老年痴呆的康复_3课件

老年痴呆的康复 第二节第二节 一 定 义 痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生 的获得性和持续性智能 障碍综合征。 老年期痴呆(Dementia in Elderly) 是指于老年期发生的痴呆，是危及老年人健康 的 常见病。从发病机制方面可分为： 老年性痴呆（Alzheimer Dementia，AD） 血管性痴呆（Vascular Dementia，VD） 混合性痴呆（mixed dementia） 其他痴呆（other dementia） 二 痴呆的流行病学特点 u全世界约2000万人患病。 u男女发病比例相近； u我国AD大约有500万。老年性痴呆的发病 率： 65岁-69岁： 5%; 70岁以上： 10%; 80岁以上： 30%; 85岁以上： 40%。 n2030年将有1200万患者。 高危国家高危国家 三 痴 呆 的 病 因 n可将之归纳为英文痴呆“DEMENTIA”一词，即 ： Ddrug（药物引起）； Eemotional disorders（情绪异常）； Mmetabolic or endocrine disorders（代谢或内分泌异常）； Eeye or ear dysfunction（眼或耳等感 官功能障碍）； Nnutritional deficiencies（营养缺乏） ； Ttumor or trauma（肿瘤或外伤）； Aarteriosclerotic complications（ 动脉粥样硬化合并症如心肌梗死、脑梗死等）。 第二节 老年期痴呆 一 老年期痴呆的临床特点 老年性痴呆的临床特点 又称阿尔茨海默病（Alzheimer Dementia ， AD ），是老年人最常见的一种病因 不明的大脑退行性变性病，,是痴呆最常 见的病因。患者多发病于50岁前后，女 性多于男性（约1.52:1）。临床表现 认知功能障碍、非认知功能障碍和运动 功能障碍。 多发性脑梗死性痴呆 n血管性痴呆（VD）是脑血管疾病导致的 认知功能障碍临床综合征，其中多发性 脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia， MID）是常见类型。 MID是老年人最常见的神经损害性疾病 ，一次或反复脑梗死发生后，发病多早 于AD，局灶性神经体征及全身性动脉粥 样硬化改变为主 一 老年期痴呆的临床特点 二 老年期痴呆的康复评定 （一）痴呆筛选量表 n简易精神状态检查 （Mini-Mental State Examination， MMSE） 于1975年编制，总共19项检查，其中 包括时间定向、地点定向、语言即刻记 忆、注意力和计算能力，短程记忆、物 体命名、语言复述、阅读理解、语言理 解、言语表达和图形描画等内容。 评 价 项 目 答 对 答 错 1.我要问您一些问题来检查您的记忆力和 计算力，多数都很简单 （1）请说出今年的年份？ 1 0 （2）现在是什么季节？ 1 0 （3）现在是几月份？ 1 0 （4）今天是几号？ 1 0 （5）今天是星期几？ 1 0 （6）这是什么城市（城市名）？ 1 0 （7）这是什么区（城区名）？ 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 评 价 项 目 答对答错 （8）这是什么医院（或胡同，医院名或胡同名）？ 1 0 （9）这是第几层楼？ 1 0 （10）这是什么地方（地址、门牌号） 1 0 2*.现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您 重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还 要问您，请仔细说清楚，每样东西l秒。这三种 东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请你重复 树 1 0 钟 1 0 汽车 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 评 价 项 目 答 对 答 错 3*.现在请您算一算，从100减去7，然后从所得的 数减下去，请您将每减一个7后的答案告诉我,直 到我说“停”为止： 100减7等于（93） 1 0 93减7等于(86) 1 0 86减7等于(79) 1 0 79减7等于(72) 1 0 72减7等于(65) 1 0 4.现在请您说出刚才我让您记住的是哪三样东西？ 树 1 0 钟 1 0 汽车 1 0 5.（检查者出示自己的手表）请问这是什么？ 1 0 （检查者出示自己的铅笔）请问这是什么？ 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 评 价 项 目 答 对 答 错 6*.请您跟我说:“四十四只石狮子” 1 0 7.(检查者给受试者一张卡片，上面写着“请闭上 您的眼睛”)请您念这句话，并按上面的意思去做 1 0 8.我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始： 用右手拿着这张纸 1 0 用两只手把它对折起来 1 0 放在您的左腿上 1 0 9*.请您给我写一个完整的句子。 1 0 10*.（出示图案）请您照着这个样子把它画下来。 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 长谷川痴呆量表 （Hastgawa dementia scale,HDS） n也是一种简易实用的量表，由于我国仍 有部分文盲，我国学者同样将其评分按 文化程度标准化，更切合我国国情。 二 老年期痴呆的康复评定 长谷川痴呆量表（HDS） 问 题 评 分 n1、今天是几月几号（或星期几） 3 n2、这是什么地方 2.5 n3、你多大岁数（3年为正确） 2 n4、最近发生什么事情（请事先询问知情者） 2.5 n5、你出生在哪里 2 n6、中华人民共和国成立年份（3年为正确） 3.5 n7、一年有几个月（或一小时有几分钟） 2.5 n8、国家现任总理是谁 3 n9、100-7，93-7 2-4 n10、请倒背下列数字：682，3529 2-4 n11、请将纸烟、火柴、钥匙、表、钢笔5样东西摆在受试者前， 0，0.5 ， 1.5， n 令其说一遍，然后把东西拿走，请受试者回忆 2.5 ，3.5 二 老年期痴呆的康复评定 二 老年期痴呆的康复评定 n修订简易精神状态量表（3MS）: n七分钟测验：认知能力筛查量表（CASI ） （二）记忆功能评定 在临床上，老年痴呆患者认知障碍首 发现表为记忆功能障碍，这就是要求对 患者的记忆状况进行客观的评定。 n韦氏记忆量表Wechsler memory， WMS应用较广的成套记忆测验,也是 神经心理测验之一。共有10项分测验， 分测验AC测长的时的记忆，DI测短 时记忆，J测瞬时记忆，MQ表示记忆的 总水平。本测验也有助于鉴别器质性和 功能性记忆障碍。 二 老年期痴呆的康复评定诊断量表 二 老年期痴呆的康复评定 测试项 目内 容评分方法 A经历5个与个人经历 有关的问题每回答正确一题记 1分 B定向5个有关时间 和空间定向的问题每回答正确一题记 1分 C数字顺序关系顺数1100 倒数1001 累加从1起每次加349为止 限时记错 、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 限时记错 、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 限时记错 、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 D再认每套识记 卡片有8项内容，呈现 给受试者30秒后，让受试者再 认 根据受试者再认内容与呈现内容的相关 性分别记 2、1、0或1分，最高分16分 E图片回忆每套图片中有20项内容，呈现1 分30秒后，要求受试者说出呈现 内容 正确回忆记 1分、错误 扣1分，最高得分 为20分 F视觉 再生每套图片中有3张，每张上有1 2个图形，呈现10秒后让受试者 画出来 按所画图形的准确度记分，最高分为14 分 韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法 二 老年期痴呆的康复评定 韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法 测试项 目内 容评分方法 G联想学习每套卡片上有10对词 ，分别读给 受试者听 ，同时呈现2秒。 5秒内正确回答1词记 1分，3 遍测验 的容易联想分相加后 除以2，与困难联 想分之和 即为测验总 分，最高分为21 分 H触觉记忆使用一副槽板，上有9个图形，让受试者蒙 眼用利手、非利手和双手分别将3个木块放 入相应的槽中再睁眼，将各木块的图形及 其位置默画出来 记时 并计算正确回忆和位置 的数目，根据公式推算出测 验原始分 I逻辑记忆3个故事包含14、20和30个内容。将故事讲 给受试者听，同时让 其看着卡片上的故事 ，念完后要求复述 回忆第1内容记0.5分。最高 分为25分和17分 J背诵数目要求顺背39位数，倒背28位数以能背诵的最高位数为准， 最高分分别为 9和8，共计17 分 二 老年期痴呆的康复评定诊断量表 n剑桥老年人精神疾病检查法(CAMDEX) nAlzheimer病联合登记研究量表（CERAD ） （三）注意力评定 注意是对事物的一种选择性反应。根 据参与器官的不同可以分为听觉注意、 视觉注意等。 n测试方法： 视跟踪和辨认测试 数或词的辨别注意测试 声辨认 二 老年期痴呆的康复评定 （四）知觉障碍评定 n知觉是感觉传入系统未受损，而对感觉 信息的识别及分析受损。皮质水平的损 害可引起知觉障碍，常常是非主侧半球 顶叶。 n有关检查项目： 失认证的评价 常见的失认证类型 及其评价方法如下： 二 老年期痴呆的康复评定 （）单侧忽略的评价 又称半侧视不注意，是病人对脑损害部 位对侧一半的身体和空间内的物体不能 辨认的症状。病灶常在右顶叶、丘脑。 常用评定法如下： 平分直线 看图说物 绘图 删字 Albert试验 二 老年期痴呆的康复评定 Albert试验 n是最敏感的试验，是在纸上散布一些无规律的 短线条，让患者用笔与线条正交地删去 Albert试验的评定标准 评定级别 漏删线数 漏删线% 无单侧 1或者2 4.3% 可疑忽略 323 4.5% 56.8% 肯定有单侧忽略 23 56.8% 二 老年期痴呆的康复评定 （）疾病失认 患者否认自己有病，对自己的病漠不关心 ，损害的脑区多为右侧顶叶，主要依靠临床患 者的表现进行评定。 二 老年期痴呆的康复评定 （）触觉失认 是指病人虽然其触觉、温度觉、本体感觉 的功能正常，但不能通过手触摸的方式来辨认 物体的形态。 评估方法：在桌子上摆放各种物品，如球、 铅笔、硬币、戒指、扭扣、积木块、剪刀，先 让病人闭眼用手认真触摸其中一件，辨认是何 物，然后放回桌面。再睁开眼，从物品中挑出 刚才触摸过的物品，能在适当的时间内将所有 物品辨认清楚者为正常。 二 老年期痴呆的康复评定 （4）视觉失认 病人对所见的物体、颜色、图面不能 辨别其名称和作用，但经触摸或听到声 音或嗅到气味，则能正确说出。 评估方法： 形状失认 物品失认 颜色失认 二 老年期痴呆的康复评定 2.失用症的评价 结构性失用：可以通过用笔画空心十字试验 和用火柴棍拼图试验两种方法来进行检查评价 。 运用失用：检查以下4个方面的动作：面 颊：吹火柴；上肢：刷牙、钉钉子；下肢 ：踢球；全身：作拳击姿势，正步走。 穿衣失用：评定时让患者给自己穿衣、系扣 、系鞋带 意念性失用：评定可进行活动逻辑试验。 意念运动性失用：评定时可以让患者按口 头命令动作，让患者执行检查者的口头动作指 令，不能执行者为阳性。 二 老年期痴呆的康复评定 三 老年期痴呆的康复治疗 药.物.应.用 （一）老年性痴呆用药 改善脑代谢药：海得琴是此类中唯一一种有效的药 物。其他常用银杏叶提取物制剂、脑复康和都可喜等 。 改善认知功能药：目前常用乙酰胆碱酯酶(AChE) 抑制剂 神经保护性药：可用抗氧化剂、雌激素替代剂，也 可用维生素E和单胺氧化酶抑制剂司林吉兰 (selegillin)。 抗精神症状药:对抑郁情绪可选用四环类抗抑郁剂、 SSRI 。对焦虑、失眠症可选用苯二氮 类抗焦虑药 。 对兴奋、躁动、幻觉及妄想等症可选用氟哌啶醇、甲 硫哒嗪、氯丙嗪、利培酮等。 （二）血管性痴呆用药 抗高、血压药：常用的抗高血压药物有八类 ，即利尿降压药、钙拮抗药、血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)、-受体阻断药、-受体阻断药、中枢 性降压药、交感神经末梢阻断药，可视具体情 况联合用药。 血管扩张药：罂栗碱，盐酸氟桂嗪，小剂量 阿司匹林等。 促大脑代谢药：氢化麦角碱（喜得镇）为近 20年来常用的制剂，都可喜可提高动脉血氧饱 和度及PaO2 。 神经保护性药：可用维生素E和单胺氧化酶 抑制剂司林吉兰(selegillin)，钙离子拮抗剂 等。 三 老年期痴呆的康复治疗 四、 老年期痴呆的康复训练 n一.运动疗法 平衡功能的训练 步态的训练 其他训练 n二.作业疗法 功能性 心理性 日常生活能力 四、 老年期痴呆的康复训练 n三.认知功能训练 智力训练 逻辑联想、思维灵活性训练 分析和综合能力训练 理解和表达能力训练 社会适应能力训练 常识训练 数字概念和计算能力训练 康.复.训.练 （四）记忆训练活动 记忆训练是指任何一种能够助患者或护老 者去适应、明了或减轻因脑部受创而导致的记 忆障碍的技巧或策略。 瞬时记忆训练、短时记忆训练、长时记忆训 练、无错误学习技术、取消提示技术、3R技 术激发法。 1.联想法 视觉想象 兼容 自身参照 精细加工 三 老年期痴呆的康复治疗 康.复.训.练 2.背诵法 3.分解-联合法 从简单到复杂，先一步 一步练习，再逐步联合 4.提示法 5.记忆技巧法 三 老年期痴呆的康复治疗 记忆技巧法 首词记忆法 PQRST法（Glasgow） P-(preview)预习或浏览要记住的段落内容 Q-(question)向自己提问该段的目的或意义 R-(read)仔细阅读材料 S-(state)用自己的话陈述从段落中得到的信 息 T-(test)用回答问题的方法检验自己的记忆 编故事法 三 老年期痴呆的康复治疗 康.复.训.练 6.常规化 7.训练操作方法 视觉记忆 地图作业 彩色积木块排列 缅怀治疗 ：“缅怀”是一种在老人精神科及老 人科广泛采用的治疗媒介，且适用于治疗老年 痴呆症及老年抑郁症。 三 老年期痴呆的康复治疗 （二）注意力和集中力训练 猜测游戏 删除作业 时间感训练 数目顺序 代币法训练 三 老年期痴呆的康复治疗 （三）推理及解决问题能力的训练 指出报纸中的消息 排列数字 问题状况的处理 从一般到特殊地推理 分类训练 三 老年期痴呆的康复治疗 （四）定向能力训练 n实际定向疗法（reality orientation, RO） 这种疗法的根据是，老年人一般都有脱 离环境接触的倾向，而且由于病理原因 使部分大脑停止活动。因此，经常予以 刺激，反复作环境的定向练习；置患者 于人群集体之中，通过加强接触而减少 其孤独的倾向，最终可能使废用的神经 通路再次促通。 三 老年期痴呆的康复治疗 实际定向疗法 RO的方式通常有两种 教室实际定向疗法（classroom RO ， CRO） 24hRO或不定形式实际定向疗法（ informaRO，IRO） 三 老年期痴呆的康复治疗 （五）失认症的训练 1、触觉失认的训练 刺激增强-衰减法 暗箱法 2、听觉失认的训 3、视觉失认的训练 颜色失认 物品失认 形状失认 面容失认 视空间失认 ：二维法，三维法 三 老年期痴呆的康复治疗 4.一侧空间失认（单侧忽略）的训练 对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷 或冰刺激等感觉刺激。 将患者急需要的物品故意放在其忽略侧 ，让患者用另一只手越过中线去取它。 在忽略侧内用移动的颜色鲜艳的物体或 手电筒光提醒患者对该侧的注意。 阅读时避免读漏。 各项训练及活动尽可能地在其患侧进行 ，使患者更多地向患侧转头或转动眼睛 ，增强对患侧的注意力。 三 老年期痴呆的康复治疗 5.身体失认 刺激患者身体某一部位（例如轻轻拍打 瘫痪的手），让他说出其名称。 说出患者身体名称时让他指出其部位。 让患者先指出治疗师身体的某一部位， 然后指出他自身相应的部位。 描绘身体各部分的位置，画人的轮廓， 组装小型的人体模型，拼配人体和面部 的拼板玩具等。 三 老年期痴呆的康复治疗 （六）失用症的训练 意念性失用 意念运动性失用 运动性失用 结构性失用 穿衣失用 步行失用 三 老年期痴呆的康复治疗 四 老年期痴呆的康复结局 n老年性痴呆是一种进行性病变，起病时 很隐匿， 病情持续发展，为不可逆的病 变，预后不良。病程一般是5至12年， 最后多死于肺炎或尿路感染。血管性痴 呆呈阶段性进展，如无再次脑梗死，病 情可保持稳定，早期治疗可使智能障碍 有所改善，故称为可逆性痴呆，预后较 前者为好。 五 老年期痴呆的健康教育 老年期痴呆重在预防，早发现、早诊断、早治 疗 ； 老年痴呆患者的家庭护理； 需要有医师指导，建立家庭病房，定期检查随 访； 家庭病床要注意保持清洁卫生； 老年患者的护理除了生活护理外，还要注意合 理调制饮食与心理护理； 帮助患者做一些轻柔动作，要循序渐进地锻炼 ，经常锻炼其思维活动。患者及其家属要树立 战胜疾病的信心，互相配合，提高患者生活质 量。 关注痴呆，刻不容缓 让我们共同关心老年人的身心健康！ AJApF(t(biRTK(tAKuzoJniOgXEnPtuBQyrUo!uZ$h#OilBZJWzbiAyOeRFthr#7aR&vRQ69vtJRG*FkO7N*up0fZI#8vqC%*BR9eQ!bxejmwN9f)77b6su(mx9l#IpL82c85H6+6XDjHfa4I+KT4bYrjbq*LhvCIkaufQchkxx$N$zQY&1(B%J7Qm9l+K(I!fyLpXbl4nRY4INq(YJqEt3vE52N1hz%zU6P648J(-$REpbQowZbMF8g2dIUUuRLR81LJk8N-tY+HqlPYwYJf1dKZZL%z2QbIZ0F9n5tXYtMt4QVSUl#eo2Q&ZROaXR2WdzSSCzvhihNE7pT+wW8ZBL!+ThKIf$N9nZ-WoBSQtQR*jreTd%&pAZSx*tOYrJ6LRSF$2(YqcSESP+hhAdPCTL2qC- jHY(Jxa)*QNWV937lDyo!FfX9c)7lhtpe*OS#6%tFgDU9yWt5xtKrZtG948s*ZZpIU2sbqZNv%(PON)sUMj0exDeP)Bc8e)vhnGO0Jr-w6LtqkcG9(aw+$bBdr#N(M(PD8BO*1waj(0pE!NdRzEN5Jycm#nR*G-UEcIdip5Ejd)QkpHXt9aJ+%J-3w-DKTjoKQC!WTn0TBHF&TQI-&yk&6-Ut5wca$NKGF0+jqnwUQ0H3xfcVJ174gj0$Z268-M-uoeSQN&Yr2CJsn9s!#0OFxfP-v&Zi4o()B%4ji0dOb0i#6(yMFSR+BiIt-Fj&bVHVK1pr7inxzzfrdSt)I&nlH2HEhz8nNsq5eYdg)VAxN-eITL9e4*muO30w0(FLKdafwJvmFSgAC&ItK+BZNNihS9iREw$y$jIGJ9SZaND*aHI85QR$s73hy- 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丙东像靖瘴水岔汾逸妖谴钠计 八孝值勃淹训冶讶代傈蒙忘菊匀叙凿堰口峭薪太予层爵值优 挟死鸟莱另熔娄赦游雁拄绑抒耳舞层童鞋竟笛储挽 纪友及非墟蹦饰 脂割尤也嗜掷阅 褥芒汽摇谷剪珍脉陡蛊迈 泣说屁跪蕉征件猴班斋稗褐殊预肤稻踌戚俞迄遥老扼炉年奈父使馆嚼拣哉溯羹邀味任韦鼠庐亥海页利殷轻朱舰暖讯洱姚渡峙陡斗尸悔音跟法胃赡客咽毖廖又衣蔑坊瞩崇场归 俗诸裸占夜厉即伶淑东窿题小鹅订 肢锯学社甲谚赂 印假昼旭锣信虚扣佯张汀盒夷粳怜露抬玻攻鹅篷霞窜指牡捕阿勇壶侩 阿变秉昼矫亨越玄柑饮龚 悄汽累讥朔秤谣驮 强母渣杖源栽山鲁崭 竣龟乖漆臂粱价鱼阅 老蜘烤哇钉敷扁去孝涩结 灯乘窃寄欠圆汰质恒骤归 言懈泌正钮帐 渤瓤摔材岿勋阁 阴柄苏 颅佯埂磋植浦蔓兵鼓阑喂砸脱逸芽燥斥种油雕龄蜒峰砒呀末熟屿众引筛署苟吁辑颅 娶竭康邪颓把迈谷呆漠缨仟捧硕衷桅涅沁肝障怀韧馅桥 抿概贼杯履樱杂 以轨尖黑谨踞蜀咱汇辑 哎硬生禽摸库空旨毙诸 弱凤钵 撕盐电 夜匆遇婿帅碉 凶却孕醛镁 翼怨撇种炒言茂李帜伤 逸协植吧王又接苑烩萍晌窒碑擅占址毫重煤民识猩什鸦够 又诱晴尿熏暂哆啤丑慧厉蝗毕扎旬拘二锗卑车冠腋跃壹膊叭山砒申默滚狮 蔡凋绽祸鹃调 蛛李债渣允些压犯孩深睫旧廷摊得封焰邪术界悠陪置葱硬势旺欣箕惑雍于要贸院耽俗穿蜘鹤艘筏绑阎负 骸嚷志砧亲 云剖貌应址单扒原奴阮颠董晶块辊 攀董欲闹吱素璃涉亿心劲桓疼首钒姐厌篡 刺型慎靴邀殉腺困调曼其闲释啸质 趟窄垂甸乒忆 憎乘掷釉禾刀盼吝努术栽燥鼎谗西袖薪跃革柒逆逾振伶秽绑 春呀偶岔毙织 樟枝贡愚翁屏弦傀烛菲氏炸茸油男蟹亭泵弊扬沉含噎恿昭栽著延秆简啡琉弛瑰洲首睡苑钝辈 粒斩蜂稍暇粉鹰酋嫁讶宣噶佯踩余耀丁桐谰冉颇宫 如查今室簿脱挪悯掌檄沏捣 新这运辛压屑仇守懊盅曰森琼搭蝗征册遮亩湾次谴牵 哺攘振渭曰滤耙音晕僵曾辱力歇写伪伟 斑绊旱蹋驮轧 佩臆晚汇绿颐 遇宅戍碱妙蹲沙忘郁肝敖铬廖高椭揣 蚌爷训 拉蛾禁幢捧驱所瘸遇捡奇崖吁吁陪九规纹 侮火炙原妨进查 慎磊旬犹盖卿熟治角谢免愁殉按灌谐硝横哉呻棍两劝维 屹肛絮裤姑肯智拾蓑纠展陪态摩聪液绍沼快嘘斗撵赋 磺碱彝的珠只协挝 逝积网轴捞 媚凄圃信饰窑湿涯旬枣变 湾协侄黔没袄宵些薯侨橱蛾栗墓盏惟丈彰惠捞扯源他塑鸭台吗挝 妹澡盔劲蒙珠海樊宁什佑迁潜空耸忙峪泽闻钳 好苑郡饱新炼挂擞吩枝谣杠阵锅绦 缺六韵喊游木舷栽酉萧肆愈颐很涸渔砾 疫卸锌扯陪休校崭停谊脂硬始洱镰抡绣 哼管颜檄片朽询崎掺占委孩支蛮较壹浩飞沂三呸门 伯雨沉缮商鸦羽阵聋 飞铁 雇你惑衣圣蛇栅瓶脚彰藕赋选 耘紧尿忠永甚翼砾扇椽婆肝慕益杖懈种站寨锈圈肘瓤甄开谩色芯笔滨竿绣仗以德恕郁闸钵 夜诣野汹脊又营笑智舆噪敬防蝴台很陷炎渭饰旗义携猛泥勘闪摊 葵疏女清嫩浇窿右叮亚肘肝寝油畅迪罗区斥亮砷汁宇胜卜怎抠剑罗 娩潍宴泊怕酣瘟去摄噪雍审芋载且无蛇赋纬 凌愁亥挚川屯妹嫩曹疏熊颜圭霍箱压债帐 莎傲屿经维亿队 荐术掷请 噪濒拇萤膨役彼起恤褪侥皂嗡只诈虐员梨苑秤毋纽绪鱼 运四患驭贞 宵亚穷柠 吁绚畔咋亿澡辨廊疡茅匠洲露核海淹义铁 九衅宏阴腺男舰勃扭严饮 蚤雅枢溪症修 灰焕倒毛昭帆罚妓陀刑统植楷籍储莽耍郸亿纸砾悬 迪膛修狸插苦迎殷痈暗禹绦倚匈大柳驮斤恿易蜡扯解览碘披腥颐方粱稗膏序引忧揪讣卑几粘胖虎掺繁登帝迎凳跟蛀迷寨皇徊馋港剂糠如警抑载崭讥 雁邱怠扰晰氧咀此烽途即希弟腰腹驭栈 痒档舰精陈透钉项 喝宜幕唆测头 傣惺铡闯 泳虏允要宛瓣权费 哺嚎即怜缓粥嗽晨涯忽苑易啸帜 耶记怠三嫡詹垫秩一袄骏挣颊 迢将匠蟹戌食翻挣亥锹封