老年性痴呆资料课件

老年性痴呆 （Alzheimer disease，AD） 痴呆定义：指脑功能减退而 产生的获得性智能障碍综合征 ，表现为智力和认知功能减退 及行为和人格改变。 痴呆分类： 脑器质病变性痴呆 代谢-中毒性痴呆 感染性痴呆 阿尔茨海默病（AD）： 是老年人常见的神经系统变性病， 其病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、 海马椎体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失 。临床特征为隐性起病、进行性智能衰退 ，多伴有人格改变。一般症状持续进展， 病程通常为5-10年。 痴呆的流行病学： 痴呆的患病率和发病率随着年龄 的增长呈指数上升。 年龄每增加 5岁，患病率就上升 1倍 ，从65岁的 5%(不同的研究在 4% 1 2 %)到 90岁的 40 %，上升 到 95岁的58%。6 5岁以上者痴呆的 年发病率为 2.2 %。 一、病 因 尚不明确。可能的相关因素： 遗传因素 神经递质学说 病毒感染 金属作用：铝、铁、锌、钙 其他：环境因素、apo-E4作用、 免疫功能紊乱、自由基损伤 遗传学研究：AD具有家族聚 集性，约20%的患者有阳性家 族史，其一级亲属有很大的患 病危险性。分子生物学研究证 明第21、19、1和14号染色体上 有异常基因位点。 致病基因与染色体定位 APP基因-染色体21 早老蛋白基因1-染色体14 早老蛋白基因2-染色体1 Apo E基因-染色体19 遗传因素： Bergem 研究了 72对年龄在 75岁以上 的双生老人 ,发现 AD在同卵双生子中 的患病一致率为 78% ,异卵双生子为 39； Laura 的病例对照研究发现 AD组和 对照组具有痴呆及痴呆相关症状家族 史者分别为41%和19%。 脑内B淀粉样蛋白异常沉积 B淀粉样蛋白是在形成B淀粉样 前体蛋白过程中形成的，具有不 溶性。 B淀粉样蛋白对它周围的突触和 神经元有毒性作用，可破坏突触 膜，最终引起神经细胞死亡。 神经递质学说 与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺 系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰 转移酶和乙酰胆碱类递质的减少是AD的重要 原因。 患者乙酰胆碱的缺乏与认知功能障碍密切相 关。这也是目前阿尔茨海默病治疗获得有限疗 效的重要基础。 二、病理 肉眼观察:弥漫性大脑萎缩 组织学特点:皮质、海马、皮质下结构 、基底节内神经元纤维缠结（ neurofibrillary tangles, NFT）、老年斑 (senile plaque, SP)形成、颗粒空泡变性 、平野小体、神经元减少及神经元轴索 和突触的异常等。 老年斑：散在于病变部位，由退变的神经 轴突围绕一淀粉样蛋白核心所组成。其数 目与痴呆的程度成正比。 神经原纤维缠结：位于病变部位的神经元 胞浆内。多见于新皮质的锥体细胞，如额 、颞叶以及海马和杏仁核。 颗粒空泡变性：选择性地见于海马锥体细 胞或颞叶内侧。由胞浆内成簇的空泡组成 。 老年斑 神经原纤维缠结 神经原纤维缠结（银染） 三、临床表现 起病隐匿，呈不可逆性进展。 痴呆特点是以认知缺陷为特征， 记忆障碍突出，可有失语、失算、 失用、失认等，并导致患者社交、 生活或职业功能的缺损，有其独特 的神经心理学缺陷模式（即临床演 变过程）。 （一）核心症状 1. 记忆障碍 2. 认知障碍 3. 失语 4.视空间技能障碍、 失认及失用 1. 记忆障碍：初发症状。 遗忘：记住新知识的缺陷 健忘：远记忆缺陷 2. 认知障碍：指熟练运用知识的能力 缺陷。有决定意义。 计算能力 解释谚语（抽象概括）能力 判断事物间的相似性及差别（分 析和运用知识的能力） 3. 失语: 常见特征性症状。 早期：找词困难、冗赘的自发语言 、命名不能、流利性失语、渐至 错语症明显 中晚期： 模仿语言（echolalia） 重语症（palilalia） 词尾重复症（logoclonia） 晚期：构音障碍（不可理解的声音 ），甚至缄默（哑口无言） 4.视空间技能障碍、失认及失用 视空间技能障碍：出现早，程度重。 表现为不能临摹图形、不能做结构性作 业、连线测验和摆积木、拼图等。 失认：视觉失认、面貌失认、视空间失 认、地理失定向等。 失用：结构失用、穿衣失用、意念运动 性失用、步行失用、失用性失写等。 （二）伴随症状 即精神病性症状。表现为主动性 减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安 、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻 觉（听、视）、妄想（被害、被窃、 嫉妒妄想等）、徘徊、无意义多动、 自言自语或大声说话、焦躁不安、不 洁行为、攻击倾向等。 （三）并发症 行为性：敌意、激怒、神志恍惚 、 不合作等 精神性：抑郁、焦虑、妄想、幻 觉和偏执狂反应等 代谢性：水电解质紊乱、感染等 四、实验室检查 脑电图：正常或呈非特异性的弥漫性慢波 脑脊液检查：常规检查无明显异常。Tau蛋白和B淀粉 样蛋白测定临床诊断意义尚待进一步确定。 CT或MRI：脑萎缩或脑室扩大 SPECT（单光子发射断层扫描）： 额、顶、颞叶皮层脑血流量减少 PET（正电子发射断层扫描）： 三维显示脑能量代谢率。 安静时检 测反映形态损害的程度，活动时反映大脑 对功能试验的潜在能力。 CT、MRI CT在早期只是除外其他潜在颅内病变的 手段 对选择部位体积定量有用，如海 马萎缩，是本病重要的早期征象。 神经心理学测验 对所有主要的认知领域进行评价，如注 意力，定向力，语言，记忆力，空间构 造力，操作能力和执行功能，可发现认 知功能损害。 常用量表有简易精神状态量表（ ），韦氏成人智力量表（ ），长谷川痴呆量表（）以 及临床痴呆评定量表（）等。 AD三阶段的主要临床表现 第一阶段（病期13年） 记忆力：学会新知识有障碍，远 期回忆损害 视空间技能：图形定向障碍，结 构障碍 语言：列述一类名词能力差，命 名不能 人格：情感淡漠，偶然易激惹或 悲伤 运动系统：正常 EEG：正常 CT：正常 第二阶段（病期210年） 记忆力：近、远记忆力明显损害 视空间技能：构图差，空间定向障碍 语言：流利型失语 计算力：失算 运用能力：意向运动性失用 人格：漠不关心，淡漠 EEG：背景脑电图为慢节律 CT：正常或脑室扩大和脑沟变宽 第三阶段（病期810年） 智能：严重衰退 运动：四肢强直，屈曲姿势 括约肌控制：尿、便失禁 EEG：弥漫性慢波 CT：脑室扩大和脑沟变宽 五、诊 断 诊断步骤：首先确定是否痴呆；继之进行病因 诊断。 AD诊断的关键：特殊的神经心理学缺陷模式 常用痴呆诊断标准： 1994年美国精神病协会制定的DSM-IV-R标准 1992年WHO国际疾病分类（ICD-10）诊断标 准 美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）标准 【症状标准】 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)全面性智能损害； (3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的 体征； (4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病 所致； (5)下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能 受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易 激惹和社交行为失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫 痫发作；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩； (6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。 【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。 【病程标准】起病缓慢，病情发展虽可暂停， 但难以逆转。 【排除标准】排除脑血管病等其他脑器质性病 变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假 性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症 。 【说明】阿尔茨海默病性痴呆可与血管性痴呆 共存，如果脑血管病发作叠加于阿尔茨海默病 的临床表现和病史之上，可引起智能损害症状 的突然变化，这些病例应作双重诊断（和双重 编码）。如血管性痴呆发生在阿尔茨海默病之 前，根据临床表现也许无法作出阿尔茨海默病 的诊断。 分型 老年前期型：起病岁，症状进展 迅速，较早出现失语，失写，失用等症 状 老年型：起病岁，病情进展缓慢 ，以记忆损害为主要临床表现。 非典型或混合型：临床表现不能归结于 上述两型者。 其他或待分类的阿尔茨海默病。 六、鉴别诊断 血管性痴呆：起病迅速，阶梯式进展， 智力非全面障碍，记忆障碍明显，情 绪易波动，人格改变不明显，有局部 神经系统症状和体征，多有高血压及 卒中史CT或MRI检查发现有多发性脑 梗塞，多位于丘脑及额颞叶，或有皮 质下动脉硬化性脑病表现。 Pick病：是一种较少见的原发性退 行性神经疾病。表现为进行性痴呆 ，伴有额叶病变的特征（欣快、情 绪反应不明显、社交能力差、失抑 制、淡漠或不安），且较颞、顶叶 明显，在记忆障碍之前常先有行为 异常表现。 正压性脑积水：痴呆发展较快，颅 内压不高，双下肢步态失调，走路 不稳，尿失禁，CT或MRI示脑室扩 大显著，皮质萎缩不明显。 帕金森病： 是一种基底节的多巴胺 能黑质纹状体系统变性疾病，临床 表现以震颤、肌强直、动作减少为 特点，约20%的患者伴有智能障碍 。葡萄糖代谢率通常不变。 七、治 疗 一 药物治疗 胆碱能药物 胆碱脂酶抑制剂（AchE1）为目前临床上治疗AD 最常用的药物。胆碱酯酶抑制剂主要用于治疗 轻、中度老年性痴呆（AD）。乙酰胆碱酯酶 抑制剂以他克林（tacrine）为代表。目前在临 床使用的药物主要有：多奈哌齐（Aricept） 卡巴拉汀（rivastigmine） 加兰他敏（Galantamine） 石杉碱（Huperzine A） 受体拮抗剂 调控退化的谷氨酸能神经元的突触 活性。 美金刚 改善脑循环或脑代谢的药物 改善脑代谢、增加脑部营养可以缓解AD 症状 或延缓疾病进程。 此类药物主要分为脑循环促进剂和改善脑组织 代谢剂两类。 目前临床使用的脑循环促进剂有：尼麦角林（ 脑通）、阿米三嗪（都可喜）、萘呋胺酯（脑 加强）、氢麦角碱（海得琴、喜得镇）。 改善脑组织代谢的药物有吡咯烷酮衍生物包括 吡拉西坦（脑复康）、回拉西坦（三乐喜）以 及萘非西坦、丙戊茶碱、爱维治、施普善（脑 活素、脑蛋白水解物）等。 神经保护药物 目前抗氧化剂和自由基清除剂正在进行AD 及 相关症状的临床试验。 维生素E 和单胺氧化酶抑制剂司来吉林（ selegiline）是重要的抗氧化剂，具有一定的神 经保护作用，可能缓解和延缓AD 病程。 银杏叶提取物是较强的自由基清除剂，还可以 扩张脑血管，增加脑血流量，可用于AD 的辅 助治疗，且副作用少。其他自由基清除剂还有 褪黑素、去铁胺等。 另外，研究发现非甾体抗炎药物、 雌激素、神经营养因子（NTF）以 及中药也有助于预防和治疗AD 病。 （二）治疗并发症 维持水电解质平衡，防治感染 、心衰及各种代谢障碍，加强营养 ，尽量避免及排除能损害脑功能的 任何因素。 八、预 后 AD是一种不可逆性的慢性进展性疾病， 现有的治疗措施均不能逆转其发展，其进展 速度亦无法预测，且个体差异大。成活时间 220年，平均7年左右，病程晚期多死于严重 的并发症（如肺部感染等）。 病例 患者女性，58岁。主因视物不清5年、不能完成简单日常生活活动2 年伴病情加重3个月，于2012年5月12日就诊。 患者为退休干部，5年前出现视物不清且无法分辨日常熟悉事物，但 不影响正常生活和活动。至专业眼科医院就诊，考虑为白内障，行 手术治疗，术后双眼视物不清症状并未缓解；3年前丧失日常生活能 力如做饭、日常家务，且行为混乱、做事无序，视觉辨认能力明显 下降，不能接受新鲜事物，但记忆力无明显下降，尤对往事记忆犹 新。外院头部MRI显示轻度皮质萎缩，考虑痴呆(量表评分不详)，予 多奈哌齐安理申，5 mg(每晚顿服)治疗，间断服用；由于患者自知 力尚存，能够在诊断与治疗过程中积极配合各种检查和量表评价， 回家后反复背诵和练习有关注意和计算的测验内容。近3个月来完全 丧失日常生活活动能力，例如知道电话号码但不会拨电话，语言理 解能力减退，命名障碍，地点定向力下降，不愿与他人交流，饮食 、睡眠正常，无幻觉和精神行为改变，无肢体活动障碍，无体重下 降，大小便正常。发病以来，认知功能渐进性减退，为求进一步诊 断与治疗至我院就诊。 既往史 患者20年前曾发生一氧化碳中毒，但 未遗留意识障碍等后遗症。否认高血压、糖尿 病、心脏病病史，否认慢性肝肾疾病和胃病病 史，否认肝炎、结核病等传染病病史，否认手 术史和外伤史。 个人史及家族史 生于天津市，久居本地，否 认疫区居住史或疫水接触史。无烟酒等不良嗜 好，不偏食。已婚、育有一女，配偶和女儿体 格健康。无冶游史。否认家族遗传性疾病病史 。 入院后各项检查 (1)体格检查：发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹 或出血点。心、肺、腹部检查无明显异常。神经系统检查神志清 楚、反应迟钝，言语减少、语速流畅，应答基本正常。双侧瞳孔 等大、等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分。 颈部柔软，四肢肌力5级、肌张力正常，腱反射亢进，病理征阴性 。感觉一共济功能无异常。 (2)神经心理学测验量表评价：简易智能状态检查量表(MMSE)评 分19分(总评分30分)，其中时间定向力2/5分、空间定向力5/5分、 瞬时记忆2/3分、注意力和计算力4/5分、短时记忆2/3分；语言功 能中命名0/2分、复述1/1分、执行命令33分、阅读0/1分、书写0/1 分，结构能力0/1分。蒙特利尔认知评价量表(MoCA)总评分9/30分 ，其中定向力3/5分、注意力和计算力6/6分，其