葡萄膜炎及其治疗王红介绍_1课件

葡萄膜炎及其治疗葡萄膜炎及其治疗 葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念 狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜广义概念：葡萄膜 视网膜视网膜 的炎症的炎症 视网膜血管视网膜血管 玻璃体玻璃体 葡萄膜炎的类型葡萄膜炎的类型 解剖分类：解剖分类：前、中、后和全葡萄膜炎前、中、后和全葡萄膜炎 临床和病理特点：临床和病理特点：肉芽肿性和非肉芽肿性肉芽肿性和非肉芽肿性 病因分类：病因分类：感染性、非感染性、特发性、感染性、非感染性、特发性、 伪装综合征、其他伪装综合征、其他 虹膜炎虹膜炎: : 炎症限于虹膜和前房炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞晶状体后间隙无细胞 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎: :炎症发生于虹膜和睫状体炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞晶状体后间隙细胞 前睫状体炎前睫状体炎: :炎症限于前部睫状体炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞前玻璃体内细胞 前葡萄膜炎的类型前葡萄膜炎的类型 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 概念概念: : 睫状体平坦部睫状体平坦部 玻璃体基底部玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性疾病炎症和增殖性疾病 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 视网膜炎视网膜炎 原发于视网膜的炎症原发于视网膜的炎症 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 原发于视网膜的炎症波及到脉络膜原发于视网膜的炎症波及到脉络膜 脉络膜炎脉络膜炎 原发于脉络膜的炎症原发于脉络膜的炎症 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 原发于脉络膜的炎症波及视网膜原发于脉络膜的炎症波及视网膜 神经视网膜炎神经视网膜炎 发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病 视网膜血管炎视网膜血管炎 原发于视网膜血管的炎症原发于视网膜血管的炎症 视网膜血管周围炎视网膜血管周围炎 发生于视网膜血管周围的炎症发生于视网膜血管周围的炎症 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/ /或视网膜或视网膜 特发性葡萄膜炎特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类不能确定病因，又不能将其归类 急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过炎症持续数天或数周，一般不超过3 3个月个月 慢性葡萄膜炎慢性葡萄膜炎 炎症持续炎症持续3 3个月以上个月以上 葡萄膜炎葡萄膜炎 病因复杂病因复杂 种类繁多种类繁多 治疗棘手治疗棘手 容易复发容易复发 常见致盲眼病常见致盲眼病 葡萄膜炎的发生葡萄膜炎的发生 与自身免疫反应有关与自身免疫反应有关 葡萄膜炎的治疗葡萄膜炎的治疗 以抑制免疫反应为主以抑制免疫反应为主 免疫抑制剂分类免疫抑制剂分类 第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节 第一代免疫抑制剂及疗法第一代免疫抑制剂及疗法 X X线全身照射线全身照射糖皮质激素糖皮质激素 生物碱生物碱抗生素抗生素 氨基酸对抗剂氨基酸对抗剂 抗代谢剂抗代谢剂 烷化剂烷化剂 嘌呤类似物嘌呤类似物 嘧啶类似物嘧啶类似物 叶酸类似物叶酸类似物 第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用 白细胞减少白细胞减少 机体防御功能降低：感染机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性肝毒性 肾毒性肾毒性 第二代免疫抑制剂及疗法第二代免疫抑制剂及疗法 所有淋巴组织照射所有淋巴组织照射 胸腺切除胸腺切除 脾脏切除脾脏切除 胸腺插管引流胸腺插管引流 血浆交换血浆交换 抗淋巴细胞血清抗淋巴细胞血清 糖皮质激素糖皮质激素 第三代免疫抑制剂及疗法第三代免疫抑制剂及疗法 环孢霉素环孢霉素A A FK506FK506 雷怕霉素雷怕霉素 布雷青霉素布雷青霉素 抗抗CD4CD4抗体抗体 葡萄膜炎治疗进展葡萄膜炎治疗进展 1. 1. 抗抗CD3CD3、CD4CD4抗体、抗体、T T细胞疫苗细胞疫苗 2. CsA2. CsA、FK506FK506 3. 3. 诱导粘膜耐受：口服诱导粘膜耐受：口服 4. 4. 抗抗IL-2IL-2抗体、魔弹抗体、魔弹 5. 5. 抗代谢剂、抗代谢剂、DNADNA交联剂：麦考酚酸酯交联剂：麦考酚酸酯 6. 6. 诱导特异性诱导特异性T T细胞凋亡细胞凋亡 7. 7. 抑制性免疫因子抑制性免疫因子 8 8、前房相关免疫偏离前房相关免疫偏离 FK506FK506作用机制作用机制 FK506FK506FK506FK506结合蛋白结合蛋白 抑制抑制CalcineurinCalcineurin磷酸酶活性磷酸酶活性 抑制抑制NFATNFAT的激活的激活 抑制抑制IL-2mRNAIL-2mRNA的转录的转录 抑制免疫反应抑制免疫反应 FK506FK506适应症：适应症：BehcetBehcet病病 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 其他顽固性葡萄膜炎其他顽固性葡萄膜炎 剂量：剂量： 0.1-0.15mg/kg.d0.1-0.15mg/kg.d 治疗时间治疗时间: 8: 8个月个月-2-2年年 FK506FK506副作用副作用 肾毒性肾毒性 肝毒性肝毒性 高血压高血压 高血糖高血糖 胃肠道反应胃肠道反应 神经系统毒性神经系统毒性 环孢霉素环孢霉素A A（环孢素）（环孢素）(CsA)(CsA) CsACsA环亲和素环亲和素 钙神经素结合钙神经素结合 抑制钙依赖的磷酸酶活性抑制钙依赖的磷酸酶活性 抑制抑制NFATNFAT活性活性 抑制抑制IL-2IL-2转录转录 抑制抑制T T细胞激活细胞激活 环孢素治疗葡萄膜炎的指征环孢素治疗葡萄膜炎的指征 BehcetBehcet病病 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 交感性眼炎交感性眼炎 幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 其他各种顽固性葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎 环孢素的治疗方案环孢素的治疗方案 开始剂量：开始剂量：5mg/kg/5mg/kg/天，治疗天，治疗3-63-6个月减量个月减量 维持剂量：维持剂量：2mg/kg/2mg/kg/天，疗程：天，疗程：1-21-2年年 无无 效效 时：时：CsA + CsA + 强的松强的松 CsA + CsA + 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 CsA + CsA + 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项 点眼剂对葡萄膜炎无效点眼剂对葡萄膜炎无效 治疗时间长治疗时间长 注意副作用注意副作用 费用高费用高 注意与其他药联合使用注意与其他药联合使用 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 有以下特点：有以下特点： 作用确实可靠作用确实可靠 作用缓慢作用缓慢 作用持久作用持久 作用广泛作用广泛 作用温和、毒副作用小作用温和、毒副作用小 苯丁酸氮芥的适应症苯丁酸氮芥的适应症 葡萄膜炎严重：血管炎、前房积脓葡萄膜炎严重：血管炎、前房积脓 葡萄膜炎多次复发病程长葡萄膜炎多次复发病程长 葡萄膜炎复发频繁葡萄膜炎复发频繁 葡萄膜炎顽固葡萄膜炎顽固 治疗获得肯定的效果治疗获得肯定的效果 开始剂量：开始剂量：0.1-0.2mg/kg.d 0.1-0.2mg/kg.d 治疗治疗5-65-6个月减量个月减量 疗程：疗程：1-21-2年年 副作用：男性不育副作用：男性不育 白细胞减少白细胞减少 月经紊乱月经紊乱 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用 降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性 降低中性粒细胞化学趋化性降低中性粒细胞化学趋化性 抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞激活 抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集 抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用 稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放 抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制花生四烯酸代谢产物生成 抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺 抑制肥大细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺 降低组织中组织胺含量降低组织中组织胺含量 抑制新生血管形成抑制新生血管形成 糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用 降低循环淋巴细胞和单核细胞数量降低循环淋巴细胞和单核细胞数量 抑制淋巴细胞和单核细胞功能抑制淋巴细胞和单核细胞功能 降低血清免疫球蛋白和补体水平降低血清免疫球蛋白和补体水平 糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用 指征：前葡萄膜炎指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者中间葡萄膜炎有前房反应者 前葡萄膜炎的治疗前葡萄膜炎的治疗 炎症程度炎症程度 药物及给药频度药物及给药频度 严重炎症严重炎症 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 BidBid （前房积脓）（前房积脓） 拂雷拂雷 1515分钟分钟- -小时点眼一次小时点眼一次 双氯氛酸钠双氯氛酸钠 q2hq2h 中等度炎症中等度炎症 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 qdqd 0.1% 0.1%醋酸氟美松龙醋酸氟美松龙 4-64-6次次/ /天天 轻度炎症轻度炎症 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 隔日或隔隔日或隔2-32-3日一次日一次 0.1%0.1%醋酸氟美松龙醋酸氟美松龙 1-31-3次次/ /天天 结膜下注射结膜下注射 点眼与结膜下注射效果相同点眼与结膜下注射效果相同 对中间和后葡萄膜炎无效对中间和后葡萄膜炎无效 易引起继发性青光眼、并发性白内障易引起继发性青光眼、并发性白内障 难以立即中止药物的作用难以立即中止药物的作用 给患者增加痛苦给患者增加痛苦 强力抗瞳剂结膜下注射常用强力抗瞳剂结膜下注射常用 注射至粘连与不粘连交界处注射至粘连与不粘连交界处 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 1.1.单纯葡萄膜炎单纯葡萄膜炎 双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎 严重的后葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎 严重的全葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎 伴有囊样黄斑水肿的双侧伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎严重的前葡萄膜炎 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 2.2.合并有全身疾病的葡萄膜炎合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 类肉瘤病类肉瘤病 ReiterReiter综合征综合征 复发性多性软骨炎复发性多性软骨炎 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 3.3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎不能耐受眼周注射的葡萄膜炎 患者对制剂过敏患者对制剂过敏 严重疼痛严重疼痛 持续的眼压升高持续的眼压升高 4.4.一些感染因素所致的葡萄膜炎一些感染因素所致的葡萄膜炎* * 结核结核 梅毒梅毒 糖皮质激素口服剂量和时间糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型疾病类型 根据根据 疾病的严重程度疾病的严重程度 患者的耐受患者的耐受 常用最初剂量为：常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d1-1.2mg/kg.d 维持剂量一般为维持剂量一般为15-20mg/d15-20mg/d 常与其他药物合用常与其他药物合用 糖皮质激素全身应用的副作用糖皮质激素全身应用的副作用 水电解质紊乱水电解质紊乱 胃肠道副作用胃肠道副作用 骨髓和肌肉改变骨髓和肌肉改变内分泌紊乱内分泌紊乱 代谢障碍代谢障碍眼局部副作用眼局部副作用 中枢神经系统副作用中枢神经系统副作用 心血管系统副作用心血管系统副作用 其他其他 糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素应用注意事项 地塞米松静脉注射地塞米松静脉注射 对下丘脑对下丘脑垂体抑制作用强垂体抑制作用强 输液本身的反应输液本身的反应 经济负担经济负担 肉体痛苦肉体痛苦 与口服效果相似与口服效果相似 糖皮质激素应用糖皮质激素应用注意事项注意事项 点眼方面的问题点眼方面的问题 选择药物不当选择药物不当 用药频度过低用药频度过低 用药频度过高用药频度过高 剂量不够剂量不够 方法不当方法不当 糖皮质激素应用糖皮质激素应用注意事项注意事项 大剂量的滥用大剂量的滥用 关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎 FuchsFuchs综合征综合征 BehcetBehcet病病 白色葡萄膜炎白色葡萄膜炎 轻度的前葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎 糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素应用注意事项 对治疗指征不明确造成的滥用或误用对治疗指征不明确造成的滥用或误用 BehcetBehcet病病 可局部应用可局部应用 可短期应用可短期应用 可与其他药物联合应用可与其他药物联合应用 FuchsFuchs综合征综合征 必要时仅局部应用必要时仅局部应用 糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素应用注意事项 对某些体征的意义不清楚而造成或滥用对某些体征的意义不清楚而造成或滥用 前房闪辉：前房闪辉： 血房水屏障功能破坏血房水屏障功能破坏 高眼压高眼压 钝挫伤钝挫伤 反应性（网脱）反应性（网脱） 葡萄膜炎恢复期葡萄膜炎恢复期 细胞：炎症细胞：炎症 介绍我国葡萄膜炎中介绍我国葡萄膜炎中 几种常见类型的治疗方法几种常见类型的治疗方法 Vogt-Vogt-小枊原田综合征小枊原田综合征 BehcetBehcet病病 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 疱疹病毒性前葡萄膜炎疱疹病毒性前葡萄膜炎 FuchsFuchs综合征综合征 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎 前段：羊脂状或尘状前段：羊脂状或尘状KPKP、BussacaBussaca结节、结节、 易发生虹膜后粘连易发生虹膜后粘连 后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网 膜炎、浆液性视网膜脱离、膜炎、浆液性视网膜脱离、 Dalen-FuchsDalen-Fuchs结节、晚霞状眼底结节、晚霞状眼底 临床表现临床表现 眼外表现眼外表现 皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、 头发变白、白癜风头发变白、白癜风 神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊 轻度偏瘫、失语、精神改变轻度偏瘫、失语、精神改变 听觉系统：听力下降、耳鸣听觉系统：听力下降、耳鸣 病程进展规律病程进展规律 前驱期：前驱期： 眼发病前眼发病前3-73-7天感冒样表现天感冒样表现 后葡萄膜炎期：后葡萄膜炎期： 眼发病后眼发病后2 2周内周内 前葡萄膜炎受累期：前葡萄膜炎受累期： 眼发病后眼发病后2 2周周-2-2个月个月 前葡萄膜炎反复发作期：眼发病前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2 2个月以后个月以后 VKHVKH治疗治疗 后葡萄膜炎期：后葡萄膜炎期： 糖皮质激素：糖皮质激素：为首选药物为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服早上顿服 强的松强的松 1-1.2 mg/Kg/1-1.2 mg/Kg/日日 7-107-10天后病情好转开始逐渐减量天后病情好转开始逐渐减量 20mg/20mg/日以后持续时间较长，剂量日以后持续时间较长，剂量 减幅小，治疗时间减幅小，治疗时间8 8个月以上个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3 3天后改为口服强的松天后改为口服强的松 VKHVKH治疗治疗 前葡萄膜炎受累期：前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期同后葡萄膜炎期 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 拂雷拂雷 前葡萄膜炎反复发作期：前葡萄膜炎反复发作期： 糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰 胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d 强的松强的松 15-20mg/15-20mg/日日 后马托品眼膏后马托品眼膏 拂雷拂雷 并发症治疗并发症治疗 并发性白内障并发性白内障 炎症完全控制炎症完全控制3 3个月个月 后才可手术治疗后才可手术治疗 继发性青光眼继发性青光眼 药物治疗、手术治疗药物治疗、手术治疗 视网膜下新生血管膜视网膜下新生血管膜 药物治疗、激光治疗药物治疗、激光治疗 BehcetBehcet病病 葡萄膜炎葡萄膜炎 口腔溃疡口腔溃疡 皮肤损害皮肤损害 生殖器官溃疡等为特征生殖器官溃疡等为特征 多系统受累的炎症性疾病多系统受累的炎症性疾病 眼部表现眼部表现 反复发作全葡萄膜炎反复发作全葡萄膜炎 前段：前段：非肉芽肿性炎症非肉芽肿性炎症 约约25%25%伴前房积脓伴前房积脓 后段：后段：视网膜脉络膜炎和视网膜脉络膜炎和 视网膜血管炎视网膜血管炎 治疗治疗 局部用药局部用药 糖皮质激素点眼糖皮质激素点眼 非甾体类消炎药点眼非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻醉剂散瞳睫状肌麻醉剂散瞳 全身用药全身用药 糖皮质激素糖皮质激素 急性期急性期-大剂量、短期应用大剂量、短期应用 慢性期慢性期-小剂量、联合其他小剂量、联合其他 免疫抑制剂免疫抑制剂 免疫抑制剂：免疫抑制剂：苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 环磷酰胺环磷酰胺 环胞霉素环胞霉素A A FK506 FK506 免疫调节剂：免疫调节剂：-干扰素干扰素 抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 强直性脊椎炎强直性脊椎炎 约约25%25%并发前葡萄膜炎并发前葡萄膜炎 临床表现临床表现 男性多见男性多见 双眼先后交替发作双眼先后交替发作 易复发易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎急性非肉芽肿性前葡萄膜炎 治疗治疗 糖皮质激素糖皮质激素 局部点眼局部点眼 全身用药全身用药 视盘水肿视盘水肿 黄斑水肿黄斑水肿 短期口服强的松短期口服强的松 睫状肌麻醉剂散瞳睫状肌麻醉剂散瞳 非甾体类消炎药非甾体类消炎药 局部：点眼局部：点眼 全身：口服全身：口服 疱疹病毒性前葡萄膜炎疱疹病毒性前葡萄膜炎 HSV-IHSV-I 角膜葡萄膜炎角膜葡萄膜炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 HZVHZV 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 部分伴有皮肤感染部分伴有皮肤感染 临床表现临床表现 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎急性非肉芽肿性前葡萄膜炎 治疗治疗 抗病毒抗病毒 局部点眼局部点眼 ACVACV、GCVGCV、CCCC 口服口服 ACV (ACV (病情严重者病情严