胎儿窘迫早产妊娠相关综合征（精编）课件

胎儿窘迫 Fetal distress 复旦大学附属妇产科医院 李桂英副教授 定义: 缺氧、危及生命。 危害： 围生儿死亡的首要原因。 儿童智力低下的主要原因。 l 先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下； l 智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10% 为遗传因素； l 重度窒息中，4.1%有智力低下； l 新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。 病因： 胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 1.母体血液中氧含量充足， 2.子宫胎盘血循环通畅， 3.绒毛间隙气血交换正常， 4.脐带血循环通畅， 5.胎儿心肺功能和血红蛋白正常。 分类： 急性胎儿窘迫： 慢性胎儿窘迫： 临床表现： 胎动减少或消失、 胎心率异常、 羊水粪染、羊水过少。 胎 儿生长受限。 诊断： 目前国内尚无统一的诊断标准。 监测手段的利用很不平衡， 各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性 ， 医务人员在判断结果时存在很大的个体差异 。 诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全 面分析。 监测方法: 1. 胎动计数 2. 胎儿电子监护: NST(non-stress test):无应激试验:观察胎动时胎心 率的变化,了解胎儿的储备力. OCT(oxytocin challenge test):催产素激惹试验: CST(contraction stress test)宫缩应激试验:观察宫 缩时胎心率的变化. 3. 胎儿生物物理评分(Biophysical profile scores BPPs) 4. 胎盘功能检查 5. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准 6. 羊水胎粪污染 胎动减少或消失： 1.胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可 能： 1) 胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除 外感染、药物及心脏缺陷。 2）胎心率 宫颈总长度的25%预示早产可能性大。 阴性预测值更有价值 （2）阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维 连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分 布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对着床及胎盘附着 于子宫起作用。 1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期（最初 20周内）宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当 绒毛膜与蜕膜融合完毕（约20周）后FFN很少测 到或在50ng/ml以下。 孕20周后宫颈阴道分泌物FFN50ng/ml ， 提示:胎膜蜕膜分离,有早产可能 FFN阴性者短期内（714天）分娩的可 能性很小，因此可将FFN应用于临床， 排除假性早产，避免不必要的处理。 治疗： 原则： 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘， 无严重妊娠合并症/并发症，宫口16次/min 尿量25ml/h 拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡 萄糖酸钙10ml iv （一）宫缩抑制剂 3、钙拮抗剂： Ca2+细胞内流,抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：与MgSO4合用 （一）宫缩抑制剂 4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用： 动脉导管提前关闭- 肺A高压 抑制胎尿形成 - 羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕34周前 禁用：消化性溃疡 5、催产素拮抗剂 - atosiban: Atosiban是一个非肽类催产素类似物，对催产素 血管加压素有竞争性拮抗作用。 用法用量：初始剂量为6.75mg，采用静脉注射给药 ；再输注3小时，每分钟300g；然后低剂量输注， 每分钟100g，最多达45小时。持续治疗应不超过48 小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。 （二）控制感染 （三）糖皮质激素促胎肺成熟、 也减少脑出血、坏死性小肠炎 地塞米松5mg肌注，每12小时一次 ，两天。 倍他米松12mg肌注，每天一次，共2 次。 机理:倍他米松和地塞米松能有效通 过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内 受体结合，刺激肺上皮细胞分化为 胎儿肺型细胞，合成和释放表面 活性物质进入肺泡，加速肺发育。 分娩期处理 1、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 减少颅内出血的发生 常规会阴侧切，缩短胎头在盆底 的受压时间。 2、剖宫产： 为减少颅内出血的可能，对胎位 异常者剖宫产 术前评估胎儿存活可能性 预防 有关英语单词 preterm labor, premature delivery (早产) uterine contraction (子宫收缩) fibronectin （纤联蛋白） retodrine （利托君，安宝） 思考题 1.论述早产的治疗原则 2. 分析超声检查在早产诊 断中的作用 妊娠相关综合征 TORCH综合征 HELLP综合征 抗磷脂综合征 TORCH Syndrome 一组宫内感染的总称。 Toxoplasma（TOXO） Others pathogens Rubella virus（RUB） Cytomegalovirus（CMV） Herpes simplex virus（HSV） 其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIV、VZV、麻 疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性 感染。 Torch综合征的特点： 孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿 ，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。 对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微 弓形虫病：淋巴结炎。 风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。 巨细胞病毒感染：多为隐性感染。 生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形 成疱疹。 梅毒： 潜伏梅毒 无症状 早期梅毒 硬下疳、梅毒疹 晚期梅毒 永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经 系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。 对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿 共性：流产、死胎、早产、 低体重、肝脾肿大、黄疸、 特性： 弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 先天性风疹综合征（congenital rubella syndrom CRS）：心血管 畸形、先天性白内障、耳聋等， CMV感染：各种畸形， 生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。 诊断： 病史： 辅助检查： 孕妇血清学检查：IgM、IgG 胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血 清特异性IgM检测。 孕妇IgM (+)胎儿宫内感染 治疗性流产： 孕早期确诊有近期感染（IgM+ ）的孕妇，行治疗性流产。 孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎 儿严重畸形予引产。 HELLP综合征 历史 1893年，Schmorl G (1861-1932) 首次病例报道，并认为该症 是重度先兆子痫的特殊形式。 1950-1980，多篇病例报道，包括实 验室发现及妊娠结局 1982年，Louis Weinstein (1913 ) 报道了29例病例，认为该症是 重度先兆子痫/子痫的特殊亚型 u 微血管病溶血性贫血 u 中到重度血小板减少症 u外周血涂片畸形红细胞 u 肝功能异常 l 上腹痛 l 恶心、呕吐 严重高血压 严重蛋白尿 HELLP综合征定义 Hemolysis Elevated serum level of liver enzymes low platelets 溶血、肝酶升高、血小板减少综合征 流行病学： 总的发病率约为16 约占子痫前期和子痫的416，易漏 诊 临床表现 上腹痛或右上腹痛是最重要的特征 Weinstein报道29例HELLP，100具有上腹 痛 l 50% I级 l 33 II级 l 16 III级 重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅 占13% 上腹痛常伴恶心或呕吐 临床表现： 全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛 、 视物模糊、牙龈出血、血尿、黄疸、 视力模糊等。 （正常脉压3040mmHg） 可在孕2737周(70%)，产后短时间(15 25%) （产后数小时到6日，多数48h内 ）突然发生 诊断： 初步诊断：临床表现。 确诊：实验室检查。 1.血管内溶血： 进行性贫血加重 LDH 600 U/L 间接胆红素升高 外周血涂片见碎裂红细胞 红细胞压积降低 2.肝酶升高： ALT 、AST升高。 但转氨酶并不是十分敏感的指标。 3.血小板减少： HELLP综合征分类 密西西比分类法 病程中血小板最低记录分类 I级 PLT 50109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/L II级 PLT 50100109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/L III级PLT100150109,AST/ALT 40u/L,LDH 600u/L 田纳西分类法 完全性 HELLP syndrome： 部分性HELLP syndrome：ELLP、EL、HEL、 LP Incomplete complete 预后 ：子痫前期 incomplete complete 鉴别诊断： 1.血栓性血小板减少性紫癜：神经精神 异常、血小板、溶血、发热、肾损害 。 1.2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至 数周发生的病因未明、预后不良的微 血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综 合征。 3.急性脂肪肝： 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行 性加深，ALT和SB ，纤维蛋白原 ,低蛋白血症，血氨 ，低血糖，尿胆 红素（），超声“明亮肝”。 处理： 控制病情，防治并发症： -肾上腺皮质激素： -血小板： -血浆： 产科处理： -终止妊娠