肌松药临床应用的常见问题及处理课件

郑州大学第二附属医院麻醉科 董 铁 立 肌松药应用安全性 应用肌松剂死亡率增高5倍 * 对药理学特性缺乏了解 * 残余作用影响没有认识 * 没有肌松程度监测指南 * 不用药物拮抗残余作用 1954 Beecher. Millers Anesthesia, Sixthy. 490 肌松药应用安全性 麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万 全麻期间心跳骤停发生率3.2 7.8/万 区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万 麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万 Sprung, Juraj，et al: Anesthesiology, 2003, 99(2):259269. 合理应用、势在必行合理应用、势在必行 让问题不再是问题让问题不再是问题！ 讨论问题： 一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择 肌松药的时效和剂量概念肌松药的时效和剂量概念 单单单单次肌次肌颤颤颤颤搐刺激搐刺激 (single twich stimulus,Th)(single twich stimulus,Th) 刺激方法：0.1-0.15 Hz, 0.2 ms ,10s重复一次。 一、肌松药与气管插管 起效起效时间时间时间时间 - - 注注药药药药肌肌缩缩缩缩力最大抑制力最大抑制 临临临临床床时时时时效效 - - 注注药药药药T T 1 1 25%25%恢复恢复 恢复恢复时间时间时间时间 - - 注注药药药药T T 1 1 75%75%恢复恢复 恢复指数恢复指数 - - T T 1 1 25%25%恢复恢复 T T 1 1 75%75%恢复的恢复的时间时间时间时间 ED95剂剂量：Th抑制95%的量的量插管剂剂量一般一般为为为为2ED95 一、肌松药与气管插管 气管插管使用肌松药的方法：气管插管使用肌松药的方法： (1)(1)琥珀胆碱琥珀胆碱1-2mg/kg1-2mg/kg (2)(2)非去极化肌松药非去极化肌松药+ +琥珀胆碱琥珀胆碱 (3)(3)维库溴铵、阿曲库铵维库溴铵、阿曲库铵(2-3(2-3倍倍/kgED/kgED95 ) ) (4)(4)罗库溴铵罗库溴铵2-32-3倍倍/kgED/kgED95 (5)(5)顺阿曲库铵顺阿曲库铵4-64-6倍倍/kgED/kgED95 哪种用药方法能满足快速插管的要求？ 目前常用肌松剂的插管时间 琥珀胆碱琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的剂量 起效时间： 15 ng/ml 心缩力 心脏传导阻滞 支气管痉挛 肺血管收缩 50 ng/ml “组胺性休克” 严重发紺 心搏骤停 维库溴铵各剂量组血浆组胺 浓度胺 (ng/ml, ) 杭燕南教授提供 血浆组胺含量 （ng/ml） 正常条件下血浆半衰期大大短于1min 正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml 必然伴有明显的生理变化 测定 Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml) 0.15 mg/kg 组和 0.25 mg/kg 组各 20 例 Cisa. 基础值 3 min 5 min 0.15 组 0.290.38 0.420.49 0.310.39 0.25 组 0.380.36 0.460.68 0.260.19 Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8. 有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不 超过临床界定标准！ 减轻肌松药的组胺释放 组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓 度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱 1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以 没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、 0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病 人产生组胺释放反应 2)改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升 ，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌 松药的组胺释放作用 3)避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药物 ，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反 应也会较轻 4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有 过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组 胺H1和H2受体的拮抗药可以预防 减轻肌松药的组胺释放 胆碱能受体兴奋或抑制作用 肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基 具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体；琥珀胆 碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经- 肌接头以外的胆碱能受体： 非去极化肌松药阻滞 琥珀胆碱兴奋 B B、胆碱能受体兴奋或抑制作用 庄心良庄心良. . 现代麻醉学现代麻醉学 ，2003,562.2003,562. 琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋 致不同类型的心律失常 小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿 心动过缓,甚至心搏骤停尤其二次 静注。 强烈持久的运动神经终板去极化 肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血 钾反应 严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能 B B、胆碱能受体兴奋或抑制作用 l 喹啉类 箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体血压下降 l 甾类 泮库溴铵甾核A环上的季铵基ACh样结构易抑制 心脏 M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高 作用。 维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。 罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱； 2ED95量可使心率增加 6772 bpm Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673. B B、胆碱能受体兴奋或抑制作用 C C、肌松药化学结构基团的特殊作用肌松药化学结构基团的特殊作用 肌松药大多均有季铵基团 可引起过敏样反应 琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显 过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚 至过敏性休克等。 D D、肌松药代谢引起的不良反应 阿曲库铵的分解产物阿曲库铵的分解产物 N-N-甲基四氢罂粟碱甲基四氢罂粟碱 laudanosinelaudanosine，劳丹碱，劳丹碱是叔铵化合物，是叔铵化合物， 易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。 对策：对策：避免大剂量长时间使用！避免大剂量长时间使用！ D D、肌松药代谢引起的不良反应 维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵 肌松作用为母药的50%60%，若肾排减 少，则易致肌松恢复延迟。 对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！ 肌纤维束颤肌纤维束颤 术后肌痛术后肌痛 眼内压增高眼内压增高 胃内压增高胃内压增高 颅内压增高颅内压增高 高钾血症高钾血症 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 诱发恶性高热诱发恶性高热 琥珀胆碱的不良反应琥珀胆碱的不良反应 男，男，3232岁岁岁岁。外。外伤伤伤伤截截瘫瘫瘫瘫 35 35 天手天手术术术术。 诱导诱导诱导诱导 ： SchSch 10 10 mgmg , , 1 1 minmin后后 注注SchSch 90 90 mgmg。 3 3 min min 发发发发生室生室颤颤颤颤。开始复。开始复苏苏苏苏。 5 5 minmin K K+ + 9 9 mEq/LmEq/L 15 15 minmin 复复苏苏苏苏成功。成功。 K K+ + 5.95 5.95 mEq/LmEq/L SchSch 截瘫截瘫 高高KK + + 心博骤停心博骤停 张张国楼国楼. . J Clin AnesthesiolJ Clin Anesthesiol，19841984 恶性高热综合征恶性高热综合征MHSMHS 氟烷琥珀酰胆碱诱发氟烷琥珀酰胆碱诱发-1980,-1980,USAUSA 郑大 二附院讨论问题 一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择 三、肌松药残余作用与拮抗 肌松药肌松药 残留作用残留作用 危害危害 咽喉部肌无力 上呼吸道梗阻 返流误吸 颈动脉体缺氧性 通气反应抑制 呼吸无力,通气不足 缺氧和高碳酸血症 咳嗽无力,排痰困难 肺部并发症 肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害 肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害 Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡55例 (法国) 50%是由于残余肌松呼吸抑制 Lunn 11例全麻后呼吸抑制中 (英国) 5例与残余肌松作用有关 Austallari 近20年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全 残余肌松残余肌松 麻醉恢复期的杀手！麻醉恢复期的杀手！ 肌松药残留作用 2002 2001 2000 Eriksson TOF 90% Engboack TOF 80% Ali TOF 70% 安全安全 肌松药残留作用 TOF 50 min) 与其他肌松药的复合应用 符合非去极化肌松药药复合应应用一般规规律 化学结结构相同者作用相加 化学结结构不同者作用协协同 Breslin报报道： 先给罗库给罗库 溴铵铵