老年肺炎的诊治思考课件

* 老年肺炎的诊治思考 孙铁英 北京医院呼吸科 * 谁是老年人? 时序年龄，生物学年龄，社会心理学年龄 发展中国家60岁以上为老年人， 发达国家65岁以上为老年人。 我国目前划分老年人的通用标准：45-59岁老年前期，60-89岁为 老年，90岁以上为长寿 WHO新的年龄划分标准：44岁以下为青年，45-59岁为中年，60- 74岁为准老年，或称老年前期，75-89岁为老年，90岁以上为长寿 。 * 我国老龄化趋势 年总总人口 （亿亿） 60岁岁 人口（ 亿亿） 60岁岁 人口（ %） 65岁岁 人口（ 亿亿） 65岁岁 人口（ %） 80岁岁 人口（ 亿亿） 80岁岁 人口（ %） 200012.71.3110.340.9 203015.243.5523.32.4415.980.432.8 205015.214.3828.83.3221.816.6 * 老年人肺炎 William Osler一百年前把肺炎描述为老年人的特殊敌人，后称为老 年人的朋友。 肺炎死亡者中，老年人约占85%。 80岁以上是20余岁的5倍，70岁以上者肺炎的病死率成百倍地增加。 往往是另一种致死疾病的晚期合并症 肺炎尸检中发现老年患者约占25%-60%，60岁以上尸检中有肺炎者 45% (北京医院资料)。 * 19882002年 美国老年肺炎住院率呈增加趋势 Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712 19882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例 * 1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率 Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712 高龄增加老年人因肺炎住院比例 * 发病机制 l免疫功能下降 Dimimution of the humoral immunity associate with age l粘膜清除功能减退 Mechanisme of mucociliaire clearance less efficacy l隐性支气管吸入增加 Augmentation of frequence of the silence broncho-aspirations l上气道、口腔情况，用药情况 Alterations of the bacteremia flore at the superior airway, according to the general condition, the bucco-dentaire condition, the medication (xerostomia) Meyer K et al, AJRCCM 1996; 153:1072 Ho JC et al, AJRCCM 2001; 163:983 Kikuchi R et al; AJRCCM 1994;150:251 Palmer LB et al; AJRCCM 2001;164: 464 * 老年人肺炎与慢性疾病和医源性因素 无基础病死亡率9/100，000， 合并一种基础病217/100，000， 合并两种以上306/100，000 反复应用抗生素者，耐药菌，霉菌 手术 放疗化疗 多药不良反应 * 年龄对肺的影响-肺功能 通气/灌注: 生理性死腔增加。而其血液灌注量却无改变。通气-灌注间的不平衡 致大多数病人PaO2的减少。 肺总弥散能力与年龄相关的下降主要地由于肺泡膜弥散能力的丧失,在40岁之后 变得最为显著。 年龄似能减弱化学感受器的功能。对碳酸过多的通气反应减少41%。在老年人 中对缺氧及碳酸过多减少通气性反应与肺的机械性能是无关的。 患慢性肺部疾病折磨的老年人,减少了通气功能的机械能力和神经驱动呼吸的能 力。最不能抗拒急性缺氧症或碳酸过多。 * 老年肺炎 临床表现 ？ * 老年肺炎多发生于基础疾病之上 原发肺炎的临床表现可不典型 常首先出现消化系统和神经系统症状 起病隐袭,病情进展快 病变吸收缓慢 较易误诊和漏诊 老年肺炎的临床表现 * 老年人肺炎常见的基础病-多 病例组组对对照组组P值值OR值值 慢性支气管炎 2090.0193.75 支气管哮喘 730.2202.33 既往肺结结核病史 32170.0122.67 既往肺炎住院史 2630.000612.50 充血性心力衰竭 960.3721.75 脑脑血管病 980.7971.143 恶恶性肿肿瘤 590.1440.50 龋齿龋齿或牙周疾 病 28260.7391.118 蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921 * 165例尸检确诊老年肺炎 老年人肺炎常见的基础病-多 基础病例数（%） 冠心病 113例 (68.5%) 老年痴呆82例 (49.7%) 神经系统疾病75例 (45.5%) 脑血管疾病16例 (9.7%) 帕金森氏病14例 (8.5%) 糖尿病71例 (43%) 恶性肿瘤50例 (30.3%) 孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306 COPD 47例 (28.5%) 肾功能不全39例 (23.6%) * 临临床表现现常不典型 l症状不典型 -缺乏肺炎特征性表现1 咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等 -代之以神经及消化系统非特异症状1 澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠 、虚弱等 l体征不典型 可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2 l实验室检查 老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见2 1.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 2. 孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78 * 老年肺炎起病隐匿 l“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、 咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现 和严重程度也不成比例”1 Berk l在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基 础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化。 l呼吸急促、心动过速可以是老年肺炎患者的早期表现2 1.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 . 2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 * 发热92例(55.7%) 体温3875例(45.5%) 呼吸道脓性分泌物109例(66.0%) 肺部湿罗音81例(49.1%) WBC升高 78 (47.2%) N(%)升高97例(58.7%) 广谱抗生素 102例 61.8% 胸部X线肺炎53例(32.1%) 165例老年肺炎的临床表现-不典型 孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306 * 老年肺炎的特殊危险险因素吸入 老年肺炎多合并吸入因素 60%以上存在误吸 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起 老年肺炎的重要危险因素 治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无 存在着误吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259 * 发热 25例(75%) 脓性分泌物 25例 罗音 25例 WBC升高 13例(39%) 胸腔积液 尸检 10例(30%) 临床 5例(15%) 痰致病菌阳性 27例(81%) 痰培养阴性 6例(18%) 165例尸检确诊老年肺炎 33例吸入性肺炎临床特点 孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306 * 导致吸入性肺炎的危险因素 神经源性功能异常 吞咽困难和咳嗽反射减 弱 鼻咽部气道塌陷 意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷 局部解剖异常 上呼吸道结构异常 OSAHS 食道病变 食管-呼吸道瘘 口腔定植菌的负荷量大 机体免疫状况低下 天然抵抗力下降 纤毛清除功能下降 * 上呼吸道解剖及常见定植菌 草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属 Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884 下鼻甲 扁桃体 蝶窦 咽鼓管口 会厌软骨 环状软骨 咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂 * 膈肌 气管 主动脉弓 胃 食管 环咽肌(上食道括约肌 ) 下咽括约肌 气管、食道和胃 * 误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过 程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有45的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸 误 吸 * 11 例 vs 8例 年龄 813 岁 vs 803 至少 1 次吸入性肺炎 vs 健康 CT 显示程度不同的脑萎缩和脑梗塞 雾化吸入枸橼酸/生理盐水，浓度0- 360/mL 咳嗽阈值：记录至少连续5次咳嗽时 的浓度 Cough reflex in night Chest 114(5):1496, 1998 * 吞咽动作 * 吞咽动作 * 吞咽动作 * 吞咽动作 * 吞咽动作 * 吞咽动作 * 吞咽动作 * 吞咽动作 * 中风后吸入性肺炎 * 病原体 30岁岁 3150岁岁 5170岁岁 71岁岁 （116例) (151例) (193例) (150例) 2 值值 P值值 肺炎链链球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476 流感嗜血杆菌 15.5 8.6 11.4 2 .016.0610.001 肺炎克雷伯杆菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010 金黄色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036 卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839 大肠肠杆菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469 肺炎支原体 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000 肺炎衣原体 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410 嗜肺军团军团 菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4890.685 刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期 年龄对610例CAP病原体分布的影响 * 老年CAP非典型病原体增多 过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老 年人中呈渐进性增高1 循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少 老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易 发展为重症肺炎 须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病 死率高2 1 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54 * 衣原体感染率随年龄增加而增加 衣原体感染率（例/10,000人年） P0.001 老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍 Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74 200,430例CAP患者 * 嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高 军团菌感染率（例/10,000人年） 嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍 P0.001 Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74 200,430例CAP患者 * * 吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染 Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 病原菌比例 (%) * 医院内肺炎病原 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 * 老年肺炎 治疗 ？ * 老年人药代动力学特点（一） 药物吸收减少 胃肠粘膜萎缩 消化道蠕动减弱 血流及细胞减少 胃酸分泌减少 肠道血运减少 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 疗效降低 * 老年人药代动力学特点（二） 药物在体内分布不均 1.随着增龄，体内水分和肌肉逐渐减少，脂肪增多， 亲脂性药物在脂肪中蓄积，半衰期延长。 2.血浆蛋白随年龄增高而降低，药物结合血浆蛋白减 少，游离药物浓度相对增高。 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 * 老年人药代动力学特点（三） 药物在体内代谢减慢 肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降 低，使药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长。 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 * 老年人药代动力学特点（四） 药物在体内排泄减慢 肾小球滤过率、肾血流量随增龄而减少 排泄减慢 饮水量少 药物排泄少。 摄入蛋白质少 尿呈碱性，碱性药物 （如茶硷、止酸药、氯化钾 ）再吸收增加 药物蓄积，半衰期延长 血药浓度增高。 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 * 老年人用药原则 严格掌握用药适应征 合理掌握药物剂量 老年人感染宜用杀菌剂，疗程要充足 尽量避免采用毒副作用强的药物,如氨基糖苷类、万古霉素等 重视药物相互作用，预防不良反应 尽量减少药物品种同时应用 * 初始治疗应考虑的因素 l患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危 险性的评估选择经验性治疗方案。 l当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病 菌的经验性治疗方案。 l起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具 有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。 l联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致 病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。 * 老年CAP抗菌治疗原则 l根据患者免疫状态、基 础疾病、临床表现等全 面评估，进行严重程度 分级 l有无吸入因素 l是否存在特殊病原菌感 染的危险因 l合并多种基础疾 病 l营养不良 l近期用过抗生素 l免疫抑制性疾病 l对药物的耐受性 l 主要是肺炎链球菌，其 次是革兰阴性肠杆菌、金 黄色葡萄球菌及流感嗜血 杆菌等 l 重度肺炎多合并嗜肺军 团菌 l 有吸入因素时常合并厌 氧菌 l 特殊病原菌 lPRSP l肠杆菌 l绿脓杆菌 l 覆盖主要致病原 l二代头孢菌素/内酰 胺类（或内酰胺酶抑 制剂）/单用或联合大 环内酯 l新喹诺酮（如莫西沙星 ） l 重症肺炎要覆盖军团菌， 有吸入因素时覆盖厌氧菌， 我国CAP治疗指南推荐使用 新喹诺酮（如莫西沙星） 患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则 * 门诊门诊病人的治疗疗 1、前3个月中未使用过过抗生素： 大环环内酯类酯类 多西环环素 2、有合并症；免疫抑制状态态或使用免疫抑制药药物；或前3个月内用过过抗生素： 呼吸氟喹诺酮类喹诺酮类 （莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰酰胺类联类联合大环环内酯类酯类 3、在对对大环环内酯类药酯类药 物具有高耐药药性（MIC16ug/mL）的肺链链感染率（25%）的地区 ，对对于没有合并症的病人，可考虑虑使用以上第2点中所列举举的可选药选药物 住院非ICU病人的治疗疗 呼吸氟喹诺酮类喹诺酮类 内酰酰胺类联类联合大环环内酯类酯类 住院住院ICUICU病人的治病人的治疗疗疗疗 内酰酰胺类联类联合阿奇霉素（级证级证据）或联联合呼吸氟喹诺酮类喹诺酮类 IDSA/ATS指南推荐CAP治疗 * 2006中国CAP指南 对于老年人或有基础疾病患者 呼吸喹诺酮类如莫西沙星 二代头孢菌素单用或联合大环