舌质与舌苔变化不一致课件

第五节 舌诊 1 一 舌诊基础 舌诊是中医辨证不可缺少的客观依据。 2 （一）舌的表面形态 l 舌以肌肉为主体，内有丰富 的血络和筋络。舌表面是一层 半透明粘膜，便于观察气血的 盛衰和运行情况。 l 舌粘膜乳头的变化，是舌象变 化的基本因素之一。 l 舌分为上、下两个面。上面圆 隆称舌背。舌背上由人字形的 界沟将舌分为前方的舌体，后 方约舌根。舌体的前端渐窄， 称为舌尖。舌的下面正中有舌 系带，为一粘膜皱襞。舌系带 下端的两侧各有一小隆起，称 舌下阜，有下颌下腺管，舌下 腺管的共同开口。在舌下阜的 后外侧，各有一粘膜皱襞，即 舌下襞，其深面有舌下腺。 3 舌的组织结组织结 构 l舌面覆盖着一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起， 称为 舌乳头。 l舌乳头：根据乳头形态不同，分为丝 状乳头、蕈状乳头、轮 廓乳 头和叶状乳头四种，其中丝状乳头与蕈状乳头对 舌象形成有密 切关 系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。 l舌的结构: 舌的上面称舌背，下面称舌底，舌背又分为舌体与 舌 根两部分，以人字沟为分界。伸舌时一般只能看到舌体，它是中 医 舌诊的主要部位。习惯 上将舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称 为 舌中；舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根；舌两边称为舌边 。 舌体的正中有一条纵行沟纹，称为舌正中沟。 l舌的主要功能: 辨别滋味，调节 声音，搅拌食物，协助吞咽 。 4 放大的舌尖粘膜乳头形态 1、菌状乳头：如圆球形突起的 是菌状乳头。 l乳头内的血络清晰可见， l正常舌的菌状乳头内，血 络呈栅栏状或树枝状分布 。 2、丝状乳头：在菌状乳头周围 形如软刺的乳白色突起是丝 状乳头。 l 丝状乳头复盖于整个舌面，是 形成舌苔的主体。 5 舌的组织结构 舌表面覆以粘膜，内有舌肌，组织结构可分三层。 l粘膜层、 l固有层 l和肌层。 6 1粘膜层 舌粘膜层通常分四层，由浅向深为： （1） 角化层； （2） 颗粒层； （3） 棘细胞层 （4） 基底层； 由于粘膜层的组织结构特点，决定了其新陈代谢活 跃，细胞更新速度较快，约每3天更换一次，为体内氧 化代谢最活跃的场所之一。因此，体内各系统的紊乱 均可在舌上粘膜层反映出来。 7 2.固有层 位于粘膜层下，由结缔组织构成，其间包含有 血管、淋巴管、神经和舌腺管等，可见到少量 淋巴细胞，在舌背部的固有层形成许多大小不 等的真皮乳头，伸入粘膜上皮层。 8 3.肌层 肌层位于固有层下，由骨骼肌组成肌 束，肌束之间有少量结缔组织，其间 可见血管与神经 9 （二） 舌诊原理及舌面的脏腑分部 1舌与脏腑经络的关系 脾足太阴之脉，连舌本，散舌下；肾足少阴之脉，挟 舌本；肝足厥阴之脉，络于舌本；心手太阴之别，系 舌本。 而在五脏六腑中，心和脾胃与舌的关系更为密切， 舌为心之苗，又为脾之外候，而舌苔乃胃气熏蒸所生 10 2.舌面的脏腑分部 舌象不仅可以反映整体病变，而且每一 内脏又在舌面上有其代表性反映区。 11 伤寒指掌察舌辨证法还有“舌尖 属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘” 的说法。 根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌 象变化上有一定的规律，但并非绝对 ，还需结合其它症状，加以分析辨别 。 12 二、舌诊的方法和注意事项 （一）舌诊体位和伸舌姿势 望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必 须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌 时必须自然地将舌伸出口外，舌体放 松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张 口使舌体充分暴露。 13 （二）诊舌的方法 1、观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧 ，后舌根。先看舌质，再看舌苔。如果一 次望舌判断不清，可令病人休息35分钟 后，重复望舌一次。 2、除了望诊了解舌象外，还必须配合其它诊 察方法。刮舌法和揩舌法。 14 （三）诊舌的注意事项 1、光线影响 望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接 照射到舌面。 2、饮食或药品影响 饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔” 。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核 黄素可将舌苔染成黄色。 3、口腔对舌象的影响 15 三、舌诊的内容和正常舌象 （一）舌诊的内容 舌诊包括望舌质和望舌苔两部分。 舌质，是舌的肌肉、血管神经组织， 舌苔是舌面上附着的一层苔状物。 16 p其舌质应为 ：淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活； p其舌苔为：薄白均匀，干湿适中，不粘不腻，揩之不去 p机理：由于粘膜下层及肌层中血管及血运十分丰富，使 舌肌呈红色，透过一层白色明带有角化的粘膜面，而形成 正常的淡红色舌质。 正常舌象 淡红舌/薄白苔 17 （二）舌象的生理变异 年龄性别因素 体质禀赋因素 气候环境因素 18 第二节、望舌质 神、色、形、态、舌下络脉。 19 一、舌 色 淡白舌：主寒证、虚证。 红 舌：主热证。 绛 舌：主热入营血或阴虚火旺。 紫 舌：主气血运行不畅。 青 舌：主寒凝或瘀血。 l舌质色的变化与血液循环、体液状况、及机体生理失调、组 织细胞代谢障碍有密切关系。 如全身机体代偿机能失调或机能不足时，就可能出现气虚的 舌象； 机体消耗过甚，影响到某些重要物质缺乏时，就出现阴虚的 舌象。 20 2淡白舌 舌象特征较正常舌色 浅淡，甚至全无血色者 为淡白舌。 临床意义主气血两虚 ，阳虚 现代研究：淡白舌多与组织水肿、毛细血管收缩、血液减少，血流缓慢等 因素有关，常见于贫血，或蛋白质缺乏，尤其是白蛋白缺乏者，亦可见于 消化系统功能紊乱，或内分泌机能不全，如肾上腺皮质机能不全等。 21 淡白舌鉴别 舌淡白瘦薄， 光莹，多属气 血两亏 舌淡白胖嫩、湿润， 多为阳虚、寒证 22 3红舌 舌象特征较淡红舌为 深，甚至呈鲜红色者为 红舌 临床意义主热证 现代研究:红舌与毛细管扩张，血液量增加，血液浓缩等 因素有关，常见于现代医学感染发热性疾病的中期、高血 压、糖尿病、甲状腺机能亢进、结核病、癌肿等 23 红舌鉴别 舌鲜红有裂纹，少苔 或无苔，则属虚热证 舌鲜红起芒刺，舌苔黄厚， 多属实热证 24 4绛舌 舌象特征较红舌色更 深者为绛舌 临床意义 1、热入营血 2、阴虚火旺 3、血瘀 现代研究:绛舌与毛细管扩张，血液量增加，血液浓缩等 因素有关，绛舌常见于现代医学感染发热性疾病的极期、败 血症、烧伤、恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症、结核病等。 25 绛舌鉴别 舌绛少苔而津润，多为血瘀 舌绛或有裂纹，少苔或无苔， 为阴虚火旺 舌绛或有芒刺，为热入营血 26 5紫舌 舌象特征舌质色紫 ，即为紫舌 临床意义 1、热盛血滞 2、寒凝血瘀 现代研究:紫舌常见于现代医学门静脉性肝硬化、肝癌 、高血压、冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心 力衰竭、过敏性紫癜等。 27 紫舌鉴别 紫舌干枯少津， 属热盛伤津、 气血壅滞 淡紫或青紫湿润， 为寒凝血瘀 28 青舌 舌象特征舌色如青筋 色，称为青舌 临床意义 1、寒凝阳郁， 2、瘀血 现代研究：青舌可能与静脉瘀血，或缺氧而致还原血红 蛋白增加等因素有密切关系，可见于心力衰竭、酒精中毒 性肝硬化、阿狄森氏病、结节性动脉周围炎、癌肿、血中 寒冷凝集素增高等症。 29 青舌鉴别 全舌青色，多为寒邪直 中肝肾，阳郁不宣 30 舌色主病鉴别 类型舌色主病 淡白色较正常淡虚证：气血两虚 寒证：阳气虚、阴寒盛 红舌较正常淡实热证 ：热毒伤伤津 虚热证：阴虚内热 绛舌 deep red 深红实热证 ：热毒炽炽盛 虚热证：阴虚火旺 紫舌 purple 紫而干枯少津热证：热毒炽盛、阴液耗损 青紫湿润寒证：寒盛血瘀 紫有斑点瘀血证：瘀血之征 31 二、舌 形 舌形包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等。 32 老嫩比较 舌象特征： 舌质纹理粗糙，坚敛苍老为 舌质纹理细腻，浮胖娇嫩为 老舌嫩舌 临床意义:老舌不论苔色如何，多属实证 嫩舌不论苔色如何，多属虚证 33 胖大 舌象特征舌体较正常舌增大，伸舌满口的为胖大舌 临床意义1、阳虚水湿内停， 2、或湿热内蕴 1、舌淡白胖嫩 ，苔水滑，为脾 肾阳虚，水湿内 停 2、舌红而 胖大，苔 腻者，属 湿热蕴结 34 肿胀 舌象特征舌体胖大，甚至肿胀满口，不能回缩 ，为肿胀舌。 临床意义心脾热盛、中毒。 现代研究：肿胀舌可见于感染发热 性疾病、传染性疾病、舌炎、舌癌、 舌血管病、酒精中毒、食物或药物中 毒。 舌红而肿 胀，甚伴 有疼痛， 是心脾热 盛 35 瘦薄舌比较 临床意义1气血两虚， 2阴虚火旺 1、舌色淡而 瘦薄，多是 气血两虚 2、舌红绛干 燥而瘦薄者， 多属阴虚火旺 津伤 现代研究：瘦薄舌常见于贫血及各种慢性消耗性疾病。 36 点是指鼓起舌面的红色或紫红色星点。 皆为热 毒炽盛之象。 （三）点舌 37 芒刺舌 芒刺是指舌乳头高起突起舌面，形成小芒刺，为 邪热亢盛所 致。 现代研究：由于粘膜固有层中血管充血扩张，致蕈状乳头肿 胀，充血而成。 38 裂纹舌 舌象特征舌面上有多少不等，深浅不一，呈纵形、井形、爻字形 、脑回状等各种形态的明显沟裂，称为裂纹舌。 临床意义1、热盛伤阴 2、血虚失调 3、脾虚湿侵精微不濡养 1、舌红绛有 裂纹，属热盛 伤阴 2、舌淡白有 裂纹为血虚 不润 3、舌淡白胖 嫩，边有齿 痕，有裂纹 39 裂纹舌现代研究 裂纹为舌乳头融合及分离而造成的裂隙， 可能与舌粘膜萎缩有关； 裂纹舌常见于高热、脱水、营养不良等。 40 （五）齿痕舌 舌象特征舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，称为齿痕舌或齿印 舌 临床意义 1、脾虚 2、湿盛 3、湿热痰浊蕴盛 1、舌淡红 2、舌淡白湿 润 3、舌红 而肿胀 满口 41 齿痕舌现代研究 齿痕舌常见于水肿、贫血、慢性肾炎 、维生素B族缺乏、舌肌张力减弱等症 。 42 瘀瘀点（斑） 舌象特征舌面上可见大小不等、形态不一的青紫色或紫黑 色斑点或斑块，不突出于舌面，称为瘀点或瘀斑。 临床意义血瘀。 外感热病舌 见瘀斑，为 热入营血 内伤杂病 舌见瘀斑 ，为血瘀 之征 现代研究:常见于肝胆道炎症、肿瘤、过敏性紫癜、各种心脏疾 患等。 43 舌形主病鉴别 类型形之特征主病 老舌舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而 不柔软，舌色较暗者，为苍 老舌 多见于实证 嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌 色浅淡者，为娇嫩舌 多见于虚证 胖大较正常舌体胖大，分为胖嫩、肿 胀 胖嫩舌：阳虚证、寒证、湿证 肿胀舌：热证、中毒 瘦薄舌体瘦小而薄气血两虚色淡、 阴虚火旺证色红绛干燥 芒刺舌面乳头高起，摸之棘手热邪亢盛 裂纹舌有裂纹热盛伤阴、阴液亏虚、 血虚证、脾虚湿浸精微不濡养 齿痕舌边见牙齿痕迹脾虚证、寒湿证、阳虚湿停证 44 三、舌态 舌态指舌体的动态 ，包括痿软、 强硬、歪斜、颤动 、吐弄、短缩 等。 45 （一）痿软舌 舌象特征舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为痿 软舌，又称“舌痿” 。 临床意义1、气血亏虚 2、热盛津伤 3、阴亏已极 现代研究:痿软舌常见于舌神经功能丧失及其他神经系统损害、 疾病晚期极度虚弱的患者。 1、舌质 淡而痿软 2、新病舌 干红而痿软 3、久病舌 红绛而痿 软 46 （二）强硬舌 舌象特征舌体板硬强直，运动失灵，以致语言 骞涩，称为强硬舌，又称“舌强”。 临床意义 1.高热伤津或热入心包，强硬舌红绛 2.肝风夹痰，强硬舌胖大苔厚腻 3.中风或中风先兆。强硬舌淡红或青紫 （无图） 现代研究:强硬舌常见于脑血管意外、面神经麻痹及各种 原因所致的神经系统损害。 47 （三）歪斜舌 舌象特征舌体伸出时偏向一侧，称为歪斜舌。 临床意义中风或中风先兆。 现代研究:歪斜舌常见于脑血管意外、面神经麻痹、舌 下神经麻痹等神经系统损害。 48 （四）颤动舌 舌象特征舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌， 又称为“舌战”。 临床意义气血两虚、热极生风 p久病舌颤、蠕蠕微动，舌色淡白者，多为气 血两虚或阳虚。 p外感热病舌颤，习习煽动，舌红绛者，多属 热极生风，或见于酒毒病人。 现代研究:舌颤常见于震颤麻痹综合征及其 他原因的神经系统损害。 49 （五）吐弄 舌象特征舌伸出口外者为吐舌；舌微露出口，立即收 回，或舔口唇四周，掉动不停，称为弄舌。 临床意义心脾有热。 吐舌多见于疫毒攻心或正气将绝。 弄舌多见于小儿智能发育不全。 现代研究:吐弄舌常见于高热、毒菌血症或伸舌样痴呆等。 50 （六）短缩舌 舌象特征舌体紧缩不能伸长，称为短缩舌，又称“舌卷”。 临床意义 1、寒凝筋脉， 2、热盛伤津 3、气血俱虚。 现代研究:短缩舌常见于脑血管意外、严重感染、舌肌萎缩、疾病晚期 极度衰竭者。 1、短缩舌 淡紫或青紫 湿润 2、短缩 舌红绛干燥 3、短缩 舌淡白胖嫩 51 舌态主病鉴别 类型态之特征主病 痿软舌体软弱，伸卷无力 (同于瘦薄舌) p气血亏虚淡白无华； p热盛伤阴红绛 少苔或无苔。 强硬舌体强硬不灵活， 伸屈不利 p热入心包； p高热伤 津； p风痰阻络。 歪斜舌体偏斜一侧p中风； p中风先兆； 颤动舌体不自主的颤抖肝风内动（气血亏虚；热极风动 ） 吐弄舌伸出口外，久不回缩，称为 吐舌；舌反复伸出舔舌，又立 刻收回口内，称为弄舌 心脾热盛 短缩舌体紧缩 ，不能伸出无论虚实，病危反映 52 舌下络脉粗张 舌象特征舌系带两侧可见两条较粗的青紫色脉络，即舌 下络脉粗张。 临床意义气滞血瘀。舌下络脉色紫黑、曲张、粗大隆起 等均为血瘀之征。 现代研究:常见于肺源性心脏病、高血压性心脏病、冠心 病等心脏疾患。 53 第三节、望舌苔 薄白苔：由舌的丝状乳头末端角化及其空隙中的脱落角 化上皮、唾液、细菌、食物碎屑、渗出细胞等形成。 舌苔是病邪深浅及其性质的反映。 望舌苔包括望苔质和望苔色两部分。 54 （一）苔质 苔质分厚薄、润燥、腐腻、剥落、偏 全、真假、等。 55 （一）厚薄 舌象特征 透过舌苔能隐约见到舌质的为 不能见到舌质的为 薄 苔 厚 苔 临床意义舌苔的厚薄可测邪气之深浅。 薄苔主：外感表证，或里证轻病 厚苔主：邪盛入里，或痰饮、湿浊、食积。 现代研究: 薄苔常见于感冒初起或某些疾病的早期疾病阶段 厚苔常见于各种疾病引起的消化系统功能障碍等 56 （二）润燥 舌象特征 1、“润苔”舌面润泽有津，干燥适中为 2、舌面水分过多，扪之湿而滑利，甚者伸舌涎流欲滴，为 3、望之干枯，扪之无津者，为“燥苔”； 甚者颗粒粗燥如砂石，扪之糙手，称“糙苔” 1、“润苔” 2、“滑苔” 3、 “燥苔”“ 糙苔” 57 润燥苔 临床意义舌苔的润燥可了解津液的变化 润苔：见于正常舌象，或病中说明津液未伤 滑苔：主寒证、湿证 燥苔：主热盛伤津，阴液亏耗，或阳虚气不化津 现代研究: 燥苔见于较严重的呕吐、泄泻脱水等体液丧失、感染及传染性疾病等； 滑苔可见于慢性炎症、水钠潴留、水肿等。 58 （三）腐腻 舌象特征 腐苔:苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去 腻苔: 苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油 腻状粘液。 临床意义舌苔的腐腻可知阳气与湿浊的消长。 腐苔主痰浊、食积，为阳热有余； 腻苔主痰浊、食积、湿浊等，为湿浊内蕴，阳气被遏。 腐苔白腻 黄腻 59 （四）剥落 舌象特征舌苔全部剥落，舌面光洁如镜，称“光剥苔” 。 舌苔部分剥落，剥脱处光滑无苔，称“花剥苔” ； 舌苔剥落呈地图状，边缘凸起，称“地图舌” 。 临床意义 舌苔的剥落可测胃气，胃阴的存亡。 光剥主胃气大伤，胃阴枯竭；花剥主胃气阴两伤。 现代研究:舌苔的剥落常见于营养不良、贫血、过敏性疾患及某些严重疾病 。 “光剥苔” “花剥苔” “地图舌” 淡红花 剥舌 60 （五）有根无根苔 舌象特征 “真苔”:舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，为 有根苔； “假苔”:苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，为无根苔 。 临床意义真苔主实证，为胃气尚存； 假苔主虚证，为胃气虚衰。 61 消长 舌象特征 消是舌苔由厚变薄，由多变少地消退， 长是舌苔由无到有，由薄变厚地增长。 临床意义 舌苔由少变多，由薄变厚，是邪气渐盛，主病进； 舌苔由厚变薄，由多变少是正气渐复，主病退； 舌苔由无而渐生薄苔，说明胃气渐复。 62 二、苔色 白苔： 1、表证 2、寒证 3、亦可见于热证 黄苔：主热证 、里证。 灰苔：里热证、寒湿证 黑苔：热极、寒盛 63 （一）白苔 舌象特征舌面上有一层白色的苔垢 临床意义 1、表证、 2、寒证。 3、亦可见于热证 苔白如积粉，堆积 舌面，扪之不燥， 为“积粉苔”，多属 热证，见于瘟疫或 内痈。“积粉苔” 1、舌苔 薄白属表 证，常见 于疾病初 起 2、舌淡 苔白湿润 ，是里寒 证或寒湿 证 3、舌红 64 白苔现代研究 p白苔多为氧气交换减少，或贫血，携 氧降低，导致组织缺氧，引起舌粘膜 代谢障碍和代谢产物增多而形成； p白苔可见于各种慢性炎症感染、胸水 、腹水、支气管哮喘等。 65 （二）黄苔 舌象特征舌面上有一层黄色的苔垢。 临床意义里证、热证 舌苔淡 黄为热 轻 深黄为 热重 焦黄 为热 结 舌淡胖 嫩苔浅 黄湿润 者，多 为阳虚 水湿不 化，聚 久化热 。 66 黄苔现代研究 黄苔是由于感染等致炎因子和代谢产物 的刺激，使丝状乳头增生，粘膜表层弥 漫的角化不全和角化过度，加上角质碎 片和产黄色微生物的作用，以及舌的局 部炎性渗出物等而形成， 故多见于感染性疾病，传染病，发热及 一些恶性肿瘤。 67 （三）灰苔 舌象特征舌面上罩有一层浅黑色的苔垢。 临床意义1、里热证 2、寒湿证 现代研究:灰苔常见于疾病的严重阶段，如化脓性炎症、白血病、败血病等。 1、苔灰而干，多 属里热证，见于外 感热病或阴虚火旺 2、苔灰而润 ，见于痰饮、 寒湿。 68 （四）黑苔 舌象特征舌面上罩有一层黑色苔垢。黑苔多为灰苔或焦黄苔发展而来。 临床意义 1、热极 2、寒盛。 2、苔黑滑 润，为寒盛 阳衰 1、苔黑 燥裂， 为热盛 津枯 69 黑苔现代研究 黑苔的形成是因丝状乳头增生更剧，出现 棕色角化细胞及黑色霉菌滋生，或腐败细菌 作用于舌粘膜上之坏死物质，或与含铁微生 物结合形成硫化铁而致黑色， 故认为慢性感染，毒素刺激，胃肠功能紊乱 ，霉菌感染，长期应用抗生素和由于恶性疾 病引起口腔健康情况恶化，是造成黑苔的原 因，也可见于吸烟过量，口腔卫生差者。 常见于疾病的严重阶段、如尿毒症系统性红 斑狼疮、肝硬化腹水、癌肿化脓性骨髓炎等 。 70 苔色主病鉴别 苔色病位主病其它舌诊 白表、里表证：表寒或表 热 苔润 或苔少津（干） 里寒证苔湿润 里热证积粉苔 黄热、里里热证苔干少津 阳虚寒湿， 郁久化热 舌淡胖嫩、 苔黄润 灰里里热苔干燥 寒湿苔滑润 黑里热极苔干燥 寒盛苔润滑 71 六、舌象分析及舌诊诊意义义 72 察舌之神气和胃气 1、舌之神气 舌神：主要表现在舌质的荣枯与灵动方面。 有神舌质荣润红活，有生气，有光彩，活动自如，谓 之有神。虽病也是善候。 无神舌质干枯死板，毫无生气，失去光泽，活动不 灵，谓之无神，属恶候。 2、舌之胃气 胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。有根苔提示胃 气充足，无根苔提示胃气衰败，是无胃气的征象。 舌象分析要点 73 1、舌质质与舌苔变变化一致 l舌质与舌苔变化一致，提示主病一致，如 ： l 舌质红，苔黄而干燥，主实热证 ； l 舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证； 舌质与舌苔综合判断 74 2、舌质质与舌苔变变化不一致 l舌质与舌苔变化不一致，应对 二者的病因病机及相互