缺血性肠病急性腹痛急诊处理路径课件

缺血性肠病急性腹痛急诊 处理路径 诚信医院急诊科 马家军667618 病例摘要 女性46岁 转移性右下腹痛6天，全腹痛伴发热1天入院。 6天前开始无明显诱因，脐上隐痛，8小时后右下腹隐 痛，不剧烈，不放散，当地医院以胃病治疗，服胃舒 平、止痛药等，4天疼痛不缓解，2天-来腹痛加重， 呈阵发性，1天来发热38.2来我院。 发病以来，纳差、恶心（-）、呕吐（-）、腹泻（-） 既往： 2年前急性肠梗阻保守治疗 6年前下肢深静脉炎 1年前多发性脑梗塞 1年前糖尿病，不规律服药 体检 BP120/80mmhg，P140次/分、R20次/分， T39.2。发育正常，营养中等，精神可，急 性病容，合作。 外科情况：腹部略膨隆，腹式呼吸弱，未见肠 型及蠕动波，下腹部压痛（+），以右下腹麦 氏点为明显，反跳痛（），肌略紧张，肝脾 （-），Mospty（-），双肾叩痛（-），移动 性浊音（-），肠鸣音（-） 血WBC 15*109/L，N 90%，L10%。 尿尿糖+，酮体（+） 腹透：未见异常 急性化脓性腹膜炎，急性化脓性阑尾炎、 穿孔？消化道穿孔？收住院 次日 血WBC 18*109/L N 94% L5% ST 1% L，94%，L5%，。 腹腔穿刺液：RBC满视野，WBC812个/up， AMY542u/dl（正常80400u/dl） 术前诊断：急性腹膜炎、肠系膜血栓？急性阑 尾炎？ 手术 打开腹腔内约100ml暗红色血性渗出液，大部小 肠、升结肠及部分横结肠呈紫黑色，蠕动消失， 肠系膜动脉搏动消失，在肠系膜动脉根部打封闭 ，几分钟后，肠管仍无好转，说明肠管已经坏死 。 肠系膜上动脉栓塞，肠系膜小动脉由广泛血 栓形成，最终导致肠管缺血坏死。行距屈氏韧带 40cm至横结肠肝曲的肠管切除，然后端口吻合 。 术后诊断 肠系膜上动脉栓塞，小肠系膜及右半结 肠弥漫性血管内凝血，小肠、升结肠缺 血性坏死，伴急性弥漫性腹膜炎。全小 肠及右半结肠坏死。 临床思路 这是一位经手术发现肠坏死，明确诊断为 肠系膜上动脉栓塞的病人。 这个病人6天前开始腹痛，以胃病处理， 后来又诊断阑尾炎转至我院。 术前方考虑肠系膜血管性疾病，术后确诊 为肠系膜上动脉栓塞。 为什么诊断距离如此之大，为什么经过6 天方考虑肠系膜血管性疾病？ 女性，46岁：腹痛6天，开始为上腹痛8小 时后转移性右下腹痛； 5天后开始发烧及 全腹痛，也应该想到是阑尾炎引起的腹膜 炎（化脓性） 这例病人临床特点 女性，46岁：腹痛6天，开始为上腹痛8 小时 后转移性右下腹痛； 5天后开始发烧及全 腹痛， 也应该想到是阑尾炎引起的腹膜炎（化脓 性） 病人又不完全符合急性阑尾炎的临床 特点 腹痛5天后开始发烧；腹痛以胀痛为主，无明 显的压痛、反跳痛，急性化脓性腹膜炎的特征 腹穿以出血（RBC）为主，wbc不高，除外 急性炎症表现 既往有血管病变的基础，下肢静脉炎病史、脑 血栓、糖尿病病史。 我院22例AMVT（急性肠系膜静脉 血栓）临床症状、体征 及辅助检查结果见下表 症状与体征 例数 百分比 辅助检查 例数 百分比 腹痛 22 100血WBC20X10 10 47.6 腹胀 22 100 血WBC10-20 10 47.6 腹部彭珑 腹膜刺激症状 呕吐 发热 腹泻 脓血便 便血 呕血 注：余4例因少量积液未行腹穿或未抽出 腹痛，临床与体征非炎症特点，并且症状、体征相矛盾 。 一些检查可帮助早期诊断。 实验室检查 二胺氧化酶（DAO）可作为急性肠系膜缺血 （AMI）诊断指标。特异性75%，灵敏度97.8%。 D-二聚体是特异性反映体内高凝状态和继发性纤 溶亢进的标志之一。AMI特异性82%，敏感性60%， 准确率69%。 肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）,AMI时，血，尿。 其他检查：LDH,CK,CK-2MM,CK- 2MB,ALP,GOT,CPK和氨基己糖等。 影像学检查 超声用来检查血流的重要手段。 X线早期没有特异性。 多排螺旋CT，尤其是三维的的重建提高AMI 的诊 断的敏感性和特异性。 MRI与CT相似的功能。 血管造影是诊断AMI的金标准。 内镜和腹腔镜对AMI诊断有重要价值。 其他剖腹探查，腹腔灌洗 腹痛急性肠系膜血管缺血性疾病 急诊处理路径 1 面对来诊的腹痛病人，详细的询问病史， 腹痛特点、部位及可能的因素。 2 体检：在全身查体的基础上，重点在腹部 查体，通过以上两点初步了解，初步可以对腹 痛进行定位，病情评估。 腹痛急性肠系膜血管缺血性疾病 3 伴随症状、体征（黄疸、发热、排便、排 尿等）、检查进一步鉴别诊断。对腹痛进一步 定位和定性。 4 当疑为肠系膜血管缺血性疾病时，则应追 述血管性疾病相关病史。作相关化验和血管彩 超检查（或血管造影），腹穿. 5 相关科室会诊 6 剖腹探查。 急性肠系膜上动脉缺血的诊疗 急性肠系膜缺血多见于肠系膜上动脉（ SMA）,急性肠系膜上动脉缺血（ASMAI ） 是由于SMA供血障碍导致缺血，进而引起 肠壁坏死的综合征。ASMAI起病急骤，病 情发展迅速，症状与体征常不符，误诊、 漏诊和病死率较高。 病因与发病机制：明确分类 ASMAI分为 急性肠系膜动上脉栓塞（ASMAE）,50- 60%. 急性肠系膜上动脉血栓形成(ASMAT),25- 30%. 非阻塞性肠系膜上动脉缺血（NOSMAI） ,15-20%. 病因与发病机制：明确分类 急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE), SMA起源于 腹主动脉，从腹主动脉前壁较早发出，几乎与腹 主动脉伴行，直径较粗。来自心脏的较大的附壁 血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很 容易随血流进入腹主动脉，在肠系膜上动脉主干 狭窄处或分叉处导致栓塞，最常驻留在肠系膜上 动脉的第一分支结肠中动脉，进而导致供血肠管 缺血坏死，是急性肠系膜上动脉缺血最常见的病 因。主要伴随疾病有：心房颤动、动脉硬化症、 冠心病、风湿性心脏病和感染性心内膜炎等。 病因与发病机制：明确分类 急性肠系膜上动脉血栓形成(ASMAT) 主 要发生于动脉粥样硬化的基础上，既往可 有脑梗死、心肌梗死等病史，约73%有肠 系膜缺血病史。血栓形成常位于肠系膜上 动脉根部，导致肠管梗死的范围远 大于 血管栓塞。 病因与发病机制：明确分类 非阻塞性肠系膜上动脉缺血（NOSMAI） 不是肠系膜上动脉的机械梗阻导致缺血， 而是由于危重症、药物、神经精神等因素 导致肠系膜上动脉灌注不足或持续性痉挛 引起肠系膜缺血。常见原因为：充血性心 力衰竭、心肌梗死、脓毒血症、近期心脏 或腹部大手术等，也可有腹主动脉瘤破裂 引起腹内高压形成腹腔间隔室综合征而诱 发。 临床特征： 警惕疑犯 剧烈腹痛 首发症状几乎均为剧烈腹痛，部分 可放射至腰背部，可伴恶心、呕吐，但无明显腹 部体征或仅有腹部无固定性压痛，肠鸣音活跃或 亢进，与严重程度不符。 肠系膜上动脉持续缺血无法缓解，逐渐表现为麻 痹性肠梗阻症状：腹胀、停止排便排气。肠缺血 进一步加重，可出现肠坏死，多有腹膜刺激征， 随后可因脱水和大量液体丢失 于第三间隙二出 现脸色苍白、脉搏细速、血压下降等中毒性休克 表现。 临床特征： 警惕疑犯 伯根(Bergan)“三联征” -无明显体征的 剧烈腹痛、器质性心脏病并发心房颤动、 胃排空异常症状（恶心、呕吐、肠鸣音亢 进、腹泻）有重要临床意义。 辅助检查 实验室检查 最常见的异常是血液浓缩 ，外周血白细胞及分类升高，阴离子间隙 增加，酸中毒，血乳酸、淀粉酶、乳酸脱 氢酶也可升高，但无特异性。血清D-二聚 体0.73mg/L时，应高度怀疑肠系膜上动 脉栓塞。 辅助检查 腹部X线平片 无特殊，但可排除肠梗 阻、胃肠穿孔等急腹症。 超生多普勒（DUS）作为首选无创检查。 可以了解肠系膜上动脉主干有无狭窄，当 肠系膜上动脉收缩期峰值流速大于 275cm/s或无血流信号时，提示肠系膜上 动脉高度狭窄或阻塞，敏感性和特异性可 达80%.但应用往往受限，对肠 系膜上动 脉分支病变和NOSMAI价值有限。 辅助检查 CT 直接征象：肠系膜上动脉主干或分 支充盈缺损。 间接征象：早期肠壁强化程度减轻 或不强化，肠壁水肿变厚、肠腔扩张，晚 期肠壁変薄、出现腹腔积液，肠系膜上动 脉增粗等。三维重建CT（3DCTA）可显 著提高诊断敏感性和特异性（93%,94%） ，阳性预测值和阴性预测值分别为100 % 、 94%，对早期诊断意义重大。 辅助检查 数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准 ，并对病因进行鉴别，对出现肠系膜上动 脉栓塞敏感性100，可清晰显示栓子位置 、有无侧支循环及血管痉挛，是唯一在肠 坏死前对NOSMAI进行诊断的方法，同时 可进行血管内治疗。 诊断 对于有发病基础（房颤、动脉硬化症、冠 心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等 ）的中老年人，突发剧烈腹痛伴恶心呕吐 ，严重症状与轻微体征不符，应疑及本病 ，迅速按急腹症进行常规检查。 鉴别诊断 与急腹症鉴别：急性肠梗阻、急性胰腺炎 、急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胃肠炎 等。 治疗：尽早干预 早期诊断、及时治疗、重建血运是降低死 亡率的关键。 介入治疗 通常在选择性肠系膜上动脉造 影已确诊肠系膜上动脉缺血的同时进行， 方法包括球囊扩张、支架植入、经导管溶 栓或罂粟碱局部灌注等，是尚未发生肠壁 坏死的 肠系膜上动脉缺血首选手段。介入 治疗围手术期并发症少、病死率低，同时 有微创的诸多优点，易为患者接受。 治疗 手术治疗 一旦怀疑有肠坏死应立即进行 手术，并在术中注意对肠管生机和坏死肠 管范围进行判断，主要术式包括肠系膜上 动脉切开球囊导管取拴术、坏死肠管切除 术和肠系膜上动脉旁路手术。术后应积极 防治多脏器功能障碍综合征，以提高救治 成功率。 治疗 内科保守治疗 包括静脉溶栓、输注血管 扩张药物、抗凝及改善全身循环动力、抗 感染等，但应严密观察病情变化，如在短 期内无改善，应立即采取介入或手术治疗 。 NOSMAI也是内科保守治疗的适应症。 2011ESC外周动脉疾病诊疗 指南 对于疑似罹患肠系膜上动脉疾病的患者，DUS 适于作为首选检查。（I/A） DUS无法确诊时可应用CTA或扎增强MRA。（ I/B） 经导管血管造影仅适用于血管内治疗期间（I/C ） 有症状性肠系膜动脉疾病患者可考虑接受肠系膜 再血管化治疗。（IIa/B） 对于再血管化患者，血管内治疗应被作为一线 治疗方案。（IIa/C） 中国医学论坛报中国医学论坛报2011-9-292011-9-29 缺血性肠病的诊治 缺血性肠病分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜 缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMl)和缺 血性结肠 炎(ischemic colitis，IC) 流行病学 一、患病率 随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病 率增加缺血性肠病的患病率也有所增加 ，但目前有关缺血性肠病患病率的流行病 学资料尚不多见。 流行病学 二、危险因素 引起本病的主要病理基础是局部血管病变 、血流量不足或血液的高凝状态。 危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、 心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血 栓形成、机械性肠梗阻等 流行病学 医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术 、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡 灌肠、妇科手术等；药物因素有可卡因、 达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利 尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人 缺血性肠病发生| 流行病学 三、预后 缺血性肠病常无特有的临床表现误诊 、漏诊率较高。因此早期症状和体征特别 重要。对于年龄大于70岁，诊断延迟超过 24 h伴休克、酸中毒的患者，预后差。 流行病学 IC轻症多为一过性，通常在13个月 内恢复，并不留后遗症。重症患者经 积极处理，约半数可在2448 h内缓 解，12周病变愈合，严重者37个 月愈合。少数患者发生不可逆损害， 如急性期快速发展为肠坏疽，甚至腹 膜炎或广泛中毒性结肠炎。或溃疡延 迟不愈进入慢性期导致肠管严重狭 窄。均需手术治疗。 临床特点 一、临床表现 1AMl：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应 的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍 。AMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症 状约75患者大便潜血阳性，15患者可伴有血便； 部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿 孔j。本痛起病急早期无特异表现病死率高。约80 患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏 病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所 致，该病不同类型具有各自临床特点。 临床特点 2CMI：典型症状为餐后腹痛、畏食和体 质量减轻。主要表现为反复发生的与进食 有关的腹痛腹痛可为持续性钝痛。程度 不一，定位不明确以脐周或左下腹多见( 与缺血的肠段有关)，多发生于餐后15 30 min。12 h达高峰随后腹痛逐渐减 轻蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解 。 临床特点 3Cl：典型症状为腹痛多位于左下腹 ，为突发性绞痛轻重不一进食后加重 。腹痛时多伴有便意。部分患者可在24 h 内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血 便其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热 等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、 心率加快，发生肠梗死时可有腹部压痛、 反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至 消失等腹膜炎的体征。 临床特点 二、实验室及辅助检查 1实验室检查：外周血白细胞增高，常10 109L。大便潜血常阳性。血清肌酸激酶(CK) 、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增 高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏 特异 性。有学者提出D-“-聚体升高对本病诊断有一 定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍 需进一步研究。 临床特点 2腹部X线检查：是AMI最基本的检查。最典型 征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所 致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦部 分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡 灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后 期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠 管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形 边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损 。 钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜 刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。 临床特点 3超声检查：为无创性影像学检查，操 作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹 腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和 肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒 超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高 的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁 增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜 静脉内积气。 临床特点 4计算机体层摄影术(CT)检查：CT增强扫描和 CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二 级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可 靠。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内 充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)；间接 征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积 液；门静脉一肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、 肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。 CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充 盈缺损等；间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、 肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。 临床特点 5磁共振成像(MRI)检查：一般不作为急 诊检查方法。MRl可显示肠系膜动、静脉 主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程 度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新 旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高 价值。 临床特点 6肠镜检查：是缺血性结肠炎主要诊断方法。 镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出 血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜 坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常 肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失 快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴剐的关键之 一1 7|。镜下所见出血结节是IC的特征性表现。 由黏膜下出血或水肿形成所致。病理组织学可见 黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞， 为此病特征。AMI如累及结肠，内镜改变与IC大 致相同；CMI内镜检查无确切意义，但可排除其 他疾病。 临床特点 7选择性血管造影：是AMI诊断的金标准 ，并可在诊断的同时直接进行血管内药物 灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管 造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血 。 诊断和鉴别诊断 (诊断) 1AMI：AMI表现为急性严重腹痛，症状和体 征严重程度不成比例，体征常不明显。诊断较困 难。临床观察中如出现腹部压痛逐渐加重、反跳 痛及肌紧张等，则为肠缺血进行性加重的表现。 强烈提示已发生肠坏死。腹部X线检查可见“指压 痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。CT检查可 见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损。动脉造 影有助于鉴别诊断。肠黏膜组织病理学检查以缺 血性改变为主要特点，如伴有血管炎、血栓形成 及血管栓塞病变者即可确诊。 诊断 2CMI：诊断主要依据临床症状和先进的 影像学检查。临床症状为反复发作性腹痛 ，少数患者可出现脂肪泻；患者呈慢性病 容，消瘦，腹软无压痛，叩诊呈鼓音，上 腹部常可闻及血管杂音。动脉造影、CT血 管成像、核磁血管成像、超声等影像学检 查有助于诊断CMI。 诊断 3CI：老年人出现不明原因的腹痛、血 便、腹泻、或腹部急腹症表现者应警惕结 肠缺血的可能。根据病情选择肠镜检查， 必要时行血管造影。 鉴别诊断 1胆囊炎和胆石症：常有胆绞痛病史，疼痛位 于右上腹，常放射到右肩部莫非氏(Murphy)征 阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超、CT、MRI 或X线胆道造影可鉴别。 2消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史， 腹痛突然加剧腹肌紧张肝浊音界消失，X线 视下见膈下有游离气体等。 鉴别诊断 3溃疡性结肠炎：腹泻，多伴脓血便。内镜检查溃疡 浅，充血，出血明显。可有假息肉，病变分布连续，绝 大多数直肠受累。 4急性胰腺炎：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血 清和尿淀粉酶显著升高，CT检查有助鉴别。 5慢性胰腺炎：反复发作或持续性腹痛、腹泻，或脂 肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等，行逆行性胰 胆管造影和CT有助鉴别。 6胰腺癌：临床表现为上腹痛、进行性消瘦和黄疸。 上腹扪及肿块，影像学检查可见胰腺占位性病变。 治疗 一、一般治疗原则 对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食， 必要时胃肠减压、静脉营养支持。应密切 监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测 中心静脉压或肺毛细血管楔压。积极治疗 原发病。纠正水、电解质平衡紊乱。早期 使用广谱抗生素预防菌血症。 药物治疗 1AMI的治疗： (1)初期处理：复苏，包括减轻 急性充血性心力衰竭。纠正低血压、低血容量和 心律失常； (2)早期应用广谱抗生素：AMl患者血培养阳性的比 例高。应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或 加速肠管坏死；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏 死毒素扩散，抗茵谱应该覆盖需氧及厌氧菌，尤 其抗革兰阴性茵抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑 ，严重感染者可用三代头孢菌素； 药物治疗 (3)应用血管扩张剂：AMI一经诊断应立即用罂粟 碱30mg肌肉注射，继以30 mgh的速率经泵静 脉输注，每日12次。疗程37 d，少数患者 可用至2周。同时尽可能避免使用血管收缩剂、 洋地黄类药物以防肠穿孔； (4)抗栓治疗：急性期抗血小板治疗，可用阿司 匹林200300 mgd或氯吡格雷150300 mg d，应密切观察。防治出血；抗凝及溶栓治疗 ，主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早 使用尿激酶50万U，静脉滴注，1次d，溶栓治 疗；并给予肝素20 mg，静脉滴注，1次6 h， 抗凝治疗，疗程2周；抗凝治疗不能溶解已形成 的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合机体自身的纤 溶系统溶解血栓。对于急性肠系膜动脉血栓，一 旦诊断。对有适应证者应尽早进行介入治疗。 药物治疗 2CMI的治疗：(1)轻症患者，应重新调 整饮食，少食多餐。避免进食过多或进食 不易消化的食物；(2)餐后腹痛症状明显的 患者，亦可禁食。给予肠外营养；(3)应用 血管扩张剂，如丹参3060 ml加入250 500 ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，12 次d，可减轻症状，或低分子右旋糖酐 500 ml。静脉滴注1次68 h，促进侧 支循环的形成。 药物治疗 3CI的治疗：(1)禁食；(2)静脉营养；(3)应用 广谱抗生素；(4)积极治疗心血管系统原发病。 停用血管收缩药(肾上腺素、多巴胺等)；(5)应用 肛管排气缓解结肠扩张；(6)应用血管扩张药物 ：如罂粟碱30 mg，肌肉注射，1次8 h，必要 时可静脉滴注；前列地尔10微克静脉滴注，1次 d；或丹参3060 ml加入250500 ml葡萄糖 注射液，静脉滴注，12次d。疗程37 d， 少数患者需2周；(7)持续进行血常规和血生化监 测，直到病情稳定；(8)若患者腹部触痛加重， 出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明 有肠梗死。需立即行手术治疗。 缺血性肠病的介入治疗 (一)AMI的介入治疗 1适应证：(1)肠系膜上动脉主干阻塞、无明确肠管坏 死证据、血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者，可考 虑首先采用介入技术开通阻塞，如果治疗技术成功(完全 或大部分清除栓塞)、临床症状缓解，可继续保留导管溶 栓、严密观察，不必急于手术。如果经介入治疗后症状 无缓解，即使开通了肠系膜上动脉阻塞，亦应考虑手术 治疗；(2)存在外科治疗的高风险因素(如心脏病、慢性 阻塞性肺气肿、动脉夹层等)、确诊时无肠坏死证据。可 以选择介入治疗；(3)外科治疗后再发血栓、无再次手术 机会者，有进一步治疗价值者。 缺血性肠病的介入治疗 2禁忌证：(1)就诊时已有肠坏死的临床 表现，(2)导管不能找见肠系膜上动脉开口 者；(3)存在不利血管解剖因素如严重动 脉迂曲、合并腹主动脉瘤一肠系膜上动脉 瘤，预期操作难度大、风险高、技术成功 率低；(4)存在肾功能不全，不是绝对禁忌 证，但介入治疗后预后较差。 缺血性肠病的介入治疗 3方法：(1)溶栓治疗：可经导管选择性注入 尿激酶20万U、罂粟碱30120 mg。同时配合全 身抗凝及扩张血管药物的应用；(2)机械性清除栓 子：可用导管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓 子和血栓；(3)其他：术中给予解痉荆、用血管保 护器、置入支架等。 缺血性肠病的介入治疗 (二)CMI的介入治疗 1适应证：治疗慢性肠系膜动脉狭窄的目的是解除腹 痛、改善营养不良、预防突发肠梗死。适应证包括：(1) 腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄70，且有症状者；(2) 两支及两支以上系膜动脉(腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠 系膜下动脉)病变。狭窄程度50者；(3)肠系膜动脉狭 窄或阻塞，外科治疗后发生再狭窄；(4)无症状的腹腔动 脉或肠系膜上动脉狭窄，存在胰十二指肠动脉瘤或瘤样 扩张者；(5)肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄，具有 血流动力学意义，无外科治疗指征者； 缺血性肠病的介入治疗 (6)主动脉夹层内膜片或假腔累及肠系膜动 脉开口，有肠缺血症状者；(7)对无症状的 腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄患者是否需 要治疗，目前存在争议，一般认为，对无 症状的腹腔动脉狭窄多无须处理，而对无 症状的肠系膜上动脉狭窄。特别是狭窄程 度50，则应给予积极治疗，因为肠系 膜上动脉狭窄是急性血栓形成的基础，最 终有1520患者发生急性血栓形成。 缺血性肠病的介入治疗 2禁忌证：(1)存在肠管坏死或腹腔炎症；(2) 肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变；(3) 肠系膜动脉狭窄，病变同时累及多支空、回肠动脉 开口；(4)大动脉炎引起的肠系膜动脉狭窄。动炎 处于