第十二章_分娩期并发症课件

第十二章 分娩期并发症 Pregnancy Complications 1 第一节 子宫破裂 Rupture of Uterus 第十二章第十二章 分娩期并发症分娩期并发症 2 子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下 段 发生破裂。 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡 是产科的严重并发症 国外报道其发生率为580/10万 3 病 因 梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因 骨盆、软产道、胎儿、胎位异常 子宫下段过分伸 展 子宫因素 子宫畸形，剖宫产、子宫肌瘤 瘢痕破裂 子宫收缩药物使用不当 过量缩宫素、前列腺素栓剂 子宫收缩过强 产科手术损伤及外伤 产钳术、毁胎术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等 4 分类与阶段 按原因分自然破裂及创伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按时间分妊娠期破裂和分娩期破裂 按程度分完全性和不完全性破裂 分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段 5 （一）先兆子宫破裂 产妇产程延长，宫缩强，呈强直性收缩，先 露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸 急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明 显的横沟，此即子宫上下段间出现的“病理性缩 复环”，随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上 ，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子 宫下段隆起，压痛明显。由于过强的宫缩致胎儿 缺氧，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于 骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿 时可见血尿。 子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛,胎心 率改变及血尿出现是四大主要表现 临 床 表 现 6 （二）子宫破裂 先兆破裂，如未及时处理，即可造成 子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不 完全破裂两种类型。 1不完全性子宫破裂 子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍 保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留 在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于 阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕 裂，可引起严重腹膜外出血和休克。 7 腹部检查： 子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显， 并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。如出血不 止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。 8 2完全破裂 子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的 一部或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇 突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止， 腹痛暂减轻。随着羊水、胎儿、血液进入腹 腔，出现持续性全腹疼痛及产妇面色苍白、 出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休 克症状体征，阴道有少量流血。 9 腹部检查： 全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触 及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有 时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出 血多，可叩出移动性浊音。 阴道检查： 可发现胎先露上升， 宫口缩小，有时可在 宫腔内扪及破裂口。 10 处 理 1、先兆子宫破裂 立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术。 2、子宫破裂：输液输血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手 术 手术治疗：修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术 广谱抗生素控制感染； 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后 方可转送。 11 预 防 做好计划生育工作 做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程 严格掌握缩宫剂、手术助产、剖宫产 指征。 12 第二节 产后出血 Postpartum Hemorrhage 第十二章第十二章分娩期并发症 分娩期并发症 13 产后出血产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过 500ml。 为分娩期严重并发症； 居我国产妇死亡原因首位； 发病率占分娩总数的23； 因估计失血量偏少，实际发病率更高。 14 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 一、病因 15 1、子宫收缩乏力（最常见） 全身性因素： 产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂 ； 产程过长或难产，产妇体力衰竭； 局部因素： 子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多， 使子宫肌纤维过度伸展； 子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等 ，可影响子宫肌正常收缩； 子宫肌水肿及渗血，如妊娠高血压、严重贫血、子宫 胎盘卒中; 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等。 16 胎盘植入胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入（不完全型） 2、胎盘因素： 胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连 、胎盘植入、胎盘胎膜残留。 17 3、软产道损伤 软产道自身因素：组织弹性差； 胎儿因素：巨大儿分娩； 阴道手术助产：产钳助产、臀牵引术等； 裂伤：会阴、子宫、阴道； 产力：急产以及没正确应用宫缩剂。 18 4、凝血功能障碍(coagulation defects) 所有上述情况加重； 产科合并症：如原发性血小板减少、再生障碍 性 贫血等，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫 血 窦大量出血； 产科并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重 度 子痫前期等可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导 致 子宫大量出血。 19 二、临床表现 阴道多量流血 根据流血的时间、量、 特点、子宫收缩情况和 胎儿、胎盘娩出之间的 关系等判断出原因。 失血性休克 20 称重法测量失血量 三、诊 断 关键是测量出血量和判断出血原因。 1、估计失血量 21 容积法测量失血量 估计失血量 22 还包括： 面积法：每1cm2血湿面积约等于1ml血液； 休克指数：脉率/收缩压 指数= 1，失血量为10%30%，约5001000ml ； 指数=1.5，失血量为30%50%，约15002500ml ； 指数= 2，失血量为50%70%，约25003500ml ； 估计失血量 23 2、产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力：产程长，宫底高，轮廓不清，软 。血能凝固，暗红色，间歇性，胎盘娩出前或 后。按摩后出血减少。 胎盘因素：胎盘娩出前大量出血： 胎盘未能娩出而出血量多，徒手取出胎盘后 ，出血停止者为胎盘滞留出血。 如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存 在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。 如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎 盘粘连。 如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘 ，确诊须行病检。24 软产道裂伤： 胎儿娩出后持续流血, 血液能自凝，血色鲜 红。 检查产道可发现损伤 部位。 会阴阴道撕裂伤分度: 会阴皮肤及阴道入口粘膜 裂伤达会阴体筋膜及肌层,累及阴 道后壁粘膜,可致后壁两侧沟向上. 肛门外括约肌撕裂、直肠阴道膈 直肠壁及粘膜撕裂 25 凝血功能障碍 孕妇产前即有出血倾向。产后出血呈持续 性，出血不凝。 26 四、处理 处理原则： 针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克 ； 预防感染。 27 1.止血 （1）子宫收缩乏力 1）按摩子宫 2）宫缩剂的应用 3）宫腔纱布条填塞法 4）结扎子宫动脉或髂内动脉 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞 6）子宫切除 28 按摩子宫 腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底 腹部腹部- -阴道双手按摩子宫阴道双手按摩子宫 子宫收缩乏力 29 宫腔纱布填塞 按摩法与应用缩宫素都无效时 ： 30 子宫动脉栓塞 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵注入明胶海绵 Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatin 明胶海绵明胶海绵 导管导管 子宫收缩乏力 31 处理： 按摩，应用宫缩剂，结扎盆腔血管；栓塞 髂内动脉或子宫动脉。 都无效时，果断切除子宫。 子宫收缩乏力 32 胎盘滞留性出血的处理 （1）胎盘剥离不全：徒手剥离胎盘 （2）胎盘全部剥离后滞留：协助娩出 （3）胎盘嵌顿：应用解痉、镇静剂 （4）胎盘粘连：徒手剥离胎盘 （5）胎盘植入：次全切除，或保守治疗。 （6）胎盘部分残留：用手或大号刮匙取出 （2）胎盘因素 33 手取胎盘 1.1.术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带 经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的 胎盘边缘胎盘边缘。 2.2.另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者 将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓 慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到 整个胎盘从子宫壁分离。整个胎盘从子宫壁分离。 3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子 宫、阴道里退出。宫、阴道里退出。 4.4.探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘 残留。残留。 5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units 胎盘因素 34 （3）软产道裂伤 应彻底止血；按解剖层次，及时准确缝合 。 35 （4）凝血功能障碍 妊娠早期行人工流产； 中、晚期积极配合内科治疗； 分娩期在针对病因治疗的同时，改善凝血 ，做好输血等抢救准备。 36 2、防治休克 与止血同时进行，提前进行补液。 3、防治感染 无菌操作；大剂量应用广谱抗生素。增加 营养。 37 五、预 防 重视产前保健：定期产检非常关键。 正确处理产程：合理使用宫缩剂和镇静剂；正确掌 握切开时机；及时查明出血原因、仔细检查、避免过早 牵拉脐带。 加强产后观察：注意产后2小时观察、生命体征及 阴道流血的观察、新生儿早接触。 38 第三节 胎膜早破 PROM 第十二章第十二章 分娩期并发症分娩期并发症 39 概念 1、定义：在临产前胎膜破裂。 2、占分娩总数的2.7%-17%。 3、主要的危害是感染、早产和脐带脱垂。 40 一、病因 （一）生殖道上行感染 胎膜炎。 （二）宫颈内口松弛。 （三）胎儿衔接受阻 头盆不称、胎位异常等。 （四）羊膜腔压力升高 双胎妊娠及羊水过多 （五）机械性刺激 妊娠晚期性生活、外伤、剧 烈 咳嗽、腹压突然增加。 （六）营养因素 缺乏维生素C、锌及铜。 41 （一）不能控制的阴道流液 （二）阴道或肛查 触不到前羊膜囊，向上推 动胎先露时阴道流液增多，液中混有胎脂 （三）阴道流液酸碱度检查 PH6.5 （四）羊膜镜检查 看不到前羊膜囊 （五）阴道液涂片 可见羊齿状结晶、细胞学 检查可见上皮细胞 （六）B超 羊水少于正常妊娠值 二、临床表现及诊断 42 三、处理 （一）防止感染 1.尽量少做肛查和阴道检查。 2.保持外阴清洁，勤换会阴垫。 3.破膜12小时尚未分娩应用抗生素。 4.定时测体温，观察羊水量及性状。 胎膜早破 43 （二）防治脐带脱垂 1.破膜后应卧床休息，必要时抬高臀部，勤 听胎心。 2.已脱垂者，吸氧，宫口未开全，抬高臀部 ， 同时准备剖宫产，宫口开全行助产术娩出胎 儿。 胎膜早破 44 （三）产科处理 1.终止妊娠：35W，胎肺成熟者或有感染征象 者应及时终止妊娠，根据情况行引产或剖宫 产。 2.期待疗法：2835W，无感染者，卧床休息 ，抬高臀部，遵医嘱用镇静剂及抗生素严密 观察，如合并宫内感染，应及时行剖宫产， 新生儿给抗生素，为了促进胎儿肺成熟，可 用地塞米松5毫克每天2次肌注 3.人工流产：160次分，尤其是180次分 ，为胎儿缺氧的初期表现。 胎心率持续120次分，尤其是100次分 ，为胎儿危险征兆。 胎心监护：出现频繁的胎心晚期减速，重度 变异减速等，均表示胎儿窘迫。 54 羊水胎粪污染： 胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中， I度：羊水呈淡绿色，稀薄 度：羊水呈深绿色，质较厚 度：羊水呈棕黄色，质稠 现在认为：羊水度、度污染，胎心良好者，应 密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。胎心监护有异常发 现，仍应诊断为胎儿窘迫。羊水度污染，应及早结束 分娩。 胎动：躁动减少消失死亡 55 酸中毒： 破膜后，进行胎儿头皮血血气分 析。诊断胎儿窘迫的血气指标有pH7.20 .氧分压10mmHg、二氧化碳分压 60mmHg 56 二）慢性胎儿窘迫： 主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并 发症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多 无明显