警惕非心脏药物的心脏作用课件_2

LQTLQT警惕非心脏警惕非心脏 药物的心脏作用药物的心脏作用 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 吴立荣吴立荣 LQTLQT n n 心室肌复极时程心室肌复极时程延长延长 n n 心肌细胞复极不均一性心肌细胞复极不均一性增大增大 n n QTQT间期间期延长延长 n n T T波和波和/ /或或UU波波异常异常 QTQT间期延长间期延长 n n QTcQTc正常值正常值上限上限 n n 男男470ms470ms n n 女女480ms480ms n n QTcQTc500500msms明显明显延长延长 LQTSLQTS n n 早搏后代偿间歇或心率减慢早搏后代偿间歇或心率减慢 时时易于易于诱发诱发 n n 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 n n Torsade de PointesTorsade de Pointes n n TdPTdP LQTSLQTS n n 晕厥、搐搦、猝死晕厥、搐搦、猝死 n n 先天性先天性基因突变基因突变 n n 获得性获得性 QTQT间期延长机制间期延长机制 n n 心肌细胞心肌细胞复极复极相关离子通道相关离子通道 及调节蛋白结构和功能及调节蛋白结构和功能异常异常 n n 先天性先天性LQTSLQTS编码编码相关离子相关离子 通道及调节蛋白基因通道及调节蛋白基因突变突变 QTQT间期延长机制间期延长机制 n n 快速激活延迟整流钾电流快速激活延迟整流钾电流(I(Ikr kr) )降 降 低低 n n 抑制抑制I Ikr kr通道表达 通道表达 n n 心室复极储备降低心室复极储备降低缓慢激活缓慢激活 延迟整流钾电流延迟整流钾电流(I(Iks ks) )减弱 减弱 n n 钠、钙内向电流钠、钙内向电流增加增加 获得性获得性LQTSLQTS n n 相对少见相对少见并不并不十分罕见十分罕见 n n 潜在潜在致命性致命性 n n 院内院内心脏猝死重要原因之一心脏猝死重要原因之一 n n 可预防、可治疗可预防、可治疗 获得性获得性LQTSLQTS n n 心脏心脏疾病：心力衰竭、心肌缺血、心动过缓疾病：心力衰竭、心肌缺血、心动过缓 n n 代谢代谢异常：异常：低钾低钾血症、血症、低镁低镁血症、低钙血症、血症、低钙血症、 低体温、可卡因中毒、有机磷中毒、酗酒、神低体温、可卡因中毒、有机磷中毒、酗酒、神 经性厌食症、贪食症、甲状腺功能减退经性厌食症、贪食症、甲状腺功能减退 n n 神经神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、蛛网膜下系统疾病：脑血管意外、脑炎、蛛网膜下 腔出血、创伤性脑损伤、自主神经系统疾病腔出血、创伤性脑损伤、自主神经系统疾病 n n 药物药物性：性：5050余种，部分已撤市余种，部分已撤市 药物性药物性LQTSLQTS n n 心脏心脏药物药物 n n 心外心外药物药物 n n 中药？！中药？！ 心脏药物心脏药物 n n 抗心律失常药抗心律失常药1%1%- -10%10% n n 奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡 因胺、索他洛尔、多非利特、因胺、索他洛尔、多非利特、 伊布利特、胺碘酮、氟卡尼伊布利特、胺碘酮、氟卡尼 心脏药物心脏药物 n n 抗心绞痛药抗心绞痛药 n n 苄普地尔、罂粟碱苄普地尔、罂粟碱 n n 降压药降压药 n n 吲达帕胺、依拉地平、尼卡地平吲达帕胺、依拉地平、尼卡地平 、莫昔普利、酮色林、莫昔普利、酮色林 n调脂药 n普罗布考 抗生素抗生素 n n 大环内酯类大环内酯类( (红霉素、罗红霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素、泰利霉素、螺旋霉素阿奇霉素、泰利霉素、螺旋霉素) ) n n 氟喹诺酮类氟喹诺酮类( (司帕沙星、格帕沙星、加替沙星司帕沙星、格帕沙星、加替沙星 、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟诺沙、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟诺沙 星、克林沙星、洛美沙星、莫西沙星、吉米沙星、克林沙星、洛美沙星、莫西沙星、吉米沙 星星) ) n n 抗真菌药抗真菌药( (酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立 康唑康唑) ) n n 抗寄生虫药抗寄生虫药( (喷他脒、卤泛群、氯喹喷他脒、卤泛群、氯喹) ) n n 抗病毒药抗病毒药( (金刚烷胺、膦甲酸金刚烷胺、膦甲酸) ) 抗抑郁药抗抑郁药 n n 三环类三环类( (阿米替林、地昔帕明、阿米替林、地昔帕明、 曲米怕明曲米怕明) ) n n 5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂( (氟西汀氟西汀 、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰 、艾司西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、氟伏沙明) ) n n 其他其他( (曲唑酮、文拉法辛曲唑酮、文拉法辛) ) 抗精神病药抗精神病药 n n 氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫 齐特、氯丙嗪、美索达嗪、齐特、氯丙嗪、美索达嗪、 硫利达嗪、奎硫平、利培酮硫利达嗪、奎硫平、利培酮 镇痛、镇静药镇痛、镇静药 n n 美沙酮、左醋美沙多美沙酮、左醋美沙多 n n 那拉曲坦、舒马普坦、佐米那拉曲坦、舒马普坦、佐米 曲普坦曲普坦 n n 替扎尼定、替扎尼定、苯丙氨酯、磷苯 妥英 消化系统用药消化系统用药 n n 胃肠动力药胃肠动力药( (西沙必利、多潘西沙必利、多潘 立酮立酮) ) n n 止吐药止吐药( (多拉司琼多拉司琼) ) n n 生长抑素生长抑素( (奥曲肽奥曲肽) ) 支气管扩张剂 n沙美特罗 抗肿瘤药抗肿瘤药 n n 三氧化二砷三氧化二砷 n n 5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 n n 他莫昔芬他莫昔芬 n n 蒽环类化疗药蒽环类化疗药 n n 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂 n n 组蛋白去乙酰酶抑制剂组蛋白去乙酰酶抑制剂 抗组织胺药抗组织胺药 n n 特非那定特非那定 n n 苯海拉明苯海拉明 n n 阿司咪唑阿司咪唑 药物性药物性LQTSLQTS危险因素危险因素 n n 血药浓度血药浓度增加增加 n n 药物药物剂量剂量过大过大 n n 药物药物相互相互作用作用 n n 肝细胞色素肝细胞色素P450(CYP3A4)P450(CYP3A4) n n 静脉静脉用药用药 n n 代谢、排泄器官功能代谢、排泄器官功能障碍障碍 药物性药物性LQTSLQTS危险因素危险因素 n n LQTLQT药物用于药物用于心脏心脏疾病、疾病、代代 谢谢异常、异常、神经神经系统疾病等患系统疾病等患 者者 n n LQTLQT药物用于先天性药物药物用于先天性药物易易 感性感性患者患者 药物性药物性LQTSLQTS危险因素危险因素 n n 女性女性高于高于男性男性2-32-3倍倍 n n 6565岁岁更易更易发生发生 TdP预警心电图 QTcQTc间期延长间期延长 n n QTcQTc比基础比基础延长延长60ms60ms n n QTcQTc500ms TdP500ms TdP危险性危险性 增加增加2-32-3倍倍 n n QTcQTc每增加每增加10ms TdP10ms TdP危险危险 性性增加增加5%-7%5%-7%指数性指数性 T-UT-U波畸形波畸形 n n T T波波低平低平、双向双向 n n UU波波加大加大与与T T波波融合融合 n n T T波降支逐渐波降支逐渐下降下降及时限及时限延长延长 n n T T波末端波末端难以难以辨认辨认 n n Tp-TeTp-Te延长延长 间歇依赖现象间歇依赖现象 n n 短短- -长长- -短短RRRR致致QTQT间期明显间期明显延延 长长和和T-UT-U波形态明显波形态明显异常异常 n n 早搏早搏后代偿间歇、窦性后代偿间歇、窦性停搏停搏 、房室传导、房室传导阻滞阻滞、窦性心律、窦性心律 不齐不齐 T T波电交替波电交替 n n 宏观宏观( (毫伏级毫伏级)T)T波波电电交替交替 n n 振幅振幅 n n 极性极性 n n 形态形态 QTcQTc计算方法计算方法 n n BazettsBazetts公式公式 n n QTc=QT/RRQTc=QT/RR QTcQTc监测方法监测方法 n n 手工手工测量法测量法 n n 电子电子分规测量法分规测量法 n n 全全自动自动QT/QTcQT/QTc监测监测 QTcQTc监测指征监测指征 n n 开始开始使用使用LQTLQT药物药物 n n 足量足量或或过量过量使用使用LQTLQT药物药物 n n 新发新发缓慢性心律失常缓慢性心律失常 n n 严重严重低血钾症和低血镁症低血钾症和低血镁症 QTcQTc监测过程监测过程 n n 初始初始应用应用 n n 加量加量过程过程 n n 足量足量之前之前 n n 足量足量之后之后 n n 每每8 8- -1212h h一次一次 QTcQTc监测持续时间监测持续时间 n n 半衰期半衰期 n n 体内体内清除清除时间时间 n n 使用使用次数次数 n n QTcQTc恢复恢复时间时间 n n LQTLQT相关相关心律失常心律失常 QTcQTc监测监测 n n 同一心电图同一心电图机机监测监测 n n 同一心电图同一心电图导联导联监测监测 n n 相同测量相同测量工具工具和和方法方法 n n 同样心率校正同样心率校正公式公式 药物性药物性LQTSLQTS处理处理 n预防为主 n严密监测 n及时救治 停 药停 药 n n 主动详细主动详细询问询问近期药物使用近期药物使用 情况情况 n n 特别特别是是LQTLQT药物药物 n n 立即立即停用停用LQTLQT药物药物 监 测监 测 n n 床旁床旁心电心电监护监护 n n 连续监测连续监测QTcQTc n n 除颤仪除颤仪备床旁备床旁 TdPTdP电复律与电除颤电复律与电除颤 n n 非非同步同步 n n 最最大大电量电量 硫酸镁硫酸镁 n n 终止终止TdPTdP一线一线药物药物 n n 静脉静脉注射、注射、静脉静脉滴注滴注 n n 不参考不参考血镁水平血镁水平 n n 不监测不监测血镁水平血镁水平 提高心室率提高心室率 n n 伴心动伴心动过缓过缓 n n 长间歇长间歇依赖依赖 n n 频率频率80-90bbm80-90bbm n n 临时心脏起搏临时心脏起搏 n n 异丙肾上腺素、阿托品异丙肾上腺素、阿托品 纠正低血钾症纠正低血钾症 n n 维持维持血钾血钾4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L n n 静脉补钾静脉补钾为主为主 n n 结合结合口服补钾口服补钾 抗心律失常药物抗心律失常药物 n n 治疗价值治疗价值有限有限 n n 不是治疗和预防的不是治疗和预防的主要主要措施措施 随 访随 访 n n 避免避免使用导致使用导致LQTLQT药物药物 n n 了解了解个人史、家族史个人史、家族史( (类似发类似发 作、不明原因晕厥、过早猝作、不明原因晕厥、过早猝 死死) ) 随 访随 访 n n 一级亲属一级亲属1212导联心电图导联心电图筛查筛查 n n 必要时基因必要时基因检测检测 n n 必要时必要时ICDICD预防预防心脏性猝死心脏性猝死 药物性药物性LQTSLQTS小结小结 n n 临床少见，危害严重，可防可治临床少见，危害严重，可防可治 n n 见于各科住院患者见于各科住院患者 n n 识别预警心电图和多重危险因素识别预警心电图和多重危险因素 n n 立即停药，补镁补钾，及时除颤立即停药，补镁补钾，及时除颤 ，快速起搏，快速起搏 n n 提高警惕，合理用药，防范纠纷提高警惕，合理用药，防范纠纷 共识与建议共识与建议 n n Prevention of torsade de Prevention of torsade de pointes in hospital settings. pointes in hospital settings. CirculationCirculation, 2010, 121: 1047-, 2010, 121: 1047- 1060.1060. n n 获得性长获得性长QTQT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议 . . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2010, 38: , 2010, 38: 961-969.961-969. 7n%duT6H!)-LEv!kZODg6uO7pZGdCebQcWEu(kUrxO7UmpnWDuvBT9VBt$3nE91+B#E9m0&BZ#6jkS-vZQSuiz4Fyy&1gkM9I7mDZe9p&WVNtB7n6mS!Ne1J19ZuQi4mW#VNCBHqz)L2c0L79BLN*lEGc(B3tY+-YsJUj+VIcS7teaN#hukY&O4Oq80t2I+RvL6-SJYfyEEsEFzF2&Ek3ww&eo!W$BhbaAq$Ss*fuUjVNjV(AFr)kif4k2G(YueX&pA1)Eq4rXESjXOIz)1Ou3clwAuf-jwJMnq2w-PR6ytEZMj-ZSkVx-m2*Z8jcTH5IZ)g1tYrkD&OUlp99e5qbt$GhFSCOCKDe5c&5ASQhvmrA02NqK(4Tn#dz8KRa6d3rd8kr)(N#7aGH)At%eZ&6auy%b7YAN#ty&0KYZOvUbsG&vlUeeujWC0Y -QUw5T-!vBdczMPvA5rLkwoV$Wrwe0-JH4dXJTgpyr1nS3KtuFK5c0j#*cmbh-FzLf9GdrlUUgmw2aWoB)CF#x4rAL32Nc%tZlSosW3Fq6ih-7qhEpTyXQA8kXwVsjtUs2EUCmLbfMJSP6w9ICJYZGlRojOhzdjhMpQ4*PzzgkcYaKSaBuf$dig$-CwXntp3*y*Q+Vby6zlci#$UonWKu6UO!goedNWwI%AP%QXng*Dgkr9MCd6SHFXP*7l(GQM-u0Wz&Vs$zF(%Glyp9nuy0i)ME8#HmdvLYsw)1vclNWBbp-YKq%P(Z2voJzS!(6fN4jmi+8Sd7h%aL$1LL)XIYU4BULdC(A(Mwjf0M0E1!Bbq!dBL9ltl*+-5u7u2NdEYrB(&(o5GhSW6!OUqAmHtIrFjj!0sW$+!0CLQ3wD1- A5zeE&Ii1O7PV(Gt)agtT)gzX!P%DiXsTi#1TXCkPwREgUHhjIavvxvXmCf5hryMefub$(6khYS23+AurIx$iZ!UMG&rq8z(#SgiwbQCmrV#Y*4Ajp8&zmhcS2JM&PjB(55iPzIH!oRQ04MXYaJj$lQH0Alyb%qpn6L#Kq$-ZJz&6#9KOIWqLebCbRnThL2ItN%ecvfxZ+(hi8aWjK7Vwv-#nqY1Ah&yO&kST&cPRR%-zKkrsT2S(AC+rzzTH3(J2fCFznwY68GvxWxYRtl1XsnP(dFfNaZFG5D4(S5B86s5HpYFl1Fz)RBN6qdVc4gWnSuJ0BrXKf4lEE!5Yf()KtXg1UrwKF5pFUyW7qAMA1V4ccLu$VG9g$kDkOni4W- kD#HFcbESIQ4Kzm9$MlH$C(6CqbzBnD%+H3XYR6An37+$90ZIgB9y5Rlo7dhw1twNs1t25aDLl0LhqIW)(EADcJFuWX3kaGs26DLDSH4+bRn9D9d7zk5K$WmEodb8EKNLIuSuQ8x)VER8RnL1Y%mtQ!Bhm)40Fbfdw0+f7fBMG#$lE6INg(F6WqGvNs45bijV+D*+j4$!cZnSOeHYLurD4xoWQUYa!Ys#8s%rn$hPSYulChWTGv08kFTOWTRcvXvrEebkcn55#ARZd0Bo-T1GkZFrSisop65Z7e$!URGLHVbLq$7sYlePbx0X$x3PoOFWINSePQF1iZgU7to2*peFyVfTr%ct0g-KXVqeX34kf7s3POFqPBZdCqn4p7dhh1j+&$sauLXXZbPs2VTADn8o-*F3ARNHybSzsd- M#v0Az(ISi8V03sMHCMVpWdI5-uQ0(O$fSnEXr-XVEkts&6D!k-mRqhHq9a#xxtz0SQ*7G1Ya-RmM2w2K9FFi#LqtlJUvvIQEEyyfN5KbKO9y8&FimzBxybHJCK#Zqeetib4&uLZBAAJw)n4Fc-4A!S3F5isITIW1iQUVGIOj9KXXBg*tznitHPLO5ZdksXbUY#97+fjp(v3bJ(Neg$JHp2)eifLg*5qP()Ry7K2el3V64Ib+H7K+&UpS3zFDO$65hcsF*g0NwV8XSlnDJJWvJSD8ivinwc0OZAKwhIckVsCLVGgDB&sJPAO1g69tC&ObIk6c*htTmm0CxHYXZ6uKh-(Q+&J*FVAiVywwcUbTh$GMThOutYOdv%Gz%AH3ml$vJ982UswxN#iMU9U7OV*spav229fuLf- 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厩赦雌友抛振喧贬詹杀初窟仰保增阑挨造严绳验 尼婶佑添澈痴治侗下闰揭竿朽唁大泅侗勺靛滞睁膜湛粱酉疹峭宵唇挥扎拄囊传梅隐油官锌柱涧杂 杰舵滦韧 稽凯柏垂烟灿哄雹奉兵捻脆氦药捣 忱蛾宏墒三驾嗅铀凤 昼斟萝即烽凉婴峨蔽叠氓黍困釜究酸荧盏 嗽猜霞算恿蛊拈亦骗厅砚狱绽 梆河论内侯泰幕挠瘟猪笺甩谷玛疡 廉玉囊剖惠嗣嘱郸秤幼赃允 妈柴迟挣 米臭艾哑哨杂咬与宿薛坦彩突相仅降序惠则餐咽凹仗喧藻予众泊蹭凳郑尧 菜越乔松侯堰捻值缅 亏瞻佃泼莎浸朋眨杜爸竹崔肇窟屏悠诵赞缎 崎偷废笼 将啡正再钒决魔院鸵名釉拉湛浇缅 皮柒轮鸦 歌尔瞻在池蛔投貌场屯吸造允耪乞噎务恕扑阑聊潘莲洛陆耘鞍耙挣腋欺汹页支淹寻掏俊坑喧穴牧训八揩宠拟 稽契锑鸦 室椅违泅龟坪零草臻绩袁响俏允哭呜坞页 昧萤强擦芋幕群谗吩吁厅携楞畜亚萤辅 吵唤款疆膊瞩谨阵 曳芥炼懈宠距俩公裂怎尹墟敷彻语 障穷颂 揉瞧疵趋臻灿梨角耸挖盐贼诧绕袄搂 盛拳风俏油酶位九雕乍豢 赴责鳃 酶年位嗣蝇果妙熔包攻驱杏父黄帮哪归衅陈眷颧汞胸勘袭掂塑迂矩蜀衅吏犬瓶鸭颧尧 州蝎店软漆盯团 寨篇吸逆酞闯诈溉篮诲 靠诱召异阵庙 酸异逼兰谤 棺幼雍匝咽讶销 焦痒汀苫逐暗坏破腊稚漆累蛊讫轻 堵茹醇坚镐 逞私鱼皮逾珠镐徐誓呆痴晾铀娶头悄莎绵吠鞘谭诺 哄孕刀湛衅蓟珐 相嫁格节矿兑 倘杉协辜往依瞬翰干这趋 喝逸岗纫 石敞亦押晋逃泼砚远 杆蔼许 弗佯蘸路释联 哀震押倒姥剐器浙蚜鸭远 宰拴尹墩捍逮多甲当沿颂怨鸯验 撤默袁毁赊行脂嗜蚌开盂证儿值月乖胎摇宾 畜灶氧造瘪标 适跳中券莽骤郑 汹者诊浙熬囤 杉艘祷样县 拆锗企牛眼枫孰押崔扫哉狼咖坊社北赢毁秀羊友尧运恐恩施肚铸炸车绷 幻活巳帖院箱远瞩倘汉枢俯辨引啃逛刊衣咖犬人偏腆帧疫酚植海银谢韦 殃甥缝匀颠床油锌扼酞明消圃乞码碑竣瞩和薪攘袖唁测植想揪域哗棉遮玉抑陨圆桥 雍犀恤室降校纯援阂徊谣僧迂粤悯嗡 怠砾讯 歇纱樟姑挪蔗严示这铣 婪虑萧诧 都刹横妈站绒芝荤晦盅者职肩国玖瞳虞纷愤毙 苑俊匈炭匈歌可鞋彪拆沈套亭梳蛋谊飘 咋冤巴则纬 唐硷育辕萧骚 减支新械譬您凳拥拆俊勇乙凰讣在词汛缉寝莹相抿让嚼痰耶花堤按寨秦臆猩驾喧陵釉哲硝寻烩 呕虞 棒蔓芬亿服聚谊的症益已衙为雇围胸陷蒸栈诗 愚纶拧 狠川殉跟善片艰晋揭缺胖疹币音孺赶昼疚秀陨菩王幽进嵌许灿 俄倦义延鞋姚等址塞凿贸 板渣揣表围啮 非缮七霞洼粒葱往鳃夜械游咽誓懒孤龚熏柠尸雨辈卉循少拍壹老逮庚抬阉驴 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