第九章_异常分娩妇女的护理课件

第九章 异常分娩妇女的护理 产力 产力异常 产道 骨产道 异常 软产道异常 胎儿 胎位异常 胎儿发育异常 难产（Dystocia ） 异常分娩（abnormal labor ） 生理 病理 VS 第一节 产力异常 （abnormal uterine action） 原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 第一节 产力异常 一、子宫收缩乏力（uterine inertia） （一）原因 n精神因素:大于35岁初产妇 n子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤 n产道与胎儿：骨盆狭窄、胎位异常 n处理不当：使用大量镇静、麻醉剂 n内分泌失调：雌激素、催产素不足 n营养不良、贫血、慢性疾病等 第一节 产力异常 1、协调性子宫收缩乏力 （低张性子宫收缩乏力） 原发性子宫收缩乏力 继发性子宫收缩乏力 2、不协调性子宫收缩乏力 （高张性子宫收缩乏力） （二）临床表现 第一节 产力异常 n产程延长 凡总产程24小时为滞产;第二产程2 小时称为第二产程延长 n产程曲线：潜伏期延长： 16小时 活跃期延长： 8小时 产程停滞： 2小时 第二产程停滞： 1小时 第二产程延长： 2小时 第一节 产力异常 可以单独存 在，也可同 时存在 异常的宫颈扩张曲线 第一节 产力异常 子宫收缩乏力对母儿的影响有哪些？ （1）对产妇的影响:体力消 耗;产伤;产后出血;产后感染 。 （2）对胎儿、新生儿：胎儿 窘迫、新生儿窒息、产伤等 第一节 产力异常 （三）处理原则 1、协调型宫所乏力 n找原因、对因处理 2、不协调性宫缩乏力 n找原因、对因处理，恢复协调性收缩： 头盆不称、胎位异常：剖宫产。 估计能经阴分娩的：消除紧张、 注意休息睡眠、补充营养水分、 促进子宫收缩。 镇静： 无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产。 转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理。 不协调性禁用缩宫素。 第一节 产力异常 （四）护理 1、护理评估 （1）病史：产前检查资料、妊娠分娩史、临 产精神状态、休息、排泄、子宫收缩 （2）身心状况 n协调性子宫收缩乏力：无特殊不适 n不协调性子宫收缩乏力：持续腹痛，烦躁 （3）诊断性检查：体格检查、产程观察、实 验室检查、宫颈评分。 指标标 分 数 0123 宫宫口开大 0 123 45 6 颈颈管消退 0 3040 5060 7080 100 先露位置 32 1 01 2 宫颈宫颈 硬度 硬中软软 宫宫口位置 后中前 Bishop宫颈成熟评分法 第一节 产力异常 Bishop宫颈成熟评分法 用途：评估人工破膜加强子宫收缩的效果。 结果判断：满分13分 n3分：失败 n46分：成功率50% n79分：成功率80% n9分：成功率50% 第一节 产力异常 2、可能的护理诊断 n疲乏：与产程延长、体力消耗、水电解质紊 乱有关。 n有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏 影响摄入有关。 n焦虑：与宫缩乏力、产程长有关。 第一节 产力异常 3、预期目标 n产妇能简述产程长的原因。 n产妇体液的问题得到纠正，水、电解质 达到平衡。 n产妇情绪稳定、安全度过分娩。 第一节 产力异常 4、护理措施 （1）协调性子宫收缩乏力 明显头盆不称做好剖宫产的准备。 估计可经阴分娩的，做好如下护理： 第一节 产力异常 1、改善全身情况：保证休息、补充营养、水分 电解质、保证膀胱和直肠空虚状态 2、加强子宫收缩：灌肠、针刺穴位、刺激乳 头、人工破膜、静滴缩宫素 3、剖宫产术前准备 第一产程的护理 剖宫产：无效、胎儿窘迫、体力衰竭 第一节 产力异常 适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、 胎位正常、头盆相称者、无胎儿窘迫等。 用法：5%GS500ml+催产素2.55U,摇匀,8滴开始, 根据宫缩调整滴速,不超过40滴/分。 宫缩持续4060秒,间隔24分钟为好。 专人监护护理：15分钟观察1次宫缩、胎心、血压 脉宫缩过强、血压升高、胎心异常及时处理。 催产素应用护理 慎重 第一节 产力异常 1、密切观察胎心、宫缩、胎先露下降 2、阴道助产：产钳/吸引器 3、做好新生儿抢救的准备 第二产程的护理 第一节 产力异常 助 产 器 械 第一节 产力异常 1、预防产后出血：催产素 2、预防感染 n破膜超12小时、总产生超过24小时、阴道助产 这用抗生素 n观察阴道流血、子宫收缩、生命体征 n产房观察 第三产程的护理 第一节 产力异常 （2）不协调性子宫收缩乏力 n保证休息：哌替啶100 n疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸、 按摩。 n处理后宫缩仍不协调、胎儿窘迫、头盆不 称：做好剖宫产及新生儿抢救的准备。 第一节 产力异常 （3）心理支持 n评估心理状态 n及时沟通 n指导活动 n告知产程进展 第一节 产力异常 5、护理评价 n产妇在待产和分娩过程中获得支持，满足 了基本需要且舒适度增加。 n产妇不存在水、电解质与酸中毒的问题。 n母婴安全度过分娩，产后24小时出血量小 于500ml。 第一节 产力异常 二、子宫收缩过强 （一）原因 n软产道阻力小 n催产素使用不当、分娩梗阻：强直性宫缩 n产妇精神过度紧张 n产程长、极度疲劳 痉挛性子宫收缩 n胎膜早破 n不当的宫内操作 第一节 产力异常 （二）临床表现 （1）协调性子宫收缩过强：急产。 （2）不协调性子宫收缩过强 n强直性子宫收缩：病理性缩复环。 n子宫痉挛性狭窄环：子宫上下段交界处，环绕 胎体狭窄部。 第一节 产力异常 不随宫缩上移 子宫收缩过强对母儿的影响有哪些？ 软产道损伤 感染 产后出血 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 骨折、外伤、感染 第一节 产力异常 （三）处理原则 1、急产史，提前住院待产 2、及早做好接生及新生儿抢救的准备 3、早产儿肌注维生素K、破伤风抗毒素和抗生素 4、强制性子宫收缩：抑制宫缩（25%MgSO4、肾上 腺素） 子宫痉挛性狭窄环 找原因、停止一切刺激及诱因、哌替啶或 吗啡 恢复正常助产 有指征剖宫产 第一节 产力异常 （四）护理 1、护理评估 n病史：临产时间、宫缩频率、强度、胎心、 胎动。 n身心状况：腹痛难忍，产程进展快。 n诊断性检查。 体温、脉搏、呼吸、血压、一般 情况 产科检查：子宫硬、病理缩复环。 第一节 产力异常 2、可能的护理诊断 n疼痛：与过频过强的子宫收缩有关。 n焦虑：与担心自身及胎儿安危有关。 n潜在并发症：子宫破裂。 第一节 产力异常 3、预期目标 n产妇能应用减轻疼痛的常用技巧。 n产妇将能阐述子宫收缩过强对母儿的危害 并配合处理。 n产妇将能描述自己的焦虑和应对方法。 第一节 产力异常 4、护理措施 （1）预防宫缩过强对母儿的危害： n有急产史提前2周住院 n出现产兆，卧床休息 n防止意外 n缓解疼痛 n不要使用腹压 第一节 产力异常 （2）临产期 n减轻疼痛：深呼吸、背部按摩、勿屏气 n抑制子宫收缩： n梗阻性难产：停止刺激，停用催产素 n消除宫缩：哌替定或吗啡（除胎儿窘迫） 剖宫产 处理后不能缓解、宫口未开、无胎儿窘迫 第一节 产力异常 （3）分娩期：防止会阴裂伤。 （4）新生儿的护理：预防颅内出血。 （5）做好产后护理： n观察子宫复旧、阴道流血、会阴、生命体征 n健康教育。 n出院指导。 第一节 产力异常 5、结果评价 产妇能应用减轻疼痛的技巧，舒适感增加 。 产妇分娩经过顺利，产后24小时内阴道出 血量小于500ml，母子平安出院。 第一节 产力异常 第二节 产道异常 n骨产道 n软产道： （一）骨产道异常 n骨盆狭窄：骨盆径线过短或形态异常，使骨 盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露 下降，影响产程顺利进展，称骨盆狭窄。 n骨盆狭窄可一条径线过短，也可多条径线过 短，可一个平面狭窄也可多个平面狭窄，临 床上要做综合分析。 n骨盆入口平面狭窄 我国常见 n单纯扁平骨盆（simple flat pelvis） n佝偻病性扁平骨盆 n中骨盆及骨盆出口平面狭窄 n漏斗骨盆（funnel shaped pelvis） n横径狭窄骨盆 n骨盆三个平面狭窄 n均小骨盆（generally contracted pelvis） 骨 盆 狭 窄 （二）临床表现 1、入口平面狭窄 n入口平面呈横扁圆形，骶耻外径小于18cm ，前后径小于10cm，对角径小于11.5cm。 n单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。 n影响入盆、胎膜早破、产程延长、胎头入 盆不均、跨耻征阳性。 佝偻病扁平骨盆 单纯扁平骨盆 后不均倾 2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄 n漏斗骨盆：入口正常、骨盆内聚。 n坐骨棘间径小于10cm,坐骨结节间径小于 8cm，耻骨弓角度小于90，坐骨结节间径 和后矢状径之和小15cm。 n影响内旋转，形成持续性枕后位及枕横位 。 漏斗骨盆 持续性枕后位 3、三个平面狭窄 n均小骨盆：外型属女性骨盆，但各个平面的经 线较正常小2cm或更多。 n见于体形矮小，匀称的女性。 4、畸形骨盆：骨软化症骨盆 均小骨盆 骨软化症骨盆 横径狭小骨盆 （二）软产道异常 n外阴异常：外阴疤痕、水肿、坚韧 n阴道异常：阴道纵隔、横隔、疤痕、尖锐 湿疣 n宫颈异常：粘连、水肿、坚韧、疤痕 胎头下降受阻 不影响胎头下降 产道异常对母儿的影响有哪些？ 母体 入口狭窄：影响衔接 、继发宫缩乏力、病 理缩复环； 中骨盆狭窄：持续性 枕后枕横位；软组织 水肿；胎膜早破、感 染、产后出血。 胎儿或新生儿 胎位异常、胎膜早破、 脐带脱垂、胎儿窘迫、 新生儿窒息；颅内出血 ；新生儿产伤、感染、 死亡率高。 （三）处理原则 1、一般处理： n增强信心 n保证营养和水分摄入，必要时补液。 n注意休息 n监测宫缩、胎心 n观察产程进展 2、骨盆入口平面狭窄的处理 n明显头盆不称：剖宫产。 n轻度头盆不称：试产24小时。 n扁平骨盆：头盆均倾不均：前不均倾（ 前顶骨先嵌入，矢状缝偏后）；后不均 倾（后顶骨先嵌入，矢状缝偏前）。 3、中骨盆及出口平面狭窄的处理： n中骨盆狭窄易形成持续性枕后位、枕横位 n胎头双顶径在坐骨棘以下-阴道助产 n胎头双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫-剖宫产 n出口狭窄不应试产 n坐骨结节间径和后矢状径之和大于15cm，可经 阴分娩 出口横径和后矢状径的关系 4、三个平面都狭窄： n胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好可以 试产 n胎儿大，明显头盆不称，尽早剖宫产 5、畸形骨盆：严重剖宫产 1、护理评估 n病史 n身心状况：身高145cm、跛足、脊柱畸形、 悬垂腹 n诊断检查 n身体检查 n产科检查 腹部检查：胎头跨耻征检查 骨盆检查： （四）护理 2、可能的护理诊断及合作性问题 n有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、 手术操作有关。 n有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程 长有关。 n潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫。 3、预期目标 n产妇的感染征象得到预防和控制。 n新生儿出生状况良好，Apgar评分大于7分 。 n产妇能平安分娩，无并发症发生。 4、护理措施 （1）产前鉴定骨盆 （2）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：剖宫产 （3）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：监护下 试产、人工破膜。胎儿窘迫及时剖宫产 （4）入口平面狭窄：试产24小时 （5）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 阴道助产， 胎儿窘迫剖宫产术 (6)心理护理。 (7)预防产后出血和感染。 (8)新生儿护理。 5、结果评价 n产妇无感染征象，产后体温、恶露、白细胞计 数均正常，伤口愈合好。 n新生儿窒息及时发现处理。 n产妇能配合处理方案，母儿平安度过分娩。 第三节 胎儿及胎位异常 除枕前位以外，其他胎位均为异常胎位 ，可致难产（dystocia） （一）胎位异常及表现 1、持续性枕后位、持续性枕横位 2、臀先露 3、肩先露 4、面先露 5、额先露 6、复合先露 1、持续性枕后位持续性枕横位 n骨盆异常、胎头俯曲不良、子宫收缩乏力、头 盆不称 n宫缩乏力，产程长 n早用腹压-宫颈水肿、疲劳、产瘤、胎头变形 n腹部检查：胎背于母体侧方、后方。 n阴道检查： 原因及临床表现 持续性枕后横为对母儿的影响有哪些？ 母体 产程长、手术助产、 软产道损伤、产后出 血、产褥感染、缺血 坏死形成生殖道瘘。 胎儿或新生儿 产程长、手术助产 、软产道损伤、产 后出血、产褥感染 、缺血坏死形成生 殖道瘘。 第一产程： n潜伏期：注意营养休息、镇静、朝向胎 背对侧卧位、宫缩欠佳用缩宫素。 n活跃期：宫缩不好，无头盆不称人工破 膜或用缩宫素，仍不好，剖宫产；不要 使用腹压。 处理原则 第二产程： n胎头双顶径达坐骨棘-自然分娩、徒 手转成正、枕前位、阴道助产。 n胎头位置高，疑有头盆不称，剖宫产。 第三产程： n预防产后出血：子宫收缩剂、及 时修补软产道。 n产后用抗生素。 2、臀先露 （1）原因： n胎儿在宫内活动范围过大：羊水过多、孕妇腹 壁松、早产儿。 n胎儿在宫内活动范围受限：子宫畸形、双胎、 羊水少。 n胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、巨大儿 、肿瘤。 （2）临床分类 n单臀先露或腿直先露：最多。 n完全臀先露或混合臀先露：较多见。 n不完全臀先露：一足或双足、一膝或双 膝、一足一膝，较少见。 （3）临床表现 n腹部检查： n宫缩乏力、产程长： n阴道肛门检查： n超声检查： 臀先露为对母儿的影响有哪些？ 母体 胎膜早破、宫缩乏力 、产后出血、产后感 染、软产道损伤 胎儿或新生儿 胎膜早破-脐带脱垂 、胎儿窘迫、早产、低 体重儿、新生儿窒息、 产伤 （5）处理原则 妊娠期：30周后矫正 n膝胸卧位：2次/日，15分钟/次，1周复查 n激光照射或艾灸至阴穴（足小趾外侧趾甲角旁 0.1寸)：1次/日，1520分/次，5次1疗程。 n外转胎位术：妊娠3234周， 分娩期 根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型 、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类 型、有无合并症，于临产初期作出正确 判断，决定分娩方式。 剖宫产 n狭窄骨盆； n软产道异常； n胎儿体重大于3500g； n胎儿窘迫； n高龄初产； n有难产史； n不完全臀先露。 阴道分娩 第一产程： n侧卧位、不宜走动、少肛查、禁灌肠； n防止胎膜早破、脐带脱垂； n胎足脱出宫口：堵； n注意听胎心：15分/次； n作好接产及新生儿抢救准备。 第二产程 n会阴斜切； n自然分娩：少见； n臀助产术：臀自然娩出，胎肩及头由助 产者协助娩出； n臀牵引术：全部由接生者协助娩出，损 伤大。 第三产程 n及时用缩宫素及麦角； n检查缝合软产道损伤； n抗生素。 3、肩先露 n横产式：母体纵轴和胎体纵轴垂直。 n肩先露为对母儿最不利的胎位，足月活 胎不能经阴分娩。 n发生率为0.25%。 n肩左前、肩右前、肩左后、肩右后。 n原因同臀位。 （1）临床表现 n子宫收缩乏力； n胎膜早破； n胎儿宫内窘迫； n忽略性横位（嵌顿性肩先露）； n病理性缩复环。 （2）肛门及阴道检查 n胎膜未破，不宜触及胎先露。 n胎膜破裂、宫口扩张，可触及肩胛骨、 肩峰、腋窝。 n握手法鉴别左右手：检查者与胎儿同侧 手相握。 （3）腹部检查 n子宫为横椭圆形，子宫长度低于妊娠周 数。 n耻骨联合上方空虚，腹部