糖代谢异常导致的 心血管疾病课件

华润双鹤 姓名：陈向芳 医院: 上海长征医院内分泌科 职 称: 副主任医师 副教授 最高学历: 博士，硕士生导师 擅长疾病: 糖尿病及其慢性并发症、甲状腺疾病、骨质疏松 现任上海市医学会内分泌学分会委员、上海市糖尿病康复协会委员 、上海市糖尿病教育与管理学组成员。发表学术论文50余篇，SCI 收录6篇。主编专著糖尿病病人有救了糖尿病可防可治， 副主编专著糖尿病饮食治疗学，参编专著临床内分泌学、 Dermatology Research Advances难治性内分泌代谢疾病 、新编糖尿病诊治365、糖尿病防治问答、肥胖病防 治问答、甲亢、松果体及褪黑素、内科年鉴等。第 一申请人获国家自然基金和上海市科委重点基础课题资助，并参与 多项国家973、863、上海市科委重大、重点课题等多项课题的研 究。主要研究方向为糖尿病及其慢性并发症的诊治、难治性甲状腺 疾病、骨质疏松、肥胖等。获上海市科技进步二等奖1项、上海市 医学科技二等奖、中华医学科技三等奖1项、军队医疗成果三等奖1 项。 华润双鹤 糖代谢异常导致的 心血管疾病，危害，管理，治疗及评价 华润双鹤 目 录 u高血糖的心血管危害 u心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 u心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗 u心血管疾病患者降糖药的安全性评价 华润双鹤 糖尿病患者多死于冠心病 2型糖尿病患者死亡率男性女性 伦敦 瑞士 华沙 柏林 萨格勒布 香港 东京 哈瓦那 奥克兰 亚利桑那 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 缺血性心脏病 脑血管疾病 其它 Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21. 华润双鹤 生存率 随访时间（日） 正常 糖耐量低减 （IGT） 新发糖尿病 已知糖尿病 欧洲心脏调查： 糖代谢状况与生存率密切相关 Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey 2006 华润双鹤 华润双鹤 2007 ESC/EASD 糖尿病增加心脏猝死风险更加显著 心脏猝死风险 1.6 倍 2.5 倍 3.0 倍 Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136. 华润双鹤 AMI应激性高血糖：死亡危险增加 Capes SE et al. Lancet. 2000;355:773-8. 与血糖正常的患者相比未校正的 心肌梗死后院内死亡的相对危险 研究文献高血糖(mg/dL) 013 OSullivan 1991144 Lewandowicz 1979121 Soler 1981110 Oswald 1986144 Bellodi 1989121 Ravid 1975121 Sewdarsen 1989144 总体 123456789101112 华润双鹤 ARIC研究：15年随访结果 HbA1c预测中风和冠心病风险 冠心病 校正后的相对危险 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 3.0 2.0 1.0 HbA1c（%） 限制立方模型 线性模型 HbA1c与中风、冠心病关系的曲面模型 中风 校正后的相对危险 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 3.0 2.0 1.0 HbA1c（%） Elizabeth Selvin. Lancet Neurol. 2005;4:821-26. 华润双鹤 “糖尿病就是心血管疾病” 的临床新理念早已在国内外叫响 Grundy SM, et al. Circulation 1999;100:1134-1146. 华润双鹤 2001年，美国国家胆固醇教育计划（ National Cholesterol Education Program ，NCEP） 成人治疗组（ATP ） 糖尿病是冠心病的“等危症 ” Diabetes as a CHD risk equivalent 华润双鹤 目 录 高血糖与冠心病的相关性 - 糖尿病与冠心病是一枚硬币的正反面 餐后高血糖与冠心病 高血糖与冠心病的共同机制-氧化应激 华润双鹤 T2DM: MAGE = (8.2+5.2+6.3) /3 = 6.57 mmol/L NGE = 3 SD =2.4mmol/L NGR: MAGE = AGE / NGE= 2.2 mmol/L NGE = 3 SD =1.1mmol/L 餐后血糖代表一天血糖的最高水平 18 0:004:008:0012:0016:0020:00 time glucose concentration (mmol/L) 2 4 6 8 10 12 14 16 MBG=11.5 MBG=5.6 T2DM NGRNGR 周健, 贾伟平, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22:286-288. 2型糖尿病 正常 华润双鹤 250 200 150 100 50 0 * * * * * * 心肌梗死发病率( ) 死亡率 ( ) *p9lbs） 以上两个问题均回答“是”， 则是糖尿病危险人群 任一回答“是”，则是 糖尿病危险人群 任一问题回答“是”，则是 糖尿病危险人群 JB Ruige et al. Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6. 研究入选了NHANES II（第二次全国健康和营养检查调查）中164例糖尿病诊断 为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群。分析新诊断糖尿病患者中分别具有年龄、性 别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数，并据此编制 糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为79%，特异性65%。 华润双鹤 单药治疗，全面降糖 2018/3/6 星期二 P0.01 王杨天，赵明，王燕燕等. 糖适平治疗537例2型糖尿病的临床分析. 实用糖尿病杂志. 2007. 3（1）：35-37 回顾性研究： 糖适平单药治疗2型糖尿病前后空腹血糖、餐后2小时血糖、 糖化血红蛋白（HbA1C）值变化，n=87 华润双鹤 Allison B.NEJM， september 11, 2008，1092-1095 “最近，一些降糖药物显示 出比预期更为严重的心血管 风险” FDA:上市的药物也要再评价心血管安全 性！ 华润双鹤 循证医学的回答 强化治疗降低大血管事件发生率 Steno-2研究：强化治疗组与常规治疗组治疗8年可观察到心血管事件的差异，13年观察到死亡率 的差异 华润双鹤 目 录 u高血糖的心血管危害 u心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 u心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗 u心血管疾病患者降糖药的安全性评价 华润双鹤 降糖药分类 降血糖药：磺脲类 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹 ） 新型降糖药GLP-1类似物 DPP-IV 抑制剂 胰淀粉样多肽类似物 华润双鹤 联合用药 糖尿病随病程进展，单一药物无法完全达到血糖控制 目标 糖尿病多数需要来联合2种以上的药物来控制血糖 不同机制的降糖药物联合可以有效降糖，一定程度减 少副作用 但是联合用药仍存在安全隐患 华润双鹤 2007年 AACE指南： 不同作用 机制的降 糖药物联 合更有利 2008年 中国指南： 由于不同种 类口服降糖 药物作用的 环节不同， 在临床上常 常需要口服 药联合治疗 2008年 ADA/EASD共识 ： 不同作用 机制的降 糖药物联 合可达到 最大的协 同作用 提倡不同作用机制降糖药物联合 华润双鹤 2013中国2型糖尿病指南： 胰岛素促泌剂仍是糖尿病治疗的一线用药 华润双鹤 二甲双胍+磺脲是目前我国 联合治疗中最常见的两药联合方案 2012EASD.Abstract 835. 纪立农等.中华糖尿病杂志. 2012;4(7):397-401. n=9,872 n=172,199 华润双鹤 磺脲类是口服药联合治疗的“主力军” 纪立农等.中华糖尿病杂志. 2012;4(7):397-401. 2009、2010年连续2年在全国范围内选择各省市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的T2DM患者，按照数据采集标准操作流程 (SOP)询问患者收集了解患者治疗、血精控制和慢性并发症情况，并填写至监测网登记表。以了解现阶段中国2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制及治疗情况。 华润双鹤 干预措施预期HbA1c降低(%) 生活方式(降低体重和增加活动)1.0-2.0 二甲双胍1.0-2.0 磺脲类1.0-2.0 格列奈类1.0-1.5 TZDs0.5-1.4 -糖苷酶抑制剂0.5-0.8 胰岛素1.5-2.5 Exenatide0.5-1.0 普兰林肽（pramlintide）0.5-1.0 降糖疗效 -磺脲类药物降糖效果明显 华润双鹤 磺脲类药物选择要点？ 降糖药选择核心因素 降糖疗效 低血糖风险 体重 不良反应 花费 磺脲类降糖药选择的考虑 心血管获益 并发症风险预防 老年患者适用性 广泛联合用药经济性 华润双鹤 目 录 u高血糖的心血管危害 u心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 u心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗 u心血管疾病患者降糖药的安全性评价 华润双鹤 降糖药物的副作用 胃肠道 不适 呼吸系 统损害 心血管风险 降糖药物 肾功能 不全 体重增加 水钠潴留 华润双鹤 缺 氧 双胍类降糖药与心血管疾病 死亡率501 1.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007. 缺 氧 乳酸 丙酮酸 乳酸酸中毒 二甲双胍 葡萄糖 华润双鹤 噻唑烷二酮类的不良反应水钠潴留 1.Diabetes Care 2006; 29:581587. 2. Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. 机制不明 血管扩张 直接血管活性效应 毛细血管内皮细胞通透性 可能原因1 水肿和体重增加 加重心力衰竭风 险 水肿患者慎用 NYHA和级密切监测 有心力衰竭危险的患者 NYHA、级心力衰竭禁用2 心力衰竭及其他心血管疾病慎用3 水钠潴留 华润双鹤 心 血 管 死 亡 风 险 心 梗 风 险 罗格列酮（文迪雅） P=0.03 P=0.06 荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近 NISSEN荟萃分析 罗格列酮可能增加心血管风险 + + Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. 华润双鹤 低血糖与心血管疾病 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 糖尿病 死亡率（%） 70 70-80 80-90 90-100 100-110 300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120 Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871 平均血糖（mg/dl） 急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系 无糖尿病 全部患者 6.7 mmol/L 3.9 mmol/L 心肌梗死血糖的“J”形相关性 华润双鹤 合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者， 避免低血糖与高血糖同等重要 3.0mmol/L / 55mg/dL (n=44; 20死亡) 3.1-6.5mmol/L / 56-119mg/dL (n=364; 101死亡) 6.6mmol/L / 120mg/dL (n=276; 107死亡) 1.93 (1.18-3.17) 参照组 1.48 (1.09-1.99) 住院期间血糖与2年全因死亡风险之间的相关性（HR，95%CI） 住院期间所记录的最低血糖值 European Heart Journal 2005 26(13):1225-61 低血糖与心血管疾病 华润双鹤 肾脏排泄率低，不损伤肾功能 糖适平 95%经肝脏代谢 代谢产物无活性 对肝脏不造成损伤 代谢产物仅有5%经肾脏排泄 100%5%