主动脉夹层动脉瘤围手术期教学查房课件

主动脉夹层动脉瘤 教学查房 胸心外科胸心外科 李秀贞李秀贞 主要内容 病例简介 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 主要护理诊断 术前护理要点 术后护理要点 病例简介 10床，张孝忠，男，60岁。入院诊断：胸主动脉夹层动 脉瘤，高血压，动脉硬化 主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤4天 现病史：患者1周前因“腹泻”就诊于本市第一人民医院， 行腹部CT检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行CTA检查 提示：主动脉夹层 Debakey 型。于2010.11.19就诊于我 院，门诊拟以“胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化”收 住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效救心丸可以 缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，无明显背部 撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化 体格检查 T 36.7 P 85 次/分 R 20 次/分 BP 170/120mmHg 神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染 ，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张 ，胸廓无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称 ，语颤相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无 明显异常隆起，未及震颤，心界不大，HR 84次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显 病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反 跳痛，叩鼓音，肠鸣音3-5 次/分。脊柱四肢无畸 形，NS（-） 辅助检查 CTA（外院，2010-11-7）：主动脉夹层动 脉瘤(Debakey 型） 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 概 述 由先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正 常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动 脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动脉在 血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动 脉瘤 胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动 脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 病因： 长期高血压 主动脉粥样硬化 遗传性疾病 如马凡综合征 先天性心血管畸形 如主动脉缩窄 妊娠 损伤 特发性主动脉中层退行性变 主动脉的炎症反应和感染 吸毒 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 病理形态分类： 囊性动脉瘤 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤 1 2 3 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 夹层动脉瘤的分类： DeBkey分型 型：夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 型：夹层仅累及升主动脉 型：夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有 逆行累及主动脉弓 Stanford分型 A型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层 B型：未累及升主动脉的夹层为型 解剖示意图 型 型 型 DeBakey 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 病理生理 瘤体破裂 组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞） 主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动 脉窦管连接处瘤样扩张） 升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房 室瓣关闭不全） 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 病程分类 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的夹层患者,发病第一个24小时内每小 时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约 90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 临床表现 仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现 临床症状 常见的为胸痛;肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以 及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显 主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管可引 起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸 困难 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 临床表现 喉返神经受压迫，产生声音嘶哑;交感神经受压 迫可引起Homer综合征;膈神经受压迫则产生膈肌麻 痹;左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右 上肢 升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环 扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动脉 瘤长大后，可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀破坏 胸廓骨骼，胸壁呈现搏动性肿块 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 临床表现 急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化 和中层囊性坏死的病人，症状为剧烈的胸骨后或胸 背疼痛，随着壁间血肿的扩大，压迫和阻塞主动脉 的分支而产生复杂多样的症状，如昏迷、偏瘫(颈 动脉受压)；急腹痛(肠系膜动脉受压)、无尿、肢 体疼痛等 胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸 、心包填塞等很快死亡 若动脉瘤发生破裂，则病人多很快死亡 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 体征 血 压：但有外周灌注不良表现 外周脉搏：减弱 心脏体征：HR；有心包积液时可听到心包摩擦 音和心音遥远；主闭时可以听到主动脉瓣第二听诊 区舒张早、中期泼水样杂音，第二心音减弱 胸部体征：瘤体有渗出或破裂时左肺呼吸音减弱 ；急性左心衰时肺部湿罗音 腹部体征：与灌注不良有关肠缺血坏死穿孔、 肾缺血表现 神经系统体征：脑缺血时有神志改变和局部神经 定位体征 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 诊 断 X线片 透视 超声扫描 胸部CT 胸部MRI 胸主动脉造影 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治疗 近端主动脉夹层动脉瘤：急诊手术和择期 手术 远端主动脉夹层动脉瘤：首选内科治疗， 破裂危险性极大或出现并发症时手术治疗 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 手术适应症 Stanford A型主动脉夹层应急诊手术 Stanford B型主动脉夹层急性期手 术治疗效果与药物治疗大致相同。如破口 与左锁骨下动脉距离大于1cm，可行介入 治疗。 Stanford B型出现下列情况需急诊 手术：有破裂征象（出血）；有破裂倾向 （高血压控制不好，疼痛，主动脉直径变 大）；重要脏器供血障碍。 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗 较小的囊形主动脉瘤切除修补 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗 人工血管替换 Wheat术 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗 Bentall手术 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗 主动脉弓部手术 升主动脉主动脉弓置换 胸主动脉置换术 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗 胸主动脉介入治疗 主要护理诊断 术前 1.焦虑 2.疼痛 3.活动无耐力 4.知识缺乏 5.潜在护理问题（脑部缺血，脑部栓塞，心肌梗 死，脊髓缺血，肾功能衰竭，肠道：肠系膜上动脉阻塞） 主要护理诊断 术后 1.低效呼吸形态 2.舒适的改变 3.疼痛 4.体温异常 5.潜在并发症（低心排综合症、出血、脊髓损伤-截瘫 、肾功能衰竭、胃肠道并发症、脑部并发症等） 术前护理要点 急救护理 确诊为夹层动脉瘤的患者即入急诊监室，绝对 卧床休息，镇痛，吸氧，进行心电监护及血压监 测，速建立静脉通路，确保静脉降压药物的使用 。 观察病情变化：生命体征观察 患者常表现为休克样症状：出现头晕、头昏、一 过性晕厥、面色苍白、出冷汗、脉搏增快,但血压早 期不下降或增高；一侧颈动脉、肱动脉、股动脉搏 动减弱或突然消失,导致双侧的血压、脉搏不一致； 严重者可出现脑卒中。 应迅速降低动脉压和左室射血速度,因为这可能是 作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的主要 因素。 硝普钠，硝酸甘油 观察血压与疼痛的关系,血压下降后疼痛明显减轻 或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征；而一旦 发现血压突然大幅度下降应是夹层动脉瘤破裂,须立 即报告医生行输血和手术治疗。 血压护理 疼痛观察、护理 突发撕裂性、烧灼样或搏动性心前区剧痛(胸主动脉瘤) 或脐周围钝性腹痛、脊背痛(腹主动脉瘤)，疼痛放射范围 广泛，为此病首发症状。 迅速解除疼痛是避免病情加重的一个重要因素，应即刻 给予较大剂量吗啡或哌替啶镇痛。 本病发病后数小时常出现周围动脉阻塞现象。经 常检查四肢动脉(桡、股、足背动脉)和颈动脉搏动 情况,观察搏动是否有消失现象或双侧足背动脉是否 对称。 周围血管搏动观察 神经、泌尿系统观察 l若病变累及供应脑或脊髓的动脉,或休克减少血液 灌注,或压迫神经,可产生一系列神经症状。还应注 意有无少尿、无尿、血尿情况。夹层累及肾动脉可 出现腰痛、血尿,甚至肾功能衰竭，因此应准确记录 尿量预防肾衰。 心理护理 护理人员要避免只忙于抢救而忽略患者的感受。 对于意识清楚的患者，用和蔼的语言安慰、体贴患 者,消除患者的紧张、恐惧情绪，增强患者的信任和 安全感,树立战胜疾病的信心。 患者病情稳定时,应及时遵医嘱送患者做必要的检 查(、)以进一步确诊,或及时送患者入 继续治疗,而主动脉夹层患者在运送途中常因路上 车床推动引起的振动会发生病情突变,因此在运送患 者前,应做好充分的准备。 安全护送 术后护理 术后监测项目 循环系统：心电监测、血压、中心静脉压、体温、引流 呼吸系统 ：呼吸频率 节律、幅度、呼吸机应用、酸碱平衡、床旁X片 泌尿系统：尿量、颜色 、性质、肾功能、电解质 神经系统：一般状况、中枢神经系统功能 其他：实验室指标、胃肠功能：放置胃管、促凝、 抗凝 心电监护 心律紊乱：麻醉药物，手术创伤，血容量不足、 电解质及酸碱平衡紊乱、缺氧、洋地黄等药物 措施：对症处理：纠正电解质紊乱和酸碱平衡失 调，维持充足的血容量，保证充分的冠状动脉灌 注，慎用易引起心律失常的药物。 治疗快速型心律失常的药物：利多卡因，心律平 ，胺碘酮 治疗缓慢型心律失常的药物：阿托品，异丙基肾 上腺素 循环系统循环系统监监护护 循环系统监护 低血压：容量不足，心肌收缩乏力，血管张力改 变，缺氧和酸中毒，心律失常 措施：补充血容量，心肌收缩和血管收缩药物的 应用 高血压：术前高血压病史，低温，紧张，疼痛 措施：复温，镇静止痛，利尿剂及血管扩张剂 必要时监测四肢血压 循环系统监护 中心静脉压：反映右心功能、血容量三尖瓣功能 体温：反映组织灌注情况，特别是肛温与末梢温度比 较 引流：10ml/kg/h 呼吸系统监护 呼吸机辅助呼吸：减少呼吸做功，减轻心脏负担 有效的体疗排痰 适时拔管：1 完全清醒，肌力恢复；2 自主呼吸平顺，无呼吸困 难，动脉血气PO290mmHg，PCO245mmHg；3 血流动力学平稳 ，末梢循环好，尿量1ml/kg/min；4 胸腔闭式引流等引流液已基本停 止。 拔管后呼吸道护理 酸碱平衡失调、电解质紊乱 代谢性酸中毒：术后组织灌注不良，急性肾衰 维持合适的心排出量和良好的组织灌注，补碱 呼吸性酸中毒：呼吸机调节不当，气道和肺泡病 变引起通气不足对症 呼吸性碱中毒：呼吸机调节不当 代谢性碱中毒：低血钾 钾浓度异常：血液稀释，大量利尿低 补钾过多，急性肾衰高 泌尿系统监护 尿量:1ml/kg/h 颜色:淡黄、深黄、酱油色、淡红 性质 肾功能 电解质：高钾、低钾 神经系统监护 一般状况：皮肤色泽与温度、外周动脉搏 动 中枢神经系统功能：瞳孔、神志、语言、 四肢雨躯干活动、定向力、有无偏瘫等 其他 抗感染、促凝、抗凝治疗 抗感染治疗：手术创面大，人造血管异物植入， 引流、监测等管道的放置术前术后 药物：早期促凝药物减少渗血；术后612h开始 ，抗凝治疗：肝素，阿司匹林，三个月，若行AVR 则终生抗凝 对症处理：发热的处理；镇静和止痛 术后并发症观察护理 近端主动脉置换常见：出血、心脏和脑部 并发症 远端主动脉置换常见：出血、脊髓损伤、 肾功能衰竭、胃肠道并发症 出血 外科性出血：创面渗血不止，止血不彻底，吻合 口缝线撕裂二次开胸止血 非外科性出血：血液稀释，肝素中和不够，鱼精 蛋白过量，肝素反跳，凝血机制紊乱术中应用 抗纤溶药物（抑肽酶）术后输入血制品增加凝血因 子 术后并发症观察护理 脑部并发症 表现：苏醒延迟，记忆力减退，抽搐，偏瘫，昏 迷，精神症状 原因：夹层病变累及无名动脉、左颈总动脉或夹 层起始开口处早成头臂干阻塞（术前即有脑缺血症 状）术后加重；脑栓塞；术中低血压时间过长；深 低温停循环时间过长；头臂干再植后吻合口狭窄、 阻塞、血栓形成；合并中度以上颈动脉狭窄 防治：术中脑保护；吻合技术；抗凝；术后治疗 术后并发症观察护理 低心排综合征 原因：术中心肌保护不当；术后心肌缺血梗死 须排除血容量不足、水电解质酸碱平衡紊乱、心 律失常、心包填塞导致的心排出量降低 明确原因：冠状血管手术恢复灌注；保证足 够的血容量和心脏充盈压，降低心脏后负荷，增加 心肌收缩力 术后并发症观察护理 呼吸衰竭 原因：术前的肺部病变；体外循环；大量库血应 用；手术创伤 治疗：维持血流动力学的稳定；呼吸机辅助呼吸 减少做功；用PEEP812cmH2O；应用激素降低 肺毛细血管通透性，减轻肺水肿，同时防治支气管 痉挛；积极治疗感染；营养支持。 术后并发症观察护理 截瘫 原因：术中脊髓缺血时间太长，供应脊髓的主要 肋间动脉和腰动脉没有重建 缩短阻断时间是最关键的措施；采用防止脊髓损 伤的方法（如脑脊液引流，鞘内注射扩管药，皮质 激素，前列腺素E等）；动脉再植；术后维持血流 动力学平稳等。 术后并发症观察护理 急性肾衰 术中肾缺血时间太长；肾动脉再植不满意；术前 肾功能不全；应用造影剂、氨基糖甙类药物等 措施：采用左心转流；缩短手术时间；肾保护； 确切的肾血管再植；应用利尿剂和小剂量多巴胺； 水电解质酸碱平衡；抗感染；透析 其他 主动脉主要分支阻塞：脑部缺血，心肌梗 死，脊髓缺血，肾功能衰竭，肠道并发症（ 肠系