经肌间隙入路治疗课件

经 肌 间 隙 入 路 治 疗 脊 柱 胸 腰 段 骨 折 杨再丰杨再丰 郑满红郑满红 胸腰段骨折是脊柱外科 的常见损伤。我科自2010年 以来采用肌间隙入路治疗胸 腰段骨折22例，取得满意疗 效，现报告如下： 1临床资料 11一般资料 本组22例均为新鲜骨 折，男性15例；女性7例。年龄3055 岁，平均41岁。骨折节段：胸11椎骨折 2例；胸12椎骨折9例；腰1椎骨折7例 ；腰2椎骨折3例；腰3椎骨折1例。其中 单节段20例；胸11-12骨折1例；胸11 腰1骨折1例，腰1椎骨折并骶神经损伤2 例。术后椎体高度恢复满意，骶神经损 伤1例术后即感明显缓解，3周恢复正常 ，1例3月恢复正常。 12手术方式 均采用气管插管全麻醉，取 俯卧位，置脊柱手术托架上。取后正中切口 ，腰背筋膜外潜行剥离，显露至棘突旁 1.5cm处切开腰背筋膜， 自多裂肌与最长肌 肌间隙进入，显露病椎及上、下椎的关节突 与乳突交点为进钉点 ，C臂引导下拧入椎弓 根螺钉，撑开并固定 。术后常规放置硅胶管 引流 。 2结果 本组22例手术时间平均80分钟；术中出血平 均出血110ml；术后引流量平均15ml。无一例 出现神经损伤或神经损伤加重以及切口感染。 20例得到随访，随访平均时间10月。3周到1 月下床，术后半年恢复劳动。1例出现腰部酸 痛，无一例出现感染。X线摄病椎节段正侧位 片：2例高度丢失超5%，未见拔钉、断钉现象 。 3讨论 31胸腰椎骨折分类 屈曲压缩骨折 爆裂型骨折 屈曲牵张损伤 屈曲旋转骨折脱位 剪力型脱位 （2）爆裂型骨折 Denis分五类 A 椎体上下终板均破裂 B 椎体上终板破裂 C 椎体下终板破裂 D 合并旋转移位 C 一侧严重压缩粉碎 压缩1/2者，早期切开复位内固定 终板破裂、间盘损伤者，应植骨融合，否则多 发生慢性不稳 讨论 （3）屈曲牵张损伤 特点：前柱无或甚少压缩，而后柱撕裂明显 分类： (1)Chance Fracture ：骨折线经棘突、椎 板、椎弓根、椎体，后方裂开 (2)韧带结构破裂，关节突分离，椎间盘后 部撕裂 (3)两者兼有 3、治疗：过伸+石膏；切开复位内固定。 讨论 （4）屈曲旋转骨折脱位 特点：前柱受压缩与旋转，中、后柱受牵张 与旋转，常为椎体骨折伴关节突骨折或脱位 。 分类： a 经间盘脱位，椎体压缩，关节突骨折 移位 b 下椎体上缘薄片骨折移位 极不稳定者，常需手术。 讨论 （5）剪力型脱位 特点：前、后 、侧方均可脱 位，移位25% 则韧带、间盘 均可破裂，常 有神经损伤。 宜切开复位内 固定 讨论 33肌间隙入路手术适应症 讨论 适应症： (1)外伤前无胸腰椎疾病史； (2)术前行损伤脊椎CT和MRI检查，骨折 为单纯压缩性或爆裂性骨折，脊柱后部 结构包括椎弓根、椎板和小关节完整； (3)ASIA分级为E级或不需进行椎管减压 术的部分D级损伤。 34术中椎弓钉进针点定位技巧 1、寻找肌间隙 讨论 34术中椎弓钉进针点定位技巧 2、椎弓根进针点 讨论 35肌间隙入路的相关解剖 一、相关解剖特点 Watkins于1959年首次提出经骶棘肌和腰 方肌间隙的脊柱后外侧手术人路，并将其成 功应用于腰骶椎的后外侧融合术。 Wiltse等于1968年对Watkins的手术人路 进行修正，提出经多裂肌和最长肌间隙入路 。这种经肌间隙的入路比较简单，容易到达 关节面和横突(见后图)，可作为不需要椎管 减压时经椎弓根置钉和单个或多个脊柱节段 后外侧融合的手术入路。 讨论 35肌间隙入路的相关解剖 多裂肌是躯干肌中的重要肌群，主要起到稳定脊柱的作 用。起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可 分为表层肌束和深层肌束。表层肌束可跨越多个椎体，具 方向特异性，对脊柱活动起定向作用；深层肌束只分布于 两个相邻椎体间，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控 制作用。普遍认为，多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支 配，内侧支从后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突间 隙，走行于横突底部和上关节突连接处的沟内，在关节突 关节的下方转向内侧，通过骨纤维管道，迸而向内下横过 椎板，进入多裂肌深面，分支支配多裂肌，分支间并无 交通瞪因此传统手术中双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会 导致肌肉本身和失神经的损伤。 讨论 36肌间隙入路的优越性 综上所述，肌间隙入路由于避免了对椎旁肌的 大范围剥离，不仅减少了术中出血量，而且减小了 对椎旁肌的血供和神经支配的损伤，最大程度地保 护了椎旁肌的正常生理功能，明显降低椎旁肌的退 变和术后顽固性腰背痛的发生率。改善了临床疗效 。 与传统后正中人路相比，具有损伤小、手术效 果好