胆道术后再手术原因剖析课件

胆道术后再手术原因剖析 （附1例报告并结合文献分析） 研究生：* 导 师：*教授 专 业：普外科（肝胆外科） 年 级：2003级 前言 胆道疾病最大的特点是治疗后的易复发性，是腹 部外科疾病中再手术发生率最高的疾病。 目前还不能完全避免胆道术后残留、再发结石、 继发胆管狭窄以及医源性胆管损伤等需要再手术 的因素。 因此重视研究胆道再次手术发生的原因，努力做 好初次手术，最大限度减少和避免多次手术,以及 对再次手术选择合理的术式，仍然是胆道外科值 得重视的难题。 临 床 资 料 n患者， 女性 ，54岁，贵州黄果树集团 石料分厂干部。因胆道术后伴右上腹阵发 性疼痛4年，畏寒发热1周于2004年9月22 日入我科。 简要病史 胆囊切除，胆总 管切开取石术（ 2000.9） 胆总管切开取石术、 胆肠吻合术 （2001.3） 胆肠吻合口狭窄环切开 ，胆管整形后再行胆肠 吻合术（2002.1于我科 ） 术后半年出现症状诊断为胆 总管结石伴胆管扩张 本次手术（ 2004.10于我科 ） 术后半月出 现症状，保 守治疗能缓 解，至术后 10月无法缓 解 术后半年出现症 状，治疗能缓解 ，并维持到本次 手术前 影像学检查：B超提示胆囊切除术后，肝左外叶 及肝右叶内胆管结石并积气。 CT提示肝内胆管扩张并左右肝管结石，胆囊未 见。 初步诊断： （1）胆道术后肝内胆管结石并胆管炎 （2）胆肠吻合口狭窄 治疗方法及结果 n入院后经积极抗炎及保肝治疗，黄疸消退 ，症状缓解，查MRCP提示左右肝管、肝总 管多发结石并高位胆道梗阻经全科讨论后 于2004年10月14日行第四次手术（ II、 III、IV、V肝段切除、吻合口疤痕并部分 右肝管切除、右肝内胆管切开成形、右肝 内胆管空肠吻合术） 术后诊断： （1）肝管空肠吻合术后吻合口狭窄 （2）双侧肝内胆管结石并急慢性胆管炎 结果 n患者术后恢复良好，术后半个月经肝肠吻 合口内引流管造影示肝内胆道显影，十二 指肠内见造影剂流入，吻合口通畅，故于 术后20天拔管并出院。随访至今未出现任 何不适。 讨论 n胆道术后再手术常见原因如下： n1.病人病情不容许初次手术彻底而致使再次 手术。 n2.残留结石 n3.原发和再生结石 n4.医源性胆管损伤。 n5.良性胆道狭窄 n6.残留病灶 n7.术式选择不当或治疗方法失误。 胆道术后再手术常见原因之 2、残留结石 是指因胆管系统结石病施行手术 治疗时，未能取净胆管内的结石。 n1981-1985年全国调查资料显示肝内胆管结石术 后残留结石率平均30.36%。 残留结石是最为常 见的胆道再次手术原因，文献报道残留胆管结石 占BRO的70%以上。 胆道术后再手术常见原因之 2、残留结石 n造成残留结石的原因很多，主要有： n (1) 胆囊结石继发胆管结石。术前影像检查提示胆总 管无结石，术中见胆总管外观正常，切除胆囊未探查胆 总管。 n（2）肝内外胆管结石并存，处理肝外，遗漏肝内病变 ，如本病例。 n（3）有些肝内胆管结石数量多、分布广、位置深,加上 缺乏术中B 超、胆道镜、胆道造影等辅助设备,胆道残 留结石的机会就会明显增加。 n（4）探条滑过或强力通过结石，误认为无结石或已将 结石推入十二指肠。 n（5）急慢性炎症并存，误将炎性狭窄诊断为肿瘤致结 石残留。 胆道术后再手术常见原因之 4.医源性胆管损伤。 n医源性胆管损伤是胆道多次手术的重要原因, Bordley 等对胆道再手术原因进行归类，医源性胆管损伤占 12.1% 。多发生于胆囊切除术中 ，黄晓强等报告,统 计来自165个医疗单位2742例医源性胆管损伤,结果显 示94%的胆管损伤来自与胆囊切除有关的手术 。 n引起医源性胆管损伤的原因除缺乏经验、麻醉效果不 佳、粘连严重、解剖变异等因素外思想麻痹、手术粗 燥、违反程序操作则是又一重要因素。这足以解释为 什么不少医源性胆管损伤发生在自以为手术顺利的高 年资医生身上。 胆道术后再手术常见原因之 5.良性胆道狭窄 nOddi括约肌狭窄（即缩窄性Vater乳头炎） Bordley 等 对胆道再手术原因进行归类，oddi括约肌狭窄占10.3%。 它是由于胆囊或胆管结石排出的机械作用引起乳头部炎症 和括约肌狭窄。微小结石更易发生。 n胆管炎性狭窄 主要是由于胆管结石和胆道感染基础上的 胆管炎症、溃疡形成、组织修复和纤维组织增生所致，可 发生于胆管任何部位，好发于肝总管上端，左、右肝管开 口处，左肝管横部等肝门部胆管。如果手术中对胆管狭窄 未给予解除，那么胆道再次手术难以避免。 n胆肠吻合口狭窄 胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术常见而严 重的并发症，是胆肠吻合手术后面临的一个非常扰人的问 题，标志着前次治疗的失败。 胆道术后再手术常见原因之 6.残留病灶 n胆囊造瘘术 当前，胆囊造瘘术已较少使用。 但胆囊造瘘术仍然是处理局限于胆囊的严重病 变而又由于各种条件不能施行胆囊切除术时的 简单而有效的权宜手术。而该方法在抢救了病 人生命的同时，也极大地增加了再手术的几率 ，是引起BRO的原因之一。因残留了病灶，导 致急性炎症的根本原因并未得到解除。 n胆囊切开取石术 胆囊切开取石术是公认的 一种不可取的治疗方法，胆囊切开取石术后复 发胆囊结石，是必然的结果，只是时间上的问 题. 胆道术后再手术常见原因之 6.残留病灶 n胆总管十二指肠瘘 是胆管结石并发症之一，胆 总管十二指肠瘘口狭窄，又易发生反复胆道感 染，往往与胆管结石同时存在，开腹手术容易 漏诊，一般可通过内镜诊断，并解除狭窄。 n恶性胆道梗阻 术中由于合并急性炎症和（或 ）严重黄疸及全身情况差不能耐受一期手术， 而无法处理肿瘤病灶，只能行单纯引流。 胆道术后再手术常见原因之 7.术式选择不当或治疗方法失误 n常见于以下情形： n（1）胆总管扩张直径2.5cm以上，或胆总管扩张虽不 明显但下端相对狭窄者，理应行胆肠吻合而未作。前者 因扩张之胆管蠕动能力弱，后者因胆汁流速减慢导致胆 汁郁滞继发感染而引起结石再生和加重狭窄； n（2）胆管切开整形不够大或在疤痕上作吻合，致术后 吻合口狭窄。多见于医源性胆管损伤和肝门部胆管狭窄 者； 胆道术后再手术常见原因之 7.术式选择不当或治疗方法失误 n（3）胆管空肠吻合未离断胆总管，造成 术后盲端残石； n（4）原发性胆管结石行胆总管十二指肠 吻合； 胆道术后再手术常见原因之 7.术式选择不当或治疗方法失误 n（5）胆管囊肿行胆管囊肿空肠吻合。 由于囊肿 的依然存在或胆管囊肿与空肠吻合口狭窄，致使 胆汁淤积或反复性胆道感染而诱发结石，成为再 手术原因，另外胆总管囊肿壁或囊肿切除后的剩 余部分发生可发生癌变已有多家报道，目前多主 张做胆总管囊肿切除、狭窄部整形后行高位胆管 空肠吻合。 胆道术后再手术常见原因之 7.术式选择不当或治疗方法失误 n（6）肝内胆管结石未作病灶清除或在狭 窄下方胆肠吻合； n（7）医源性胆管损伤胆管端端吻合后T 管从吻合口引出或支撑时间不够。 n（8）壶腹周围肿瘤行姑息性内引流术方 式不当。 本病例诊治体会 本病例多次手术原因: 患者前三次手术之所以未成功，是因为没 有做到“去除病灶，解除梗阻，通畅引流 ”这个基本原则，特别是没做到去除病灶 。 本病例诊治体会 n患者第一次手术术后半年又出现胆总 管结石，很明显应是第一次术后遗留 下来的残余结石。估计与术中没有行 胆道造影以及胆道镜检查有关，才导 致结石遗留致使患者行第二次手术。 本病例诊治体会 n第二次术后10月又出现症状提示肝内胆管结石 而行第三次手术。患者此次症状的发生可能与 下述原因有关：第二次手术可能仍然有结石 遗留。可能合并有肝内胆管狭窄。高位肝胆 管结石常合并胆管狭窄。狭窄发生率为6.96% 41.49%,平均为24.28%20。狭窄部位多见 于左右肝管汇合部、左肝管横部及级胆管开 口。若采用“肝内手术肝外做”而盲目探查, 则肝内胆管狭窄难以纠正。胆肠吻合口过小 。20. 刘恕.肝胆管残留结石的原因.临床外科杂志.2001，9（3 ）：130-131 本病例诊治体会 n第三次手术后不久又反复出现胆管炎症状，这 次手术同样未能做到去除病灶，过分依赖术中 胆道造影结果，没有意识到胆道造影有它一定 的假阴性而遗留了病灶，第四次手术由于行II 、III、IV、V肝段切除、吻合口疤痕并部分右 肝管切除、右肝内胆管切开成形、右肝内胆管 空肠吻合术。做到了去除病灶，解除梗阻，通 畅引流这一基本原则。因此患者术后恢复良好 ，一直未再出现症状。 本病例诊治体会 n胆道疾病中最常见疾病是胆石症，胆道系统结石 中以胆囊结石最为常见，其次为胆总管结石、肝 内胆管结石。崔乃强等报道围绕胆石症为主要治 疗目的行胆囊造瘘、胆囊切除、胆总管探查 “T”管引流等基本胆道手术占90.10%。而因胆 管狭窄、胆管囊肿、良恶性肿瘤等行复杂手术者 仅占9.9%。 n这充分说明了胆道疾病的一个特点：常见的疾病 ，基本的胆道手术，再手术的高发率。正如黄志 强教授所说：“胆囊结石是一个既十分常见而又 存在一定危险的疾病”。 本病例诊治体会 n该病人初次手术也是因为胆囊结石，胆 总管结石而手术，因为残留结石而导致 了患者后续的一系列手术，给患者造成 了极大的痛苦。故减少胆道再次手术的 关键在于初次手术的彻底性、安全性和 手术方法的合理性。 我们认为做好以下方面可预防和 减少再手术的发生 n、努力学习，熟练掌握外科基本技能，熟悉 胆道系统解剖，胆道疾病临床表现、术前准备 和术后处理。 n、加强医疗责任心，遇到问题多动脑、勤思 考，发挥集体智慧，制定合理手术方案和治疗 方法。在手术上将传统手术方法与新技术相结 合，发挥内镜、腔镜的治疗作用，提高胆道疾 病的治疗效果。 我们认为做好以下方面可预防和减少再 手术的发生 n、认清解剖，精心规范操作。在胆囊手术中严 格遵循不见三管不扎管的原则，在分离胆囊床时 勿深入肝实质伤及右肝管。行胆总管探查时动作 要轻，遇有阻力不能强行通过以免造成损伤或假 道形成。对胆总管直径2.5cm或远端相对狭窄者 应行胆肠吻合，吻合口应无张力，无盲袢，上方 无狭窄、结石，直径在2.5cm以上，尽量避免在疤 痕组织上吻合，并切除部分胆管壁和肠壁组织， 以扩大吻合口。 我们认为做好以下方面可预防和减少再 手术的发生 n、术中造影联合术中胆道镜