脊椎疼痛性疾病的康复课件

脊椎疼痛性疾病的康复 黄国志黄国志 珠江医院康复科 Date1 脊椎疼痛性疾病 u腰椎间盘突出症 u颈椎病 u腰小关节功能 u类风湿性关节炎 u强直性脊柱炎 Date2 腰 椎 间 盘 突 出 症 Date3 Date4 Date5 一 概述 腰椎间盘突出症是最常见的一种腰 腿痛疾病, 主要是在椎间盘退变的基础 上, 受到相应的损伤和应力作用, 造成 纤维环破裂和髓核突出而压迫神经根 或硬脊囊产生一系列临床症状。 Date6 （一）病因 u 内因： n腰椎退行性改变 n脊柱畸形: 脊柱的畸形或生理曲度的改变, 易诱发椎间盘退变; 在脊柱侧弯时, 侧弯处椎间隙不等宽, 且常呈扭转状态, 使纤维 环承受的压力不一, 加速椎间盘的退变。 u外因 n急性外伤: 如弯腰搬重物造成腰扭伤或闪腰等, 虽不一定能引起 椎间盘突出, 但如在失去腰背肌的保护下, 即可造成椎间盘突出 。 n慢性劳损:从事重体力劳动或举重运动, 长期震动(汽车驾驶员), 长期弯腰负重劳动等均可使椎间盘承受较大负荷, 加速椎间盘 退变和突出。 Date7 （二） 发病机理 u1.腰椎间盘的退行性变； u2.腰椎间盘突出引起非细菌性炎症及 免疫反应； u3.腰椎间盘突出形成的机械性压迫。 Date8 （三） 临床表现及诊断 Date9 1 病 史 u 多发生于中青年，2050岁之间 u男性多于女性 u多有搬重物或扭伤史 Date10 2 症 状 u 腰痛 是腰椎间盘突出症最常见的症状, 也是 最早期的症状, 90% 以上患者有腰痛, 平 卧时稍好, 坐位、站立、行走、弯腰时加 重。 Date11 症 状 u 下肢放射痛: 椎间盘突出压迫坐骨神经 或股神经某一支神经根所致。 n放射痛多起于臀部, 逐渐下行放射至足部; n多为单侧放射痛, 以麻痛为主, 亦有刺痛和胀 痛; n疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重, 站立或步行 也可加重疼痛; n放射痛出现后, 腰痛可以即刻缓解; n一侧腿痛可以转换到对侧腿痛。 Date12 3.体 征 u马尾神经压迫症：可出现大、小便障 碍、鞍区感觉异常 Date13 3 体 征 u 腰椎侧弯畸形 侧弯畸形是椎间盘突出的重要体征, 可 凸向健侧, 也可凸向患侧, 主要根据突出 物与受累神经根的位置关系而定, 当突出 物在神经根外侧时, 腰椎凸向患侧, 约占 80%, 反之则凸向健侧, 占20%; 侧凸方向 也可以发生变化。 Date14 体 征 u腰椎活动受限:以前屈受限 为主, 这是因为 前屈时坐骨神经被拉紧, 神经根全压在突出物上, 疼痛增加； 前屈使髓核移向后方, 对 神经根的压迫加重, 引起 腰痛及放射痛。 同时伴侧 屈和后伸受限。 Date15 体征 u 压痛 椎间盘所在位置的压痛一 般在患椎旁23cm, 有时 棘突间或棘突亦可出现压痛, 神经分支或主干上的压痛 对诊断亦有意义, 典型的压痛可沿神经根走 行向下放射, 椎间盘突出多为深压痛, 而浅压痛则见于各种软组织 损伤。 Date16 体 征 u直腿抬高试验 对诊断有重要价值, 90%的椎间盘突出病人出现阳性反 应。 患者仰卧，双下肢伸直，检查者一手握住患者踝部， 另一手放在大腿前方保持膝关节伸直体位，先健侧后 患侧，将患者下肢抬高，正常抬高角度为70度，在抬 高患者下肢的过程中出现下肢的放射性疼痛为阳性。 u直腿抬高试验加强试验： 直腿抬高试验出现阳性后，将患肢下放到不痛的角度 后，再将踝背屈，如再次出现疼痛，则为直腿抬高试 验加强试验阳性。 Date17 体 征 u 神经功能障碍 感觉神经功能障碍: 神经受压可有不同的表现, 如麻木、疼痛、过敏及感觉减退, 其所支配的 皮肤感觉改变对定位诊断有重要意义; 运动神经功能障碍: 肌力减弱是较可靠的体征, 以伸拇趾肌力减弱意义最大; 反射功能: 主要表现膝反射和跟腱反射亢进、 减弱或消失。 Date18 4 辅助检查 u 腰椎X线 腰椎侧弯畸形, 生理曲度消失, 椎间隙变窄、 前后等宽或前窄后宽, 椎体缘骨质增生等。 Date19 辅助检查 uCT扫描 可直接显示突出物, 亦可显示压迫征象如 硬膜囊和神经根受压 变形、移位、消失, 同时可显示伴发征象 如黄韧带肥厚、椎体 后缘骨赘、小关节突 增生、椎管及侧隐窝 狭窄等。 Date20 辅助检查 uMRI检查 能直接显示突出的椎间盘, 也能显示椎间孔 及神经根管, 可以进行三维成像观察, 诊断准 确率高。 Date21 鉴别诊断 u腰小关节功能紊乱 n起病特点 n疼痛部位 n放射情况 n辅助检查 n治疗选择：手法、射频 u骶髂部皮下脂肪疝 n起病部位 n疼痛机理 n症状特点 n治疗选择： Date22 腰脊神经后支损伤概况 腰痛的病因复杂，任何疼痛的来源均 有其神经支配的结构基础，阻滞该支配 神经不仅可以止痛并可达到定位的目的 。有关脊神经后支的行径及分布的研究, 发现 腰痛的部位与后支有密切的神经联 系。 Date23 一.腰脊神经后支损伤性腰痛的诊 断 uu腰痛：腰痛：可伴臀部和大腿部痛； uu压痛压痛：下腰主诉痛区上方23个脊椎阶段 的横突根部有压痛点。无或有向臀部及下 肢放散痛。直腿抬高试验阴性或可疑，足 背屈试验阴性，下肢肌力及感觉正常或基 本正常。 uu检查：检查：腰的光线和扫描通常无异常 ，但可能有不同程度的小关节退化症。 Date24 二.腰脊神经后支损伤性 腰痛的治疗 Date25 1.治疗前准备： u患者取俯卧位, 根据脊神经后支解剖特 点确定损伤脊神经后支的部位，皮肤表 面放置金属标志物，然后用X光确定损伤 的平面位置，在损伤平面用1%的甲紫标 记； Date26 2.治疗过程： u常规消毒皮肤, 铺巾。 u用2%的利多卡因作穿刺点的局部麻醉。 u将射频套针垂直刺入横突上缘(距横突根部2-4mm)。 遇骨质即为横突基底部。针稍向头端斜，有落空感， 证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关 节突外侧缘。 u稍提插穿刺针，当出现麻木, 疼痛放散与主诉疼痛的 部位一致时，证明针头已触到脊神经后支，即为治疗 所需的作用点。 u为确定穿刺的准确，可在X光透视下进行。 u穿刺完成后, 将穿刺针套管的针芯抽出, 温控的射频 针插入绝缘的穿刺针,附近的皮肤置一辅助电极, 用导 线连接射频发生器， 打开射频止痛仪的开关，进行射 频热凝治疗。 Date27 3.设备及参数： 用国产DSR92射频止痛 仪及配套的射频针及 套针； 参数：参数： 功率输出10W，温度 80，时间30秒； Date28 4.副作用及并发症： u早期可有刺到血管，血液从穿刺针中溢 出，改变穿刺针的位置即可。后期可有 腰背部的麻木或广泛性疼痛，症状可持 续数周，治疗前应该将可能出现的副作 用和并发症告诉患者。 Date29 康复治疗 原则： 早期：减轻椎间盘压力，突出物还纳，消除炎症 ，减轻水肿； 后期：增强脊椎的稳定性，恢复运动,康复治疗; 主要采用非手术治疗, 对绝大多数病人可以获 得满意的效果, 特别初次发作、病程短、身体素质 好的病人。通过康复治疗, 可减轻椎间盘的压力, 缓解肌肉痉挛, 促进突出物缩小还纳, 解除神经根 压迫和粘连, 促进炎症水肿消退, 从而减轻和消除 症状和体征。 Date30 康复治疗 u 1 卧床休息和腰围固定 卧位时椎间盘内压最低, 且肌肉松弛, 有 利于突出物还纳和椎间盘修复。应采用 木板床, 时间约3周, 离床时配带腰围固定, 以限制腰椎活动。目前有人主张应禁止 腰椎制动及卧床休息, 坚持正常的活动与 系统的治疗。 Date31 康复治疗 u2 腰椎牵引 是首选的最有效的非手术疗法, 其作用为: 增宽椎间隙, 使椎间盘内形成负压； 同时后纵韧带紧张, 向前推压突出物, 有利于髓 核的还纳； 改变突出物与神经根的位置关系, 解除神经根 粘连和刺激因素； 解除肌肉痉挛, 缓解疼痛。 Date32 康复治疗 主要采用卧位骨盆牵引, 方法有持续牵引 和间歇牵引两种, 以间歇牵引效果较佳; 重量以35Kg左右开始, 视病情病人耐受情 况逐渐增加至体重10Kg止; 时间2030 分钟, 每日12次, 10次为一疗程, 一般牵 引23个疗程。此外还有节律性牵引。 Date33 康复治疗 u3 按摩推拿 按摩可使痉挛的肌肉松弛, 有利于疼痛 的缓解。推拿确使不少病人获得良好的 效果, 其作用机制可能是 使突出物还纳 松解神经根粘连, 改变突出物与神经根位 置关系 挤碎突出的髓核, 解除对神经根的压迫。 Date34 Date35 Date36 Date37 Date38 Date39 康复治疗 u4 物理治疗 是行之有效的辅助治疗, 能促进局部血 液循环, 促进炎症水肿的吸收和消散, 缓 解肌肉痉挛, 松解神经根粘连, 从而减轻 症状。 常用的有短波、超短波、磁疗、低中频 电疗、超声波、红外线、蜡疗等。 Date40 康复治疗 u5 运动疗法 能提高和巩固治疗效果, 增强腰椎稳定性及功 能, 促进愈合, 减少复发。以腰背肌锻炼的医疗 体操为主。 Date41 康复治疗 u6 经皮腰椎间盘切吸术 于80年代中期开始应用于临床, 以穿刺并 逐级扩张法将套管插入椎间盘, 进行切割 、绞碎并吸出椎间盘组织, 可起到减压、 解除压迫、缓解症状的作用。 Date42 康复治疗 u7 髓核溶解治疗 将一种酶注入髓核内, 使其分解而缩小, 使椎间 盘突出的压迫减小, 其主要作用是使髓核脱水, 减小纤维环膨出的压力, 从而缓解对神经根或 硬脊膜囊的压迫, 减轻和消除症状。 u8 硬膜外注射 u9 椎间盘电凝 u10 体外冲击波治疗 Date43 康复治疗 u11 手术治疗 康复治疗以保守治疗为主, 但少数病人因 反复发作频繁, 或症状较重而且久治无效 者, 以及某些中央型突出压迫马尾神经者 应予手术治疗。 n一侧椎板切除髓核摘除术 n完全椎板切除髓核摘除术 n椎体融合 Date44 网络资源 1.中华医学会物理医学与康复学分会网站 2.广东省151工程：专题网站建设 腰椎间盘突出症专题网站 Date45 颈椎病 Date46 一 概述 颈椎病亦称颈椎综合征, 是颈段脊柱的 临床疾患, 主要是指颈椎椎间盘、骨关节 、软骨、韧带、肌肉及筋膜等软组织发 生退行性改变及其继发性变化, 使脊髓、 神经、血管等组织受损害(如压迫、刺激 等)所产生的一系列临床表现。 Date47 概述 u病因： n 1. 外因: 多见于颈部损伤, 慢性积累性劳 损, n2. 内因: 如先天性骨关节结构畸形, 颈椎管 狭窄。 n 3. 继发性因素:骨关节结构退变、椎间隙 狭窄、髓核突出、关节囊松弛、关节功能 紊乱、黄韧带肥厚、骨赘形成等, 均可造 成椎管狭窄、椎间孔及横突孔狭窄, 致使 脊髓、椎动脉、神经根或交感神经受压或 刺激, 从而产生临床症状。 Date48 二 临床表现与分型 Date49 1 神经根型 最多见，多为下颈段颈椎间盘向后外 侧突出，或锥体后外缘特别是钩椎关节 骨质增生，因而压迫或刺激颈神经根所 致。主要表现为： n 颈背肩痛，常伴有上肢麻木和感觉障碍； n 上肢无力或肌肉萎缩，肱二（三）头肌腱 反射反常； n 臂丛牵拉实验与压头实验阳性。 n 运动受累和（或）感觉受累。 Date50 2 脊髓型 多为颈椎间盘突出或锥体后缘骨赘压迫 脊髓所致，亦可因各种原因造成的椎管狭窄 使脊髓受到反复磨损或发生脊髓血供障碍而 发病。主要表现： n 为一侧或双侧下肢发麻无力，抬步沉重，渐至 跛行，步态笨拙，行走困难。 n 上肢亦可出现麻木或无力，手持物易坠落。 n 后期甚至出现大小便功能障碍 Date51 3 椎动脉型 椎动脉受到骨刺压迫或受到刺激而发生痉挛 ，造成瞬间或长期血管腔变窄，因而供血不足所 致。主要表现为： n 头痛、头昏； n 头部转动时易出现发作性眩晕； n 可发生猝倒； n 还可伴有视物不清，耳鸣，听力减退等; Date52 4 交感神经型 颈部交感神经受到激惹所致，可表现为交感 神经兴奋症状或抑制症状，而且涉及多系统、多 器官。常见症状有： n头痛或偏头痛，头昏，枕部痛或颈后痛等头部症状； n视物模糊，眼窝胀痛，眼球鼓出或凹陷感，瞳孔散大 或缩小，眼裂增大或眼睑下垂等眼部症状； n心跳加快或心动徐缓，心前区疼痛等心脏症状； n肢体发凉怕冷，局部温度偏低，或肢体发红怕热，甚 至疼痛过敏等周围血管症状； n血压也可偏高或偏低。此型常无特检手段，症状典型 者结合颈椎片所见阳性变化可以作出诊断。 Date53 5. 颈型（软组织型） u病变范围主要为软组织受损害，如 椎旁肌肉、韧带、筋膜损伤、关节 囊撕裂等。 Date54 6混合型 u 具有两型或两型以上颈椎病的临床表 现。根据病变范围和病程，临床表现 可各不相同，有时伴有肩周炎、肩胛 骨痛，网球肘等症状。 Date55 三 辅助检查方法 u1 X线平片检查 n正位片观察有无棘 突偏歪、钩椎关节 增生、椎间隙狭窄 ； Date56 三 辅助检查方法 u张口位可观察环枢关节是否对称； Date57 u侧位片观察生理 屈度、椎间隙有 无狭窄、锥体前 后缘骨质增生、 双边、双凸、双 凹征； u斜位片观察椎间 孔及关节突关节 等。 Date58 2 CT扫描 u对颈椎骨质变化及关节损伤、颈椎椎间 盘病变有较好的应用价值。 Date59 3 MRI u不仅对骨关节，而且对周围软组织 及脊髓有较高的分辨力，可显示颈 椎和椎管的形态。对椎间盘突出可 清晰地显示髓核的位置、移位方向 及大小。从而获得明确诊断。 Date60 4 脊髓造影 u不仅可鉴别脊髓肿瘤、颈椎间盘突 出、脊髓蛛网膜炎等病变，而且对 测量椎管内经，对诊断颈椎管狭窄 有重要意义。 Date61 5 椎动脉造影 u可观察椎动脉有无狭窄、扭曲 、扩张、结节性充盈缺损等异 常表现。 Date62 6 电生理检查 u如肌电图、诱发电位、强度时间 曲线等，对鉴别中枢性和周围性 、神经源性和肌源性损伤，对神 经肌肉病变的性质、程度及判断 神经恢复情况等，有一定的参考 价值。 Date63 四 康复治疗 Date64 1.康复治疗的总体原则是： u由于大部分颈椎间盘退变和骨质增生 是无法消除的, 因此康复治疗原则是减 轻或消除使神经、血管受压或刺激因 素, 解除肌肉痉挛, 消除炎性水肿, 改善 局部血液循环和颈椎曲度及其稳定性, 以达到消除症状和体征, 尽量恢复正常 生理功能和工作能力的目的。 Date65 2. 常用的康复治疗方法 u（1）颈椎牵引 ：主要适于神经根型病人， 其他类型病人也可试用。 n坐位牵引：便于操作，而且易和其它疗法相配合 ，头稍前屈，约前倾20 ； n仰卧位牵引：适用于年老体弱、眩晕或病情较重 者。 n牵引重量：3-5kg8-10kg或更多，但以不超过 体重的1/4为宜。 n时间及方式：1-2次/日，15-30分钟/次。通常采 用持续牵引法，亦可进行间歇牵引。 Date66 （2）按摩推拿 u按摩对消除肌肉紧张痉挛，改善血液循 环，松解局部硬结，作用显著。可采用 推摩、揉捏、滚法等手法按摩颈背肩臂 等部位，并配合穴位按摩，以舒筋活络 ，减轻疼痛。尤其适用于有后关节紊乱 和颈椎椎节细微错位的病人。除循经取 穴推拿外，可在坐位或仰卧位进行旋转 复位手法。 Date67 （3）物理治疗 u 各种热疗和冷疗应用较多，包括超短波透热 、微波疗法、红外线、白炽灯、TDP、石蜡疗 法、中药电熨疗法，以及局部热敷、局部冰敷 或冰按摩都可选用。也可