糖尿病合并高血压的诊治策略课件

北京军区总医院内分泌科北京军区总医院内分泌科 刘福平刘福平 糖尿病合并高血压的诊治策略 糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容 危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT 高血压新定义 u高血压是一种由多种危险因素引起的,以血压 升高为特征的，处于不断进展状态的心血管综 合征，可导致血管、心脏、肾脏和脑等组织的 结构和功能改变 u新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括 总的心血管危险因素 中国高血压抽样调查结果 （顾东风等，Hypertension 2002; 40:920-927） u3574岁人群，n=15838 u高血压患病率27.2% u全国高血压患者1.3亿 u增长率50/10年 糖尿病合并高血压发病率高 u按WHO 八十年代初诊断标准 160 / 95 mmHg 中国糖尿病合并高血压约 3540 % 当时国外报道多在 30 %左右 uUKPDS研究中 2型糖尿病 男性 40 %，女性 53 % u如按WHO 九十年代末诊断标准 140 / 90 mmHg 糖尿病合并高血压估计为6070 % 糖尿病合并高血压的流行病学 u与非糖尿病相比，糖尿病患者发生高血压的几率增加2-5倍 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713. Patients with type 2 diabetes 高达60%的患者 合并高血压 糖尿病合并高血压的危害性 按UKPDS经验，血压升高10 mmHg 增加以下事件的危险： v 糖尿病相关死亡19 % v 心肌梗死13 % v 卒中13 % v 外周血管病变30 % v 微血管病变10 % 微量白蛋白尿左心室肥大 心肌梗塞的心电图征兆 和明显的心血管事件病史 Kaplan, 1997. 糖尿病+高血压 即使在新诊断的糖尿病患者中 . . . 合并高血压会使以下情况双倍出现 高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率 的联合影响 0 50 100 150 200 250 300 20018019916017914015912013955岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm /90(男性)， 88/80 cm (女性) 早发心血管病家族史，发病年龄男30mg/g300mg/g)和/或血浆肌酐轻度升高至106- 133mmol/L（1.2-1.5mg/dl） 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 （颈、髂、股或主动脉） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 并存的临床情况并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐 133umol/L或1.5 mg/dL） 尿白蛋白300mg/g 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 2007年指南中将心血管疾病和肾 病明确定义为极高危险因素 体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强 危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数 ) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17 u原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 u肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 u肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 u单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 u单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 u卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差 糖尿病和并高血压的临床特点 特殊临床类型 一、恶性高血压 二、高血压危重症(高血压危象) （一）高血压急症 （二）高血压亚急症（恶性高血压） 三、老年人高血压 四、难治性高血压（顽固性高血压） 糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容 危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT 糖尿病合并高血压治疗的目的 最大程度的 降低心血管疾病发病和死亡的总危险 这需要治疗已升高的血压以及所有已明确的可逆危险因 素. Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 男性女性 高血压患者常常有多重心血管危 险因素 Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S. 多重危险因素控制能够非常显著地减少 心血管疾病 血压降低 10% 总胆固醇降 低10% + 45% Reduction in CVD = “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 糖尿病患者血压控制目标为：糖尿病患者血压控制目标为： vv 收缩压收缩压 1.5mg/dl)的患者， ARB显示能够延缓肾病进展 (A) 如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一 种替代(E) 糖尿病肾病治疗建议-2 n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应 和疾病进展情况。 n其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应 用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降 压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代 治疗。 糖尿病肾病治疗建议-3 肾功能不全患者的降压治疗 u肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关 。 u防止肾功能不全进展的两项基本要求： a) 严格控制血压 (1 g/d，则应更 低到125/75mmHg)； b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。 u为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 (包括袢利 尿剂)。 血压超过降压目标 15/10 mmHg Scr2），这种增强的 作用可以独立于血压降低导致的高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是 ACCOMPLISH研究的基础； ACCOMPLISH 假设设 1 ACCOMPLISH 将验证验证 一种新的高血压压治疗疗策略 第一个比较较初始两种联联合治 疗疗方案疗疗效的研究 贝贝那普利和氨氯氯地平联联合较贝较贝 那普利和HCTZ（氢氯噻嗪氢氯噻嗪 ）联联合可以减少高 血压压高危患者心血管发发病率和病死率15 1.Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004 主要终点的主要终点的Kaplan MeierKaplan Meier分析分析 累积事件率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% 风险风险 下降 第一个CV事件/死亡出现的时间 (天) p = 0 ACEI / HCTZ CCB / ACEI 650 526 .0002 2008年3月初步结果 T 降低总危险的治疗 u1.降压达标 u2.抗血小板治疗 u3.调脂治疗 u4.控制血糖 降低总危险的治疗 u高危/极高危病人包括有临床心脑血管病，肾脏疾病 ，糖尿病患者，除治疗其原发伴随疾病外，血压控 制靶目标为130/80mmHg,患者糖尿病肾病尿蛋白排 出1g/24小时，血压把目标为125/75 mmHg。 u2型糖尿病应用他汀调脂药物使LDL-C降到目标值。 u高血压病人无明显心血管病，但有心血管高危险(10 年内20事件危险)应考虑他汀治疗，即使基线TC 及LDL-C并不升高。 糖尿病患者血脂异常治疗建议与控制目标 u减少饱和脂肪酸，反式脂肪酸和胆固醇的摄入，减肥，增加体力活动 能够改善糖尿病患者的血脂谱（A） u所有下列糖尿病患者无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下， 都建议使用他汀类降脂药： 有明确的CVD（A） 没有CVD，但是年龄超过40岁和具有除糖尿病外的一个或一个以 上CVD危因素的患者（A） 没有明确的CVD及年龄在40岁以下，如果患者LDL-C100mg/dl 或者具有除糖尿病外的一个以上CVD危因素的患者，建议在生活方式 干预的前提下，使用他汀降脂药（E） 糖尿病患者血脂异常治疗建议与控制目标 u糖尿病患者没有CVD，LDL-C应该控制在 100mg/dl(2.6mmol/L)以下（A） u糖尿病患者伴有CVD，LDL-C应该控制在70mg/dl(1.8mmol/L) 以下，使用他汀降脂药（B） u如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-c降 低30%-40%也是可以接受的（A） uTG降至150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C男性40mg/dl(1.0mg/dl). 女性50mg/dl(1.3mmol/L)（C） u联合应用他汀和其他降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要 的；但是其安全性和减少心血管时间的风险，至今尚未作出结 论性评估（E） u妊娠期间禁忌应用他汀治疗（E） 降低总危险的治疗 u抗血小板治疗，无心血管事件的高血压病人，若无溃疡病及其 他出血危险,应用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)，年龄50岁， 血清肌酐程度轻