肝纤维化的研究进展课件_1

1 肝纤维化的研究进展肝纤维化的研究进展 2 肝纤维化的定义肝纤维化的定义 n n 指肝脏内弥漫性的、过量的细胞外基质（指肝脏内弥漫性的、过量的细胞外基质（ 特别是胶原）沉积特别是胶原）沉积 n n 纤维化的形成是一个积极的损伤愈合反应纤维化的形成是一个积极的损伤愈合反应 过程过程 n n 不是一个独立的疾病，是一个组织学诊断不是一个独立的疾病，是一个组织学诊断 3 是许多慢性肝病的共同病理过程是许多慢性肝病的共同病理过程 持续或反复的肝实质炎症坏死持续或反复的肝实质炎症坏死 机体发生修复反应机体发生修复反应 大量纤维增生，同时伴有纤维降解相对或绝对不足大量纤维增生，同时伴有纤维降解相对或绝对不足 细胞外基质大量沉积成为肝纤维化细胞外基质大量沉积成为肝纤维化 病变继续进展则导致肝小叶结构破坏，形成肝硬化病变继续进展则导致肝小叶结构破坏，形成肝硬化 4 肝脏纤维化是细胞外基质（ECM）合 成与降解的失衡 ECM合成 ECM降解 ECM合成 降解 正常肝组织正常肝组织 纤维化肝组织纤维化肝组织 5 ECMECM的组成的组成 n n ECMECM是组成正常或纤维化肝脏支架的一系列是组成正常或纤维化肝脏支架的一系列 大分子大分子 胶原胶原 非胶原糖蛋白非胶原糖蛋白 糖胺多糖糖胺多糖 蛋白多糖蛋白多糖 6 纤维化的肝脏胶原变化纤维化的肝脏胶原变化 n n 与正常肝脏的胶原组成上存在质和量的差异与正常肝脏的胶原组成上存在质和量的差异 n n 胶原总量升高胶原总量升高3-103-10倍倍 n n 间质性胶原显著增加间质性胶原显著增加 纤维形成性胶原（纤维形成性胶原（、） 非纤维形成性胶原（非纤维形成性胶原（、型）型） 糖蛋白（细胞纤连蛋白、糖蛋白（细胞纤连蛋白、层连蛋白层连蛋白、骨桥蛋、骨桥蛋 白、腱蛋白，白、腱蛋白，von-Willebrand von-Willebrand 因子），因子）， 大量的蛋白多糖和糖胺多糖（大量的蛋白多糖和糖胺多糖（透明质酸透明质酸、聚、聚 合素）等。合素）等。 7 8 9 肝星状细胞（肝星状细胞（HSCHSC）在肝纤维化发生）在肝纤维化发生 中的中心作用中的中心作用 n n HSCHSC的活化的活化 ：从静止的富含维生素：从静止的富含维生素A A的细胞的细胞 转化成为高度致纤维化细胞转化成为高度致纤维化细胞 ，活化后的，活化后的 HSCHSC称为称为肌成纤维细胞肌成纤维细胞（MFBMFB） n n HSC HSC 活化后的最主要的细胞内事件活化后的最主要的细胞内事件 基因表达改变使基因表达改变使胶原沉积胶原沉积增加，因此这些增加，因此这些 细胞具有直接的的致纤维化作用细胞具有直接的的致纤维化作用 HSCHSC的的增殖率增殖率增加，扩大了致纤维化细胞的增加，扩大了致纤维化细胞的 数量。数量。 10 HSC HSC 的两步激活的两步激活 n n 初始活化初始活化 窦内皮细胞，枯否细胞，肝细胞，血小窦内皮细胞，枯否细胞，肝细胞，血小 板等释放板等释放PDGFPDGF、TGF1TGF1 是早期活化是早期活化HSCHSC的的 主要因子主要因子 n n 持续活化持续活化 通过自分泌通过自分泌PDGFPDGF、 TGF1TGF1 维持活化表型维持活化表型 11 HSCHSC活化的病因活化的病因 12 HSCHSC初始活化相关细胞及细胞因子初始活化相关细胞及细胞因子 13 活化后的活化后的HSCHSC的特点的特点 增殖增殖 致纤维化作用：细胞外基质的主要来源致纤维化作用：细胞外基质的主要来源 收缩性：引起肝窦及硬化的肝脏收缩，从收缩性：引起肝窦及硬化的肝脏收缩，从 而阻碍门脉血流而阻碍门脉血流 ；SMASMA的表达是活化的的表达是活化的 标志标志 化学趋化作用：可解释化学趋化作用：可解释HSCHSC沿炎症部位分布沿炎症部位分布 基质降解：也会产生降解基质的酶，但纤基质降解：也会产生降解基质的酶，但纤 维化时分泌显著减少维化时分泌显著减少 释放细胞因子或化学因子释放细胞因子或化学因子 14 Gressner AM. J. Cell. Mol. Med. 2006, 10: 76-99 15 MMPsMMPs及及TIMPsTIMPs在肝纤维化中的作用在肝纤维化中的作用 n n 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶( (matrix etalloproteinase,MMPsMMPs) 特异性降解胶原和非胶原性底物特异性降解胶原和非胶原性底物 MMP2MMP2，MMP9MMP9：早期破坏正常内皮下基质，：早期破坏正常内皮下基质， MMP2MMP2的显著升高是肝硬化的特点的显著升高是肝硬化的特点 MMP1MMP1（MMP13MMP13）：降解）：降解I I型胶原的蛋白酶，型胶原的蛋白酶， 肝硬化过程中表达正常或下降肝硬化过程中表达正常或下降 16 n n 金属蛋白酶组织抑制剂（金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of tissue inhibitor of metalloproteinasemetalloproteinase， TIMPs TIMPs ） TIMP1、TIMP2分别抑制MMP1，MMP2 肝纤维化进展时TIMP1、TIMP2的显著升高 ，导致净蛋白酶活性的显著下降； 它的减少是纤维化逆转的前提条件； HSC是这些抑制因子的主要来源细胞。 17 肝纤维化是可以逆转的肝纤维化是可以逆转的 n肝纤维化是一个双向的动态过程，病理过 程中既有基质合成，又涉及基质降解。 n肝纤维化的形成或逆转取决于胶原沉积和 降解之间的平衡。 19 诊断要点诊断要点 1. 慢性肝病病史 2. 临床表现：临床症状无特异性，可无症状 。 3实验室检查：血清肝纤维化标志物（HA， PP或PC， LN），以及AST/ALT比值、GGT 、APRI等异常升高。 4. 影像学检查：B超检查发现肝包膜粗糙，回 声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不 清等，或见门脉内径增宽、脾脏增厚等。 5. 肝组织病理学检查：肝组织苏木精-伊红、 Masson三色染色和（或）网状纤维染色，可见纤 维组织不同程度的增生（S1S4）。 20 肝组织学诊断肝组织学诊断 n n 力求用粗针穿刺力求用粗针穿刺( (最好用最好用16g16g的的) ) n n 标本长度须在标本长度须在1cm1cm以上以上(1.5cm2.5cm)(1.5cm2.5cm) n n 至少在镜下包括至少在镜下包括6 6个以上汇管区个以上汇管区 n n 肝穿标本应作连续切片肝穿标本应作连续切片 苏木精苏木精- -伊红染色（伊红染色（HEHE染色）染色） 网状纤维网状纤维 MassonMasson三色染色三色染色 21 22 肝纤维化的无创诊断肝纤维化的无创诊断 n n 现有的无创诊断指标对极早期、晚期的肝现有的无创诊断指标对极早期、晚期的肝 纤维化能够进行准确评价，对中间级别不纤维化能够进行准确评价，对中间级别不 能正确区分能正确区分 n n Fibroscan Fibroscan 是近期发展起来的无创诊断新技是近期发展起来的无创诊断新技 术术 n n 研究认为研究认为FibroscanFibroscan能准确区分肝硬化与肝硬能准确区分肝硬化与肝硬 化前的阶段化前的阶段 23 肝纤维化形成过程及防控环节肝纤维化形成过程及防控环节 24 n n 1 1、预防肝纤维化，保护肝细胞，祛除刺激、预防肝纤维化，保护肝细胞，祛除刺激 因子；因子； n n 2 2、抑制肝纤维化进展，主要通过抑制、抑制肝纤维化进展，主要通过抑制HSC HSC 的转化及细胞外基质的表达；的转化及细胞外基质的表达； n n 3 3、主要针对已经形成的纤维化，促进纤维、主要针对已经形成的纤维化，促进纤维 的裂解、基质吸收，或靶向的裂解、基质吸收，或靶向MFBMFB，促进其坏，促进其坏 死或凋亡。死或凋亡。 25 抗纤维化药物分类抗纤维化药物分类 n n 1 1、 直接抗纤维化化合物，直接抑制纤维化基因直接抗纤维化化合物，直接抑制纤维化基因 表达及表达及ECMECM合成；合成；秋水仙碱秋水仙碱 n n 2 2、 间接抗纤维化药物，通过抑制间接抗纤维化药物，通过抑制HSCHSC的其他致纤的其他致纤 维化因素例如增殖和迁移、或促进维化因素例如增殖和迁移、或促进HSCHSC的凋亡而影的凋亡而影 响纤维性响纤维性ECMECM的沉积；的沉积； n n 3 3、抗氧化剂，减少、抗氧化剂，减少ROS ROS 和其他介质的致纤维化作和其他介质的致纤维化作 用；用；乙酰半胱氨酸，谷胱甘肽乙酰半胱氨酸，谷胱甘肽 n n 4 4、生物技术，旨在抑制、生物技术，旨在抑制TGF TGF 或它的合成、其他或它的合成、其他 参与纤维化形成的介质；参与纤维化形成的介质； n n 5 5、其他作用于、其他作用于HSCHSC的收缩、增殖和移动的药物。的收缩、增殖和移动的药物。 26 抗纤维化治疗可能有效的西药 27 生物工程技术生物工程技术 28 29 n n 针对针对TGFTGF的生物技术的生物技术 TGFTGF型受体（型受体（TRTR） l l 截短的人截短的人TRTR l l 可溶性人工人可溶性人工人TRTR（由人（由人TRTR的外功能的外功能 区和人免疫球蛋白区和人免疫球蛋白G G 的的FcFc段组成）段组成） 靶向于靶向于TGFTGFmRNAmRNA单体的反义寡核苷酸或单体的反义寡核苷酸或 小干扰小干扰RNARNA TRTR抑制剂抑制剂, ,小分子物质小分子物质 30 抗实验性肝纤维化有效的中药复方抗实验性肝纤维化有效的中药复方 31 指南推荐药物治疗指南推荐药物治疗 n n 1. 1. 中成药：中成药： （1 1）扶正化瘀胶囊）扶正化瘀胶囊 （2 2）复方鳖甲软肝片）复方鳖甲软肝片 （3 3）大黄）大黄 虫丸虫丸 （4 4）鳖甲煎丸）鳖甲煎丸 （5 5）小柴胡汤）小柴胡汤 （6 6）强肝胶囊 32 n n 2. 2. 经验方：经验方： n n 复方复方861861合剂合剂 n n 汉丹必妥冲剂汉丹必妥冲剂 33 疗效评估疗效评估* * n n 组织病理学疗效评估；组织病理学疗效评估； 有效：肝组织活检肝纤维化半定量评分系有效：肝组织活检肝纤维化半定量评分系 统（统（SSSSSS）的评分较治疗前下降）的评分较治疗前下降2 2分以上；分以上； 无效：凡未达到有效标准者为无效。无效：凡未达到有效标准者为无效。 * * 肝纤维化诊断及疗效评估共识. 肝脏2002年6月第7卷第2期 34 35 36 非创伤性指标的疗效评估非创伤性指标的疗效评估 n n 血清肝纤维化标志物血清肝纤维化标志物 HAHA PIIIPPIIIP IVIV LNLN TIMP1TIMP1 TGF1TGF1 有效者在疗程结束后应满足前述有效者在疗程结束后应满足前述6 6项指标中至项指标中至 少应包括少应包括2 2项或以上测定值较治前下降项或以上测定值较治前下降40%,40%,且停且停 药（药（3 3月）后维持稳定月）后维持稳定 37 2.2.相关肝功能及免疫指标相关肝功能及免疫指标 有效者在疗程结束后应有明显改善有效者在疗程结束后应有明显改善, ,各各 项指标趋于正常且停药后维持稳定项指标趋于正常且停药后维持稳定 3.3.临床症状和体征临床症状和体征 有效者在疗程结束及其后随访中有效者在疗程结束及其后随访中, ,临床临床 症状和体征明显减轻并稳定症状和体征明显减轻并稳定 38 4.4.影像学影像学 门静脉主干门静脉主干 门静脉每分钟血流量参数门静脉每分钟血流量参数 脾厚度脾厚度 脾静脉宽度脾静脉宽度 肝右叶最大斜径肝右叶最大斜径 有效者在疗程结束后，上述有效者在疗程结束后，上述5 5项影像学指标中项影像学指标中 至少至少门静脉主干内径门静脉主干内径及及脾厚度脾厚度有明显缩小。有明显缩小。 39 复方复方861861治疗组治疗组-例例 1 1 治疗前 G4/S4 21/17治疗后 G2/S2 10/6 HE 5 Reticulin 5 Sirus red 12.5 40 复方复方861861治疗组治疗组-例例 2 2 治疗前 G4/S4 23/29治疗后 G3/S4- 16/15 HE 10 Reticulin 10 41 基线线1年后3年后 肝活检显示患者经过肝活检显示患者经过ETVETV治疗后治疗后 坏死性炎症及纤维化均出现改善坏死性炎症及纤维化均出现改善 Imazeki F, et al. Hepatol Int 2009;3:126(Abstract PE161), and poster presentation at APASL 2009. 42 ETV ETV 治疗患者肝活检证实纤维化的改善治疗患者肝活检证实纤维化的改善 Chang TT, et al. Hepatol Int 2009;3:116(Abst