淀粉 酶1954U/L。既往慢性胆囊炎10年。 拟诊：急性胰腺炎。 实践操作 （一）问诊思路 1. 腹痛的程度、性质、特点，既往史。 2. 伴随症状的严重程度、相关化验异常程 度。 补充：起病 （二）分诊思路 1. 病情分诊思路：此病人左上腹持续性绞 痛不能缓解，腹痛持续36小时以上，病情 属级即有潜在性危及生命的可能，应分 到诊室优先就诊或入抢救室诊治。 2. 疾病分诊思路：T 39.4、左上腹剧烈 疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、 血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L。 拟诊：病情较重急性胰腺炎。 3. 急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、胃 肠减压、建立静脉通道，快速补液。 Ranson 11标准 入院时：年龄55, 血糖11, WBC16, AST250 LDH350 48小时：Hct下降10%, BUN上升1.97 PaO26L 轻症3项；预后不良5项 【问题探究】 （一）何谓腹痛 腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、 腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的 性质和程度，受到病变情况和刺激程度的 影响，同时也受神经和心理因素的影响。 临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短 分为急性与慢性腹痛。 （二）部位与疾病 腹部九分法： 按两侧肋角连线，两侧的髂前上脊连线， 两锁骨中线垂直平分。 右上腹、中上腹、左上腹、 右侧腹、中 腹、左侧腹 右下腹、中下腹、左下腹。 右上腹： 外科：肝胆疾患、肠癌、梗阻； 内科：右膈胸膜炎、右肋间神经疼、 急性心梗、急性右心衰 中上腹 胃、十二指肠的各种病变； 急性胰腺炎、肠系膜血栓形成、 急性出血性坏死性肠炎、 缺血性结肠炎、腹主动脉瘤、 主动脉夹层动脉瘤、 急性心肌梗死 左上腹： 外科：脾破裂、脾梗阻、结肠癌梗阻 内科：左膈胸膜炎、左肋间神经疼 双侧腹： 肾、输尿管各种病变、肌肉筋膜病变等 中腹： 肠道病变 右下腹： 急性阑尾炎、 急性局限性肠炎、 右侧嵌顿性腹股沟疝、 右侧卵巢、 输卵管病变 中下腹： 急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经 左下腹： 乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝、 左侧卵巢、输卵管病变 不定： 急性弥漫性腹膜炎、 机械性肠梗阻、 急性出血性坏死性肠炎、 血卟啉病、 铅中毒、 腹性过敏性紫癜 （三）性质与规律 1. 性质和程度 2. 规律性 3.诱因 4. 体位 1. 急腹痛的性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 常见于胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 应考虑急性胃炎、急性胰腺炎；阵发性绞 痛，相当剧烈，致使病人辗转不安常见于 胆石症、泌尿系统结石； 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的 典型表现； 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎； 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多为胃肠张 力变化或轻度炎症引起； 胀痛常见于实质脏器包膜牵张所致。 2. 规律 一般认为饥饿痛发作呈周期性、节律性者 常见于胃窦、十二指肠溃疡； 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤、消 化不良所致； 子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关； 卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。 3. 诱发因素 胆囊炎、胆石症油腻食物史； 急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食史； 部分机械性肠梗阻手术有关； 腹部受暴力剧痛并有休克者， 可能是肝、脾破裂所致。 4. 体位关系 胃粘膜脱垂左侧卧位可使腹痛减轻； 十二指肠壅滞症膝胸或俯卧位可使腹痛 和呕吐症状缓解； 胰体癌仰卧位腹痛明显，前倾位或俯卧 位时减轻； 返流性食管炎病人烧灼痛 躯体前屈时明显而直立位时减轻。 （四）急腹痛分诊方法 生命体征：突然发作并很快加重如： 宫外孕、急性心肌梗死、 消化性溃疡穿孔、急性右心衰、 急性胰腺炎， 中、重度中毒以上病人属于、级病人 ，应入抢救室抢救与诊治。 【知识拓展】 （一）急腹痛内外科的鉴别要点 急腹痛分诊鉴别原则： 内科喜按、腹软、先发热后腹痛； 外科拒按，腹硬先腹痛后发热。 外科：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆 管炎、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、尿路结 石、异物吞噬后梗阻 妇科：宫外孕、卵巢蒂扭转、卵巢滤泡、 黄体破裂、排卵痛、 内科：急性心肌梗死、急性右心衰、急性 胰腺炎、糖尿病酮症、消化性溃疡急性发 作、基底部大叶性肺炎、病毒性肝炎、尿 毒症、各种中毒、肠炎。 急腹痛伴随症状与疾病 发热、寒战急性胆道感染、胆囊炎、肝 脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病； 黄疸：总胆管结石发热、黄疸、腹痛 肝炎 急性溶血性贫血 腹痛休克贫血者： 腹腔脏器破裂如肝、脾或异位妊娠破裂 ； 腹痛休克贫血者 胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转 、 急性重症胰腺炎； 腹腔外疾病： 心梗、肺炎也可有腹痛与休克， 应特别警惕； 呕吐、反酸、腹泻 食管、胃肠疾病呕吐量大提示胃肠道梗阻 ； 腹痛伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或 胃炎； 腹痛伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎 症、溃疡或肿瘤； 腹痛伴血尿: 泌尿系统结石所致。 第二部分 本症要点 基本概念 腹胸盆、神全身、疝睾慎 即刻致命 异妊、脾破、主夹、心梗 核心问题 腹膜刺激征 老年腹痛 属高危问题；妊妇属特殊人群； 诊断不明 可称“非特异性腹痛”；注意随访。 本讲内容 1.0 概念 2.0 腹痛机制 3.0 病因 4,0 诊断途径 5.0 急诊科处理策略 6.0 其他 3 个问题 7.0 重要概念 1.0 概念 概念 急腹症病程1周内，最常见急症， 占急诊10%。住院18%-42%， 65岁住院63% 内脏性、躯体性、放射性疼痛 腹腔、胸腔、盆腔、全身 内科、外科、妇产科 特殊人群：妊妇、老人 急诊科约42%病人诊断不清， 提出非特异性腹痛的诊断名称 老年人腹痛属高危问题。 推荐对诊断不明的剧烈腹痛 应使用麻醉止痛剂 。 最常见外科急腹症 胆道疾患、肠梗阻、胰腺炎 肾结石 阑尾炎、胃穿孔 2. 腹痛机制 内脏性 躯体性 反射性 2.1 内脏性腹痛 自主神经空腔或实质脏器 因梗阻，痉挛性绞窄痛，间隙发作 自主神经症状恶心、呕吐及出汗 内脏器官在胚胎期来自原肠 内脏性腹痛符合胚胎躯干节段 前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰）引起上腹痛 。 中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。 后肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。 上。中、下部位，均位于腹部中线位置。 内脏性临床特点 定位差或弥漫性的 疼痛部位与压痛部位常相差甚远 早期表现内脏性疼痛， 如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛。 2.2 躯体性腹痛 躯体感觉N壁层腹膜 锐痛、持续痛、定位性好 内脏梗阻的后期病变区常有压痛部位 具有重要的诊断意义。 2.3 反射性腹痛 病变器官远处感到疼痛 横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈， 锁骨上区（肩）疼痛 宫外孕肩部痛 肾绞痛下腹部、腹股沟、股内侧。 阑尾炎典型内脏痛躯干痛 3.0 病因 3.1 腹（盆）腔 3.2 胸腔 3.4 神经 3.5 全身 3.1 腹（盆）腔腹痛 3.1.1 炎症胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、 盆腔炎、腹膜炎（细菌、免疫） 3.1.2 空腔脏器梗阻或破裂 梗阻胆道、肠道、输尿管、 破裂胃穿孔、肠穿孔、 3.1.3 血管性疾病 缺血性肠病、主动脉夹层、宫外孕 3.2 胸腔 ACS、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸 食道疾病 ACS不典型表现老人与糖尿病 恶心、呕吐、出汗及腹痛 提示致命性疾患 40岁心电图。 3.4 代谢性腹痛 最常见是糖尿病酮症。 其他有尿毒症、过敏性紫癜、卟啉病、 重金属（铅）、 SLE、 蜘蛛或蝎子咬伤 3.5 神经性腹痛 带状泡疹、脊柱疾病、脊髓痨危象 4.0 诊断途径 4.1 病史 4.2 体检 4.3 辅助检查 4.1 病史 4.1.1 现病史 4.1.1.1 腹痛特点 4.1.1.2 伴随症状 4.1.2 既往史等 411 现病史 411.1 腹痛特点 411.2 伴随症状 411.1 腹痛特点 起病、部位、间隙/持续、性质、程度 加重、缓解、病程/病情。 其中最重要的有： 4111.1 起病缓急 突然胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层 宫外孕*、肠系膜动脉血栓 卵巢囊肿破裂 缓慢炎症，如阑尾炎； 亚急性胰腺炎 4111.2 部位 重要诊断思路；但不能局限于部位 动态观察转移性腹痛；阑尾炎（8-12h ） 胃穿孔更快 4111.3 间隙或持续 持续性壁层腹膜、 间隙性空腔脏器痉挛，如肠炎 空腔持续阻塞、扩张呈持续性疼痛 如胆道或肠道梗阻，过去有“胆绞痛”之称 实际上是不存在的。 持续痛壁层腹膜、空腔持续梗阻或扩张 4111.4 病程与观察病情 是诊断急腹症相当重要的项目 在某点时间作出诊断是困难的， 但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律， 如阑尾炎、缺血性肠病等。 4112 伴随症状 4112.1 胃肠道症状 4112.2 泌尿系症状 4112.3 盆腔症状 4112.4 血管症状 4112.5 全身症状 4112.1 胃肠道症状 食欲不振、恶心、呕吐（除非是血性）, 对诊断特异性差，认真鉴别 40%以上输卵管炎病人 60%肾结石病人均可有呕吐。 4112.2 泌尿生殖系统 本系统疾病伴有排尿异常， 如排尿困难、尿频、尿急、血尿、 尿潴留或尿失禁（溢尿）。 邻近系统疾病 如位于膀胱附近的阑尾炎可致尿频 。 妇科宫外孕 4112.3 盆腔疾病 鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的 应全面询问有关病史， 如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、 性传递疾病、阴道排泄物 及过去妇产科病史 。 4112.4 血管症状 老年： 心房颤动、最近心梗肠系膜动脉栓塞 心力衰竭利尿非闭塞性肠系膜 肠绞痛、近期体重减轻肠系膜血栓形成 高凝状态肠系膜静脉血栓形成； 腹部搏动性包块 主动脉夹层 4112.5 全身性疾病 常规检查、生化、心电图 任何异常均应联系考虑 贫血高血压 尿毒症 溶血 铅中毒 血小板蛋白尿SLE 4.1.2 既往史 既往疾病史：老高、糖、冠 青壮高、糖、肝、 胆道、胰腺、溃疡病、 服药史：（中药） 住院或手术史 4.2 体格检查 一定要查；上下前后都要查； 重点查 膨隆； 压痛点； 腹膜刺激征： 肌紧张、反跳痛； 咳嗽痛 记者暗访结果 肺炎肝脓疡 症状与体征不成比例 缺血性肠病、 主动脉夹层、 腹主动脉渗漏、 肾绞痛、 胰腺炎 胆道蛔虫 卟啉病 4.3 辅助检查 常规检查：血、尿、便 普通生化检查： 特异性检查：淀粉酶；孕反； 心电图：40岁 B超：右上腹；腹腔积液； 腹平片（过去美国包括胸片） CT； 5.0 急诊科处理策略 对即刻致命性急腹症的判断 腹痛呼吸窘迫、腹胀、休克、昏迷 Hb进行性下降。正常不能排除。 常见致命性疾病诊断要点见（下述）。 5.1 呼吸窘迫 重症胰腺炎、严重腹膜炎 缺血性肠病（坏死）。 5.2 休克/Hb进行性下降 内出血 异位妊娠、肝、脾破裂。 5.3 腹胀 肠麻痹； （气胀） 腹腔积液、积血， （液胀） 5.4 腹腔积血 如有移动性浊音或 经超声检查证实有腹腔游离液体， 则应作腹腔穿刺 ， 特别是平素健康人， Hb明显下降(5-6克)者更不应犹豫不决。 实例一 女 20岁 右侧骨盆手术 Hb 5-6克 输血无效 CT：腹腔积血 2000；胸腔1000 实例二 剖宫产后子宫血肿误甲亢危险 转某大医院，Hb 5-6克 穿出不凝血 死亡 6.0 其他问题 6.1 及时使用麻醉止痛剂 6.2 老年腹痛患者数高危问题 6.3 非特异性腹痛 6.1 止痛剂的应用 传统的观念：诊断不明腹痛禁用止痛 剂 这是Zachary Cope医师在1921年提出的 可掩盖诊断，并带来严重的后果 当时无抗生素；无现代检查，靠腹痛程度 最近挑战 Copes急腹症早期诊断18版序言中， Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法 Attard等人证实止痛剂可极大的减轻病人 痛苦且不影响诊断。因此，在问病史与体 检前使用止痛剂是人道的、应当的。 及早使用止痛剂理由 一、诊断技术的进步。 过去主观疼痛及压痛； 现在仪器显示客观病变， 只能减轻痛苦，不会掩盖客观病变。 二、治疗技的进步， 抗生素；监护技术。 文献报告 至少有5篇随机临床研究， 均一致提出使用鸦片类药物是安全的 。 实际临床应用 剧烈疼痛、烦燥不安的病人， 无法问病史、查体， 利于检查， 止痛后肌紧张减轻，压痛部位更明确。 尽管如此，美国约有75%急诊科医师在外 科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂 美国官方支持 最近，所有文献报告及 美国保健管理研究与质量管理委员会（ AHRQ）的推荐意见均支持，急诊科处理 急腹症可合理使用麻醉止痛剂。 目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛 剂将会是安全的。 6.2 老年急腹症 病种：大致相同 更多见的疾病：乙状结肠息室、急性肠系 膜缺血及腹主动脉瘤 亦可有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃溃疡 及肠梗阻。 感觉迟钝 腹痛、压痛、发热及实验室检查不敏感， 易发生生命体征异常 可无肌紧张、无发热、无白细胞升高 特别是长期卧床病人* 基础病多、死亡率高 基础病多基础心血管、呼吸、神经 及其他慢性疾病， 死亡率每增加10岁递增。 胃肠炎排除法 6.3 非特异性腹痛 非特异性腹痛 （Nonspecific abdominal pain，NSAP） 在国外以提出多年，并经过多年随访研究 。 定义： 详细病史、体检及影像，仍不能确诊。 临床特点 多见于20-30岁女性，可见各年龄组。 只有压痛；WBC，最高可达28.0109/L， 但腹部X线检查无特殊异常。 病理生理不明， 随访研究 对急诊科出院病人的随访 近90%病人2-3周后情况良好或无症状。 住院病人随访 80%在第5年无症状。 20%中有1/3再住院，是阑尾炎。 有的早期阑尾炎，阑尾腔嵌塞自行缓解 。 本组病人后来阑尾炎复发，并需要手术 。 其他2/3病人，既不要再住院，亦无症状， 但转变为妇科或结肠病变，多数是激匿性 肠病。 注意 不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等 应嘱咐1-2天内复查， 如有病情变化及时复诊。 7.0 处理腹痛重要概念 一、整体性上腹痛包括胸腔疾病 二、宫外孕可即刻死亡；不可逆 三、查体腹膜刺激症；症状体征不符 四、老年人高危 五、及时用止痛剂 病例演示 33岁女性，晨7点左右，坐起时突发腰 背及上腹疼痛，卧位明显，坐起减轻，不 伴出汗呕吐1次，吐后减轻热敷及拔 火罐也减轻，10点来急诊。 查体：130/70 腹软 剑突下轻压痛 辅助检查； 血尿常规、心电图、肝肾功能、 血淀粉酶、心肌酶 均正常。 B超示胆囊多发性结石，胰腺显示不清。 留观 给罗氏芬，未用止痛药，症状减轻。 腰背痛消失，仅上腹疼痛，程度较前减轻 当日下午2点离院，离院前血压仍正常。 回家 进食稀饭，无特殊不适，平卧入睡。 19：00左右，突然坐起摔倒于床下， 立即意识丧失。 呼叫999，抢救无效死亡。 考虑：主动脉夹层? 急性胰腺炎? 尸检：主动脉夹层，破入胸腔2000 ml. 8.0 可能致命腹痛病因 异位妊娠破裂（极危） 流行病学： 只发生在生育年龄妇女。约占孕妇的1% 。 病因与危险因素 高龄、盆腔炎症疾病、不育治疗、 1年内宫内避孕器、输卵管结扎、 有异位妊娠病史 症状：严重、持续性锐痛，位于受累侧。 腹膜内出血呈弥漫性腹痛。 可有休克。中线部位疼痛不倾向于本病 体征：休克或腹膜刺激征。侧腹部压痛。 附件压痛或宫颈举痛更支持本病。 不一定有阴道出血 检查：-hCG试验；阴道超声； 后穹隆穿刺 病例举例 严重失血性休克2小时，不可逆 误诊胃肠炎脱水 腹痛昏迷 不宜站立 不宜用多巴胺 腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危） 流行病学：发病率随年龄增加。男性多见 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟 COPD、冠心病 病因：95%以上有动脉粥样硬化。 开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成。 破裂或渗漏致休克 症状：破裂前常无症状。 急性上腹痛和背痛、晕厥、休克。 可放射至背部、腹股沟及睾丸 体征：生命征正常至严重低血压。 触及搏动小包块动脉瘤直径常为5cm以上 。 如怀疑本病不能单靠体检，应作CT及超 声检查。 杂音及双侧股动脉不对称支持诊断。 检查： 80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。 超声检查可测直径与长度， 但肥胖或有气体影响检查。 如病情稳定可做螺旋CT检查。 腹主动脉夹层 男,65岁。因饮酒后突感中上腹剧痛1h入 院。高血压史10年。查体:体温37,血压 185/105mmHg。痛苦貌,两肺清,心率92 次/分,齐,腹平软,中上腹压之不适,无反跳 痛及肌紧张,初诊急性胃炎。 予抑酸、解痉止痛治疗症状无缓解, 经B超诊为腹主动脉夹层。 肠系膜缺血（危重） 流行病学： 常见于有脑血管病、心力衰竭 、心律失常、糖尿病、脓毒症及脱水的老 人。占住院病人1/1000, 死亡率70%。 静脉血栓形成伴有高凝状态、炎症和创伤 。 病因： 20%-30%病变是非闭锁的。 在动脉粥样硬化基础上短暂低血压 。 65%动脉闭锁 栓塞（75%） 血栓（25%） 静脉血栓 症状： 开始严重的脐周绞痛，然后弥漫性腹痛， 常有呕吐与腹泻。 体征：早期症状与体征不符。 存在严重缺血亦无明显体征。 肠鸣音存在。 直肠检查很重要，因轻度出血而大便潜血 阳性。 检查： 白细胞明显升高。 淀粉酶与肌酐磷酸酶升高。 因乳酸升高而有代谢性酸中毒。 CT、MRI及血管造影准确性不等。 缺血性肠病实例 男,76岁。晚餐后约2h突然感左下腹剧痛, 伴暗红色粘液样便入院。既往有糖尿病、 冠心病史。查体:体温37.6,脉搏72次/分, 血压160/90mmHg。痛苦貌,两肺呼吸音 清,心率84次/分,律不齐,心音强弱不等,左 下腹有压痛,无反跳痛。 便常规:脓细胞(+),红细胞(+)。 血白细胞11.2109/L,中性粒细胞0.85,血 红蛋白122g/L。 初诊为肠道感染,急性细菌性痢疾,经抗感 染治疗,腹痛无缓解,X线腹部平片示:小肠 梗阻,小肠肿瘤?予剖腹探查,确诊为肠系膜 上动脉栓塞,70%小肠坏死。 急性化脓性胆道炎（危重） 概念：本症是胆管炎的危重阶段。 常合并败血症、感染中毒性休克、 肝脓舯、胆道出血及MOF。 病因：梗阻（胆石症、肿瘤等）； 感染（大肠、克雷白、绿脓及肠球菌） 症状： 腹痛、发热、黄疸，即夏科三联征。 但发展到本症腹痛可不明显，全身中毒症 状明显 体征：心率增快，血压下降；黄疸加重， 右季肋部明显压痛，肌紧张； 肝大，明显压痛，叩击痛 检查： 超声检查胆管扩张， 肝内外结石 胆管积脓 肠梗阻（重症） 流行病学：好发与婴儿与老人。 常有既往手术史。 病因：粘连、癌症、疝气、脓肿、肠套叠 与梗死。梗阻导致呕吐、第三腔隙积液、 肠绞窄和坏死 症状：弥漫性痉挛性腹痛伴随呕吐。 体征： 生命体征常正常，除非有脱水与肠绞窄。 腹胀、肠鸣音亢进及弥漫性压痛。 局部腹膜刺激征提示肠绞窄。 检查：白细胞升高提示肠绞窄。 可有电解质异常。腹平片可见梗阻水平。 罕见需要作超声及CT检查。 内脏穿孔（重症） 流行病学：发病率随年龄增高。 常有溃疡病及息室病史。 病因：常因十二指肠溃疡侵蚀穿过浆膜。 结肠息室、大肠、小肠及膀胱穿孔罕见。 肠内容物渗漏引起腹膜炎 症状：常见急性上腹痛，呕吐（50%）， 后期可发热。疼痛可被网膜壁局限。 出血或脓毒症可致休克 体征： 常见发热，多为、低热， 随病程延长可高热。 常见心动过速。广泛肌紧张及反跳痛。 后期呈板样腹。肠鸣音减弱或消失 检查：白细胞常升高，淀粉酶可升高。 70%80%溃疡穿孔有膈下游离气体 急性胰腺炎（重症） 流行病学：高峰成年，老幼罕见，男性。 危险因素：酒精、胆道疾病 病因：结石、高脂血症致损伤、皂化作用 及坏死。可继发于ARDS、脓毒症、出血 及肾功衰竭 症状：急性