腹部损伤及腹膜炎课件

腹部损伤腹部损伤 武警医学院附属医院 吴凤云 分类和病因分类和病因 闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤 穿透伤：有腹膜破损穿透伤：有腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：有入、出口贯通伤：有入、出口 盲管伤：有入口、无出口盲管伤：有入口、无出口 开放性损伤开放性损伤 皮肤完整，极可能有内伤皮肤完整，极可能有内伤 钝性伤所致钝性伤所致 更具重要临床意义更具重要临床意义 闭合性损伤闭合性损伤 影响伤情因素 暴力强度、速度、方向、作用部位 伤者解剖特点、病理情况、功能状态 腹部损伤常见顺序腹部损伤常见顺序 脾、肝、小肠、胃、肾较常见脾、肝、小肠、胃、肾较常见 胰、十二指肠、膈、直肠损伤少见胰、十二指肠、膈、直肠损伤少见 临床表现 腹壁损伤腹壁损伤 单纯性腹壁损伤单纯性腹壁损伤 较严重的腹肌挫伤较严重的腹肌挫伤 开放性腹壁伤开放性腹壁伤 腹内脏器损伤腹内脏器损伤 空腔脏器破裂：腹膜炎空腔脏器破裂：腹膜炎 实质脏器破裂：出血、休克实质脏器破裂：出血、休克 血管破裂：出血、休克血管破裂：出血、休克 空腔脏器破裂空腔脏器破裂 腹痛及胃肠道症状腹痛及胃肠道症状 腹膜刺激征：腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液强胃液、胆汁、胰液强 有时气腹征，肠麻痹有时气腹征，肠麻痹 实质脏器和血管破裂实质脏器和血管破裂 苍白，脉快，苍白，脉快，BPBP 尿少、休克尿少、休克 出血多者，腹胀，移动性浊音出血多者，腹胀，移动性浊音 腹痛不严重，腹膜刺激征不剧烈腹痛不严重，腹膜刺激征不剧烈 诊 断 有无腹内脏器损伤 什麽脏器损伤 有无多发性损伤 诊断有困难时如何处理 （1 1）详细了解受伤史）详细了解受伤史 （2 2）重视全身情况的观察）重视全身情况的观察 （3 3）全面重点的体格检查）全面重点的体格检查 （4 4）必要的化验）必要的化验 有无内脏损伤有无内脏损伤 （1 1）早期出现休克征象者）早期出现休克征象者 （2 2）持续性、进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等）持续性、进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等 （3 3）有明显腹膜刺激征者）有明显腹膜刺激征者 （4 4）有气腹表现者）有气腹表现者 有下列情况之一，考虑有腹内脏器损伤有下列情况之一，考虑有腹内脏器损伤 （6 6）有便血、呕血或尿血者；）有便血、呕血或尿血者； （5 5）直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，）直肠指诊发现前壁有压痛或波动感， 或指套染血者。或指套染血者。 （5 5）腹部出现移动性浊音者；）腹部出现移动性浊音者； （1 1）空腔脏器破裂：）空腔脏器破裂：WBCWBC （2 2）实质脏器破裂：）实质脏器破裂： RBCRBC ， HBHB （3 3）泌尿系损伤：尿常规）泌尿系损伤：尿常规 （4 4）胰腺损伤：血、尿淀粉酶上升）胰腺损伤：血、尿淀粉酶上升 必要的化验必要的化验 （1 1）呕吐、便血、气腹：）呕吐、便血、气腹： 胃肠道损伤胃肠道损伤 （2 2）血尿、会阴部牵涉痛者：泌尿系脏器损伤）血尿、会阴部牵涉痛者：泌尿系脏器损伤 （3 3）同侧肩部牵涉痛：上腹损伤，肝脾破裂多见）同侧肩部牵涉痛：上腹损伤，肝脾破裂多见 （4 4）有下位肋骨骨折者：肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者：肝或脾破裂可能 什麽脏器损伤什麽脏器损伤 （5 5）有骨盆骨折者：直肠、膀胱、尿道损伤）有骨盆骨折者：直肠、膀胱、尿道损伤 （1 1）腹内一个脏器多处破裂）腹内一个脏器多处破裂 （2 2）腹内多个脏器受到损伤）腹内多个脏器受到损伤 （3 3）除腹部损伤以外，尚有腹部以外的损伤）除腹部损伤以外，尚有腹部以外的损伤 （4 4）腹部以外损伤累及腹内脏器）腹部以外损伤累及腹内脏器 是否有多发性损伤是否有多发性损伤 （1 1）腹腔穿刺术、腹腔灌洗术）腹腔穿刺术、腹腔灌洗术 （2 2）影象学检查：）影象学检查：X-Ray,B-us,CT,X-Ray,B-us,CT,腹腔镜腹腔镜 （3 3）严密观察：体征、化验、反复穿刺）严密观察：体征、化验、反复穿刺 诊断有困难时如何处理诊断有困难时如何处理 观察期间注意事项观察期间注意事项 不动 不吃 不止痛 补液 抗炎 下胃管 （1 1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 （2 2）肠鸣音减少、消失，明显腹胀者）肠鸣音减少、消失，明显腹胀者 （3 3）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉快或体温）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉快或体温 和白细胞上升和白细胞上升 剖腹探查指征剖腹探查指征 （4 4）膈下有游离气体表现者）膈下有游离气体表现者 （5 5）腹穿抽出不凝血液、胆汁、消化液）腹穿抽出不凝血液、胆汁、消化液 （7 7）血压由稳定转为不稳定甚至下降者）血压由稳定转为不稳定甚至下降者 （6 6）红细胞计数进行性下降者）红细胞计数进行性下降者 （9 9）积极救治，休克不见好转或继续恶化者。）积极救治，休克不见好转或继续恶化者。 （8 8）胃肠出血者；）胃肠出血者； 处 理 （一）救治原则 先救命，后治伤 优先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出 血、张力性气胸、休克 抗休克与手术同时进行 先实质后空腔 （二）急救程序 边问边查 边验边治 就近辅检 协同诊救 备血手术 （三）手术注意点 全麻插管 正中切口（不走伤口） 优先止血 先重后轻 顺序探查 （四）手术探查顺序 有大出血探查:先查出血脏器，稳定后顺 查 无大出血探查： 1.先实质后空腔 2.先腹腔后盆腔 3.由上到下，由前到后 4.结合伤情，重点突出 常见内脏损伤的处理 1.最易受伤器官 2.分型： 中央型破裂：血肿、吸收 被膜下型破裂：血肿、吸收或破裂 真性破裂：腹腔出血一、脾破裂 脾破裂 3.处理： 保守治疗 手术切脾 手术保脾 手术脾移植 1.腹部损伤中占15% -20% 2.分型（与脾相似） 中央型破裂：血肿、吸收或脓肿 被膜下型破裂：血肿、吸收或破裂 真性破裂：腹腔出血 肝破裂 3.处理： 保守治疗：治疗后稳定者 手术治疗： 肝单纯缝合 肝切除术 肝动脉结扎术 1 特点： 占1% -2%，上腹部挤压脊柱所 致 早期不易发现，术中容易漏诊 并发症多 死亡率高20% 胰腺破裂 2.诊断要点： 上腹部创伤提高警惕 重视病史及体检 查血及腹腔积液淀粉酶 B超、CT非常重要 术中详细探查 3.处理： 不主张保守治疗 手术治疗：目的为清创、止血、抑瘘、引流 挫伤置管引流 小挫裂褥式缝合修补 胰颈体尾裂断近缝远切 胰头裂断近缝远吻 胰头合并十二指肠破裂十二指肠憩室化 胰头毁损胰十二指肠切除 必须放引流管，抑酶、禁食、TPN 1.胃损伤 激烈腹痛、腹膜刺激征 膈下游离气体、腹穿抽出积液 手术缝合修补，不忘探查后壁 胃、十二指肠损伤 2.十二指肠损伤诊断 右上腹腰部持续性疼痛伴明显固定压痛 体征轻而全身情况重 呕血、血淀粉酶升高 CT腹膜后积气 3.十二指肠损伤手术 单纯修补 肠片修补 切除吻合 损伤修复加幽门旷置 均附加减压手术 1.仔细探查避免遗漏小的穿孔 2.手术方式 单纯修补 部分切除吻合 小肠破裂 1.一期修补：小裂口、污染轻者 2.结肠造口术 结肠破裂 1.腹膜返折上下表现不同，处理各异 2.腹膜返折上处理同结肠破裂 3.腹膜返折下处理：引流直肠间隙，乙状结 肠造口； 直肠损伤 1.临床表现 有内出血征象 腰背疼 肠麻痹 2.手术处理 无扩展：不切开探查 有扩展：切开探查 腹膜后血肿 急性化脓性腹膜炎 壁腹膜：腹壁、膈脏面、盆壁 脏腹膜：内脏表面，网膜、肠系膜 腹膜腹膜解剖 壁腹膜与脏 腹膜的潜在间 隙 人体最大的 体腔 腹膜腔腹膜腔解剖 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通 血供丰富，大量脂肪 修复病变 大网膜大网膜 男性：密闭 女性：与体外相通 腹膜腔腹膜腔解剖 壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感， 定位准确 脏腹膜：自主神经支配，钝痛， 定位较差 腹膜特点腹膜特点 双向半透膜 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用 腹膜生理腹膜生理 急性化脓性腹膜炎累及全腹腔 急性弥漫性腹膜炎 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 范围：弥漫性、局限性 分 类 最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤等多见 主要细菌为大肠杆菌、厌氧菌等 混合感染，毒性强 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 肝脓肿破裂 急性胆囊炎 穿孔 胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎 结肠肿瘤、 梗阻穿孔 急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染 又自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 多为溶血性链球菌、肺炎双球菌等 致病途径 血行播散婴幼儿 逆行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 病理生理 细菌或消化液 腹腔内 腹 膜充血、水肿 浆液性渗出 炎症细胞坏死组织 脓液 腹膜炎结局 细菌因素 病人因素 吸收消散吸收消散 局限性脓肿局限性脓肿 死亡死亡 原发疾病的继续与发展 原发疾病表现+腹膜炎表现 表现不一，可急可缓 临床表现 腹痛 恶心、呕吐 发热、脉快 感染中毒症状 腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张 临床表现 辅助检查 血常规：白细胞、中性粒细胞 立位腹平片：肠麻痹征象，膈下积气 B超：腹腔积液， 脏器病变 CT：更具优势 辅助检查 腹腔诊断性穿刺：极重要！ 穿刺液的性质判断病因 黄色 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 血性恶臭-绞窄性肠梗阻 脓性略臭-急性阑尾炎 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血 诊断：病史 典型体征 辅助检查 鉴别诊断：原发性、继发性 诊断与鉴别诊断 非手术治疗 体位：半卧位 禁食、胃肠减压 静脉补液：纠正水电失衡 抗休克 防治感染：选用抗生素 治疗 手术治疗 适应证： 非手术治疗无效 原发疾病严重 腹腔大量积液，出现感染中毒，休克 腹膜炎原因不明，无局限趋势 手术治疗 处理原发疾病 彻底清理腹腔 建立充分引流 积极术后处理 腹腔脓肿 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿 膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上-膈下脓肿 全身症状明显、局部症状隐匿 术后持续高热、脉快、盗汗、乏力 肋下、剑下持续钝痛 呃逆：膈肌刺激征 局部体征不明显 临床表现临床表现 辅助检查 B超 & CT 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在B超引导下行诊断性穿刺 B-ultrasound CT scan 治 疗 非手术治疗 半卧位 补液支持，合理选用抗生素 经皮穿刺引流 手术治疗 适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔 应用B超或CT定位，选择最佳进路 常用经前腹壁肋缘下切口 盆腔脓肿 位置最低，脓液易积聚 全身症状轻，局部症状明显 继发于阑尾穿孔、女性生殖道感染 临床表现 术后体温又上升，驰张热