结核性脑膜炎实验室诊断及治疗进展课件

结核性脑膜炎实验室诊断方 法及治疗进展 昆明医科大学第二附属医院神经内科 2017-8-9 是结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性 炎症性疾病。 最严重，死亡率、致残率均较高； 实验室早期诊断方法是有效治疗、改善预 后的关键所在。 结核性脑膜炎(TBM) 实验室诊断方法 细菌学方法 免疫学检查 生化指标 分子生物学方法 总结 细菌学方法 CSF涂片抗酸染色镜检、细菌培养是最经典的实 验室方法。（阳性率10%） 改良抗酸染色法 检出率提高至88.57%，多次腰椎穿刺行改良抗酸染色 法，可提高至94.29%，并且能检出胞内抗酸杆菌。运用改 良方法的患者在接受抗结核治疗后27d左右，最长的在患 者接受治疗6.5个月后仍能检出，明显延长了抗酸杆菌的 检出时间。 免疫学检查 (一)结核分枝杆菌( MTB) 抗体指标 （1）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖( LAM) 抗体( LAM- IgG) 郑智远等采用ELISA方法定性检测血清和CSF中的 LAM-IgG，结果显示单独检测血清和CSF的LAM-IgG ，敏感性分别为45.45%、48.05%，特异性分别为 96.67%、100%，二者之间差异无统计学意义，均 可单独用于诊断TBM；同时检测血清和CSF中的LAM -IgG，敏感性和特异性分别为55.84%、96.67%。 同时检测血清和CSF可以提高TBM的诊断率。 郑智远，陈琼，贺铁生，等 中国现代医学杂志，2001，11: 26 (2)MTB 特异性蛋白( TBSA) 抗体 TBSA是一种特异性较高的MTB分泌性酸性磷酸酯酶 。王晓艳等检测了血清和胸水中的TBSA抗体水平 ，结果显示诊断肺结核的敏感性及特异性分别为 70.5%、73.5%，但诊断TBM的敏感性仅为41.9%。 王晓艳，朱俊，刘慧，等 中国实用医药，2013，18: 52 TBSA抗体的检测对于活动性肺结核是一种快速简 便有较高敏感性和特异性的辅助诊断方法，对TBM 的诊断价值不高，但在排除TBM的诊断中具有一定 的价值。 (二)MTB抗原指标 （1）早期分泌的特异性靶抗原6 ( ESAT-6) 仅存在于致病性分枝杆菌中 MTB特异性抗原成分 排除卡介苗接种的干扰 避免了无胞壁的L型菌不易被检出的不足 观察病程中ESAT-6 的动态变化 对于未能及时就医或是经过治疗干 预的患者,ESAT-6仍有一定的补充 诊断意义 （2）培养滤液蛋白10( CFP-10) 早中期分泌，释放于菌体外的低分子量蛋白 仅存在于致病性分枝杆菌 在卡介苗及其他分枝杆菌中缺失 具有诊断性抗原优势 张昆南等采用CSF 抗原负压浓缩及酶联免疫 斑点法( ELISPOT) 检测CFP-10，敏感性为 93.1%，特异性为92.5%，该法显著提高了TBM 的检出率。 张昆南，许志强，吴晓牧，等 中华神经科杂志，2011，44: 86 CFP-10+ESAT-6 综 合 了 单 一 抗 原 的 优 势 增 强 活 化 能 力 增 加 敏 感 性 、 特 异 性 马春静等采用时间分辨荧光免疫法定量测定CSF 中ESAT6-CFP10抗原的含量，结果显示该法灵敏度 非常高，且特异性较好,为92.6%，而且该法对检 测条件的要求不高，因此该法可作为一项新的检 查手段用于临床MTB感染的早期诊断。 马春静，邹薇，王丽 中外医疗，2015，21: 74 (三)细胞因子指标 机体感染MTB后以细胞免疫为主，细胞因子 在TBM的免疫反应中起到了重要的作用。 CSF中的大量细胞因子直接反映了TBM的病 理变化，是直接的诊断指标。 （1）INF-水平 MTB INF- 体外释放试验(TB-IGRA) 钱福初等用MTB特有抗原(ESAT-6、CEP-10)在体外 作用于外周血，然后用ELISA检测INF- 水平,对 TBM的诊断的敏感性达87.5%，准确率89.7%。 钱福初，何建方，戴利成，等 中国卫生检验杂志，2012，22: 直接检测CSF中INF- 水平。 黄锡坤等用ELISA法分别检测各组的CSF及血清中 的INF- 水平，CSF中INF- 水平诊断TBM的灵敏 度、特异度分别达92.0%、95.3%，且CSF与血清 INF- 水平无相关性。 综上，外周血和CSF中INF-水平均可作为 诊断TBM的辅助方法，且CSF更具优势。 黄锡坤，欧结艳 中国感染与化疗杂志，2014，14: 429 返回 （2）IL-8 IL-8是单核细胞在MTB刺激下产生的一种细胞炎性 因子，促进炎症细胞的趋化及诱导细胞增值，参 与细胞免疫及迟发型超敏型炎症的发生，致局部 的炎症反应，能杀灭MTB，也能造成血-脑屏障的 破坏和脑组织局部免疫损伤。 王丽豪等研究结果表明，TBM组IL-8较病毒性脑膜 炎组、非感染组显著升高，IL-8与TBM密切相关。 马江涛等研究结果表明TBM急性期IL-8水平显著高 于其恢复期和对照组水平(均P0.01)，病情控制 好转后其表达显著下降，与对照组差异无统计学 意义。 王丽豪，刘忠华，陈桂生，等 中华神经科杂志，2014，47: 168 马江涛，吴文苑，张立军，等 中国卫生检验杂志，2014，24:2027 所以，IL-8水平的测定对TBM具有一定的诊 断价值，且其表达水平动态变化有助于疗 效观察和判断预后。 生化指标 （1）腺苷脱氨酶(ADA) ADA是一种核酸代谢酶，与机体细胞免疫活性密 切相关，ADA表达上升是T淋巴细胞分化、增值的 病理改变。机体感染MTB后以细胞免疫为主，故检 测ADA 水平可在一定程度上反映MTB感染情况。 ADA定量诊断TBM的最佳界值是9.5 U/L，且ADA水 平随着有效的抗结核治疗而逐渐下降。 (2)CSF与血浆生化指标比值 CSF/血浆ADA 比值和氯化物比值对诊断TBM有 较大的意义，尤其当ADA比值1.19且氯化物比值 0.93时诊断TBM的敏感度和特异度均较高。这种 方法简单、易行，费用低，耗时短，对于TBM的早 期诊断具有较高价值。 （3）宿主热休克蛋白 热休克蛋白是普遍存在的分子伴侣，结合和帮助 折叠新生或者变性的多肽，也被认为是对抗病原 体的免疫反应的主要免疫原。宿主热休克蛋白被 认为参与抗原递呈内源性通路，导致CD8+T细胞的 激活，这可能是其在结核病中增加的原因。 Osterloh A，Breloer M Med Microbiol Immunol，2008，197: 1 Suzue K，Zhou X，Eisen HN，et al Proc Natl Acad Sci USA， 1997，94: 13146 Li A，Menoret Z，Shrivastava P Curr Opin Immunol，2002，14: 45 Shekhawat等采用间接性ELISA法检测CSF中的热休 克蛋白，其中热休克蛋白70、热休克蛋白90的敏 感性分别为89% 、88%，特异性分别为82%、89%。 综上，宿主热休克蛋白对于TBM的诊断有较好的应 用前景，但仍需要扩大样本进一步研究。 Shekhawat SD，Purohitb HJ，Taoria GM，et al Clin Neurol Neurosurg， 2016，140: 47 分子生物学方法 (一)PCR 采用采用蛋白b、MBP64、IS6110设计的多重PCR 扩增的灵敏度、特异度在确诊的TBM患者中分别显 示为94.4%、100%。因为这些方法实际操作中步骤 繁琐、耗时、耗力且对实验设施要求较高，故对 于临床常规实验实用性较低。 (2)GeneXpertMTB/RIF系统 GeneXpertMTB/RIF系统为全自动核酸扩增技术， 以半巢式荧光定量PCR为基础，以MTB对利福平耐 药相关基因ropB为靶基因。 马占云，陈鹏，范学文 中国现代神经疾病杂志，2014，14: 664 两个主要的优点: 以一个封闭的检验系统为基础；操作简便，对工 作人员的技术要求较低，可应用于实验室外的环 境，生物危害及交叉污染风险小； 同时检测出MTB以及利福平耐药性，快速得出结 果。对于结核病流行地区具有一定的可行性。 Lawn SD，Nicol MP Future Microbiol，2011，6: 1067 总结 p细菌学方法：较常用的便捷方法仍属CSF涂片法 ，采用改良抗酸染色法能够明显提高阳性率及延 长抗酸杆菌的检出时间。 p免疫学检查：灵敏度，以及较好的特异性，且 该法对检测条件的要求不高。 p生化指标：方法简单、易行，费用低，耗时短 。 p分子生物学方法：PCR对于临床常规实验实用 性较低。GeneXpertMTB/RIF 敏感度不高，但其操 作简便，对于结核病流行地区有一定的可行性。 结核性脑膜炎的治疗 治疗原则 (1)早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全 程用药的结核病化疗原则； (2)选用有杀菌、灭菌作用, 且可通过血脑屏障良好 的药物。 推荐方案 目前，对TBM的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。 世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。 当临床怀疑TBM时应立即给予抗结核治疗。 强化阶段：4种药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇或链霉素）治疗至少3个月。 巩固阶段：若反应良好，随后给予2种药物维持至少6个 月，通常7-10个月。 抗结核疗程 当前, 结脑最适合的疗程仍未取得一致意见。 美国胸科(ATS)和疾病控制中心(CDC)推荐结脑疗程最少12 个月, 如果CSF结核杆菌培养阳性, 或症状缓解较慢, 疗 程应延长至18个月； 香港主张期和期912个月, 期至少12个月, 一般 18 个月； 国内主张总疗程为1218个月, 强化期多主张不少于3个 月, 有不少学者主张应延长至46个月, 个别提出可延 长至9个月。 辅助治疗 糖皮质激素机制： 抗炎作用：降低毛细血管通透性,减轻充血,减少白细胞 渗出和浸润,抑制吞噬细胞功能,减少炎症区细胞损伤。 抗毒素作用：激素与细菌的内毒素结合,减轻细胞损伤, 稳定溶酶体膜, 保护线粒体, 稳定补体系统, 阻止过敏毒 素释放, 抑制毒物代谢。 抗过敏抗免疫作用:激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生 反应, 抑制体液免疫,减少抗体发生，减轻杀伤性T细胞 的作用。 抗纤维化作用:有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘 连和瘢痕形成。 结核性脑膜炎的病情严重程度分级 级:Glasgow昏迷量表评分15分, 无局灶性神经系 统体征； 级:Glasgow昏迷量表评分11-14分, 有局灶性神经 系统体征； 级:Glasgow昏迷量表评分10分或以下。 ThwaitesG,FisherM,HemingwayC,etal.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediag nosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren