肝脏疾病病人的护理课件_1

肝脏疾病病人的护理 肝脏的解剖生理概要 细菌性肝脓肿及护理 原发性肝癌及护理 讲课内容 肝脏的解剖生理概要肝脏的解剖生理概要 解 剖 概 要 解剖概要 肝性脑病 黄疸 胆红素升高 凝血机制障碍腹水 肌肉萎缩 呕血 便血 生理概要 分泌胆汁 代谢功能 合成凝血物质 解毒作用 吞噬或免疫作用 造血和调节血液循环 生理概要 肝 脏 肝脏生理功能 分泌胆汁 代谢 解毒 凝血功能 参与免疫 肝 脓 肿 （liver abscess） 定义及分类定义及分类 肝脓肿 肝脏受感染后 因未及时或正 确处理而形成脓肿 临床上常见 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 （bacterial liver abscess) 系指化脓性细菌引起的肝内化脓性 感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄 色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌 属等。 细菌性肝脓肿 概 念 病因病理 细菌侵入肝脏 病人抵抗力弱 细菌性肝脓肿 病原菌入侵途径病原菌入侵途径 胆道系统 最主要的入侵途径 肝脓肿最常见的原因（21.6-51.5%） 胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫） 胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见 细菌沿胆管上行 感染肝脏 脓肿形成 细菌性肝脓肿 病原菌入侵途径病原菌入侵途径 门静脉 腹腔感染 肠道感染 痔核感染 脐部感染 溃疡性结肠炎 菌痢 坏疽性阑尾炎 憩室炎 化脓性盆腔炎 化脓性门 静脉炎 脓毒性栓子 脱落进入肝 脏 肝 脓 肿 由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少 细菌性肝脓肿 病原菌入侵途径病原菌入侵途径 肝动脉 体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症 急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎 痈 病原菌经 肝动脉入 肝 病人全身 抵抗力低 下 细菌 繁殖 肝 脓 肿 细菌性肝脓肿 病原菌入侵途径病原菌入侵途径 淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿 病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿 细菌性肝脓肿 病原菌入侵途径病原菌入侵途径 肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细 菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时 ） 形成肝脓肿 细菌性肝脓肿 病原菌入侵途径病原菌入侵途径 其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有 关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖 尿病。 细菌性肝脓肿 临临 床床 表表 现现 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感 染，可迅速导致明显的全身症状，并在短 期内明显加重 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如 胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高 热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高 ，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现 全身脓毒症状。 细菌性肝脓肿 临临 床床 表表 现现 寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脉率加快 肝区疼痛： 肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛， 右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难 细菌性肝脓肿 临临 床床 表表 现现 乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严 重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受 的呃逆 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿 临临 床床 表表 现现 体征：肝区压痛和肝大最常见 脓肿位于肝表面 相当部位皮肤可有红肿 及凹陷性水肿 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱 满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或 波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等 左肝脓肿 体征局限在剑突下 细菌性肝脓肿 辅助检查辅助检查 血常规 WBC：1020x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒 肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高 血培养 急性期1/3病人阳性 细菌性肝脓肿 辅助检查辅助检查 Xray表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或 与支气管川通的脓肿可以 看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内 有液气平面，脓肿底部有 造影剂存留 液气平面 造影剂存留 细菌性肝脓肿 辅助检查辅助检查 B-us 能分辨肝内2cm的脓肿 病灶 能测定脓肿部分、大 小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手 术引流入路 阳性诊断率96 注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 细菌性肝脓肿 辅助检查辅助检查 B-us 辅助检查辅助检查 B-us 细菌性肝脓肿 辅助检查辅助检查 CT平扫示位于右叶 膈顶部病灶呈水样密 度，边缘模糊 增强示双环征，由 强化的脓肿壁和周围 水肿带构成 CT增强示三环征，由水 肿带，肉芽肿性脓肿壁 和坏死组织（最内层） 构成，内壁不规则。 细菌性肝脓肿 肝多发 脓肿 肝 左 叶 脓 肿 诊诊 断断 诊断一般并不困难 凡有化脓性疾病者 突然出现明显寒战高热 肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 白细胞增高提示细菌性感染者 应考虑细菌性肝脓肿。 如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。 如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓 液尚可培养以指导治疗。 细菌性肝脓肿 并 发 症并 发 症 向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘 右肝脓肿 左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞 细菌性肝脓肿 并 发 症并 发 症 脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉； 如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血 ， 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿 治 疗治 疗 细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率约为： 单纯抗菌药物治疗者20%左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。 但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿 本病应视为全身性病变加以治疗， 细菌性肝脓肿 治 疗治 疗 结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获 细菌培养结果后加以调整。 十分重视全身性支持疗法。 适当配合中药治疗。 对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治 疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声 指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或 经皮穿刺置入导管作引流。 细菌性肝脓肿 治 疗治 疗 外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严 重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿 而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控 制其迅速发展者，可酌情作切开引流。 原发化脓灶的相应治疗。 细菌性肝脓肿 治 疗治 疗 细菌性肝脓肿的护理 病情观察 症状观察 并发症的观察 营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维生素和 膳食纤维的食物，保证足够的液体摄 入量，必要时静脉给 高热护理 环境 舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用 护理措施 细菌性肝脓肿 疼痛的护理 引流管的护理 妥善固定 卧位 无菌原则 定期更换引流瓶 护理措施 细菌性肝脓肿 肝 肿 瘤 tumor of liver 肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种 。 肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性 肿瘤之一 。 原发性肝癌 (Primary liver cancer) 前前 言言 原发性肝癌是世界上流行最高的 十种恶性肿瘤之一，每年约发病60 万例，其中55%发生在中国，并有上 升趋势。 概概 念念 原发性肝癌是指自肝细胞或 肝内胆管细胞发生的肿瘤有 别于继发性肝癌 病因、发病机理病因、发病机理 病毒性肝炎： 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 肝癌细胞中有HBsAg存在 HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一 病因、发病机理病因、发病机理 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌 病因、发病机理病因、发病机理 黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作 用 动物实验 化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药 其他：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主 最常见，多伴肝硬化，常为多个结节 ，大小不一，分布广泛，有半数以上 病例波及全肝。 多为单个癌结节或多个癌结节融合而 成，较少肝硬化，切除机会多。 n巨块型： n结节型： 大体分型 根据大体标本观察： n弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼 下难与结节性肝硬化区分。 病 理病 理 大体形态分类 发病率 癌肿 临床意义 巨块型 最多 10cm，单/多个 肝破裂 结节型 较多 5cm 右叶多见 肝硬化 弥漫型 少 小、弥漫分布 肝衰竭 小肝癌 单结节400g/l，持续4周 AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP200g/l，持续8周 假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活 动期 假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、 检测方法有关 影像学检查 超声显像：1-3CM；确诊率90 CT： 1CM；确诊率90 MRI：400g/l持续1月或200g/l持续8周 鉴别诊断鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病 AFP与ALT同时升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP400mg/l肝癌 AFP200-400g/l追踪观察 治疗 治疗 手术治疗手术治疗 适应证：适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝者诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好肝功能代偿良好 ，PTPT不低于正常不低于正常5050，无明，无明 显黄疸、腹水或远处转移者显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好，能耐受手术者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者 右半肝切除术 治 疗治 疗 不能切除者选择 肝动脉插管化疗 肝动脉或门静脉分支结扎 选择性肝动脉插管注射栓塞剂 肝癌二期切除 治 疗治 疗 放疗 化疗：全身化疗 TAE：疗效好，反应少 中医治疗 免疫治疗 并发症的治疗 预 后预 后 5cm，手术预后好。 25岁以下年轻患者预后好。 机体免疫功能状态好者预后好。 合并肝硬化或有肝外转移者预后差。 转氨酶显著增高者预后差 护理措施 1、心理护理 创造好的谈话气氛，通过沟通，了解患者及 家属的心理变化，注意保护性医疗。 耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。 尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属 陪伴。 护理措施 2、疼痛护理。 明确诊断疼痛原因并作出评估 为病人创造安静、舒适的环境，协助 取舒适卧位。 教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加 娱乐活动分散注意力。 按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行 治疗。 护理措施 3、营养护理 为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境 。 给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮 食，注意食物的色、香、味、美，术后禁 食期间，给予静脉营养支持，防止发生低 血糖。 食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。 有低蛋白血症及时纠正。 原发性肝癌 护理措施 术后护理 出血 严密观察病情变化 体位与活动：手术后病人血压平稳，可给 予半卧位。术后12天应卧床休息，不鼓 励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏 等，以防止术后肝断面出血 引流液的观察 原发性肝癌 护理措施 术后护理 出血 若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱 给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新 鲜血、纠正低蛋白血症 若短期内或持续引流较大量的血性液，或 经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定 时，应做好再次手术止血的准备 原发性肝癌 护理措施 术后护理 膈下积液及脓肿 术后体温下降后再度升高，或术后发热持 续不退；同时伴有右上腹部胀痛、呃逆、 脉快、白细胞计数升高，中性粒细胞达 90%以上等，应疑有膈下积液或膈下脓 肿，B超等影像学检查可明确诊断 原发性肝癌 护理措施 术后护理 膈下积液及脓肿 做好引流管护理通畅 若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B 超定位引导下穿刺抽脓或置