精品青少年期常见心理障碍漫谈课件

青少年期常见心理障碍漫谈 苗国栋 广州市脑科医院 心理/精神活动及其障碍 心理/精神活动 人脑的功能 遗传与环境相互作用的产物 子代的个性特征一定程度上反映了亲代的个性特征 后天环境因素对个性有修饰作用 心理/精神障碍 心理/精神活动异常：认知、情绪/心境、行为 等 病变部位：脑（Griesinger，1845） 心理障碍与精神障碍的异同 心理学、精神病学 心理学：psychology，心理活动规律 心理学家（心理师）：psychologist 精神病学：psychiatry，临床医学分支 精神科医生（精神病学家）：psychiatrist 心理障碍、精神障碍：同义词 vs 近义词 病变部位在脑 表现形式相同，人为划分 正常与异常心理活动的判定标准 医学的正常标准的制定 中间的95%为正常 心理学正常标准的制定 不可测量的品质：模糊化社会学定义 可测量的品质：精确的医学化定义 心理学异常的两极特征 超常 异常 青少年心理特征 过渡阶段：心理从儿童期，经过青春期向 成年期过渡的快速发育阶段 易变阶段：心理发育的不稳定阶段，可塑 性强，从众跟风、标新立异 不平衡阶段：躯体和心理的发育不平衡， 经济情感依赖与精神/意志独立的不平衡 常见心理/精神障碍的高发年龄段：原有障 碍的发展，新的障碍初起 心理/精神障碍的成因 生物-心理-社会模式简介 傅宏. 儿童青少年心理治疗. 2000; 安徽人民出版社 中国当代家庭结构变化及其影响 家庭结构的核心化趋势 家庭人口减少：5.17（1911）4.43（1982） 3.97（1990） 二代户家庭增加：64.71%（1982）68.05（ 1990） 家庭结构核心化的影响 父母抚育子女缺乏尝试、比较机会 子女缺乏同胞，丧失模仿、交流、互助机会 父母核心变为子女核心，子女不合理自我认同 青少年期常见心理障碍 品行障碍 对抗-挑衅性障碍 注意缺陷多动障碍 抑郁症 双相障碍 社交恐惧症 强迫症 电脑游戏成瘾或网络依赖 惊恐障碍 品行障碍 惹是生非的“灾星” 捣乱与违规行为是核心表现 以重复且持续的捣乱与违规行为方式，侵犯他人的基本权 利，破坏规则与秩序，行为后果导致他人的痛苦，或引起 法律问题 攻击他人或虐待动物 破坏财物 说谎与欺诈 逃学与离家出走 偷窃 恶作剧 严重违规违纪行为：物质滥用、性侵犯与放纵行为 对抗-挑衅性障碍 极度逆反的“坏孩子” 对抗挑衅权威，破坏人际关系 以敌对、挑衅性的行为方式处理人际关系，导致 人际关系的冲突，教师、父母、同伴均可能成为 冲突对象，但以教师、父母等为主 易怒 向成年人发脾气 主动抗拒或挑衅成年人对其提出的要求或规则 故意激怒他人 推诿责任、指责他人 易受他人行为激怒 对人对事常愤愤不平 常有怨恨态度与报复行为 注意缺陷/多动障碍 静不下来的“调皮鬼” 分心与多动是核心表现 分心或心不在焉 犯无心之错 难集中注意 上课不听讲 不能遵从指示完成任务 回避需要集中注意的事 丢三落四、健忘 极易分心走神 多动 坐立不安、扭动身躯 上课时间起立或离位 运动过多 难以安静从事休闲活动 整天忙碌不休 多言多语 冲动性 回答问题布景思索脱口而出 不愿等待 喜插话或打断他人言语 在需要集中注意的环境下不能集中注意，且 伴有过多的动作和骚扰他人的行为 抑郁症 灰暗的人生过程 最轻微的抑郁状态抑郁气质 典型人物一“关心”女儿的母亲 一位老太太的两个女儿分别嫁给了卖布鞋的和 买雨伞的，晴天她为买雨伞的女儿担心，雨天 她为卖布鞋的女儿发愁。 典型人物二饥渴交加的迷路游人 一个在沙漠迷路的人饥渴交加，突然他发现眼 前有一个他人遗落的水瓶，里面有半瓶可饮用 的水。他非常失望，也非常气愤：怎么只有半 瓶水？ 轻微的抑郁状态亚综合症性轻抑郁 典型人物林黛玉 易伤感 多忧愁 自卑 胆小怕事 逃避困难 信心不足 躯体与精神衰弱表现 属于疾病的抑郁状态抑郁症 典型人物一祥林嫂 持久的心境低落 悲观 自责内疚 躯体表现 典型人物二中国式离婚的林小枫 持久的心境低落 多疑 自卑 自杀 疯狂性抑郁状态有精神病性症状的抑郁症 典型人物一伤害妹妹及其女儿的姐姐 妄想 攻击行为 孤僻、自卑 典型人物二马豪 心境低落 妄想 扩大性自杀 双相障碍 两极式人生的变奏曲 水调歌头 苏轼 明月几时有？把酒问青天。不知天上宫阙 ，今夕是何年。我欲乘风归去，又恐琼楼 玉宇，高处不胜寒。 起舞弄清影，何似在人间！转朱阁，低绮 户，照无眠。不应有恨，何事长向别时圆 ？人有悲欢离合，月有阴晴圆缺人有悲欢离合，月有阴晴圆缺 ，此事古难全。，此事古难全。但愿人长久，千里共 婵娟。 人类心境状态的非恒常性与两极性 情绪或情感是人对当时、当地的外在环境 和内部状态认知活动引起的内心体验 外在环境和内部状态处于持续的变化之中 人们的认知活动也处于持续的变动之中 人们的心境状态也处于持续的变动之中 基本的心境状态 快乐：喜形于色 悲伤：黯然神伤 心境状态的连续统（continuum） 心境高涨（elation） 情感旺盛性气质 （慢性）阈下性轻躁狂 （慢性）轻躁狂 躁狂 有精神病性症状的躁狂 心境低落（depression） 抑郁性气质 （慢性）亚综合征性轻抑郁 （慢性）轻抑郁 重性抑郁 有精神病性症状的重性抑郁 双相障碍是人类心境病理性极端化 躁狂或轻躁狂基本表现：喜形于色 心境高涨 爽朗 易激惹 目的性活动增加 抑郁基本表现：黯然神伤 心境低落 兴趣减退或丧失 精力减退或缺乏 心境低落 亚综合征期 重性抑郁阈 躁狂阈 心境高涨 严重程度 双相障碍病程示意图 双相障碍典型病例 病例一美国著名作家海明威 轻躁狂发作：写作效率提高、作品水平高、社 会活动增多 抑郁发作：写作停滞、蜗居蛰伏、自杀 病例二中国著名作家徐迟 轻躁狂发作：写作效率提高、作品数量增加、 社会活动增加 抑郁发作：精神运动性迟滞、自杀 其他病例：文学家、诗人、音乐家、画家 社交恐惧症 害羞的花季 社交恐惧症状及社交恐惧症很常见 1996-1997加拿大社区近2000名受试调查 一般人群中有15%的人害怕当众讲话 有14%的人害怕参加会议 有13%的人害怕与陌生人交谈 13%的人害怕走进其他人已经就座的房间内 平均每个受试者恐惧的社交情境为1.2种 社交恐惧症的终生患病率12-14% 社交恐惧症典型病例 患社交恐惧的名人之一： 2004年诺贝尔文 学奖得主艾尔芙蕾德耶利内克（Elfriede Jelinek） 在获奖消息公布后， Elfriede Jelinek女士接受 采访时就其是否去斯德哥尔摩去领奖，她答道 ：“我心理不能承受这样的事情，我有社交恐惧 ，不能承受站在在这样一大群人面前。当然， 我会写一个书面发言。” 社交恐惧症典型病例 小李1 小李原本就是一个羞怯、腼腆、内向的农村女孩，高 中毕业而未能考取大学。有些争强好胜的她，在考取 大学的同学入学的同时，也离开家乡到城市打工。来 到这座大城市之后，凭着吃苦耐劳的优点和有一定英 语基础的优势，她受聘在一家酒店当前台接待人员。 经过短期培训之后，她就开始上班承担起接待宾客的 工作。她工作的这家酒店属于涉外旅游酒店，她需要 在前台接待不同性别、不同国籍、不同语言、不同年 龄的宾客。除了一般的技术训练等要求之外，单位还 要求在工作中一定要体现出她们真诚认真的服务态度 ，其中一个重要的要求就是在与宾客交流过程中注意 眼神的交流。 社交恐惧症典型病例 小李2 在小李上岗几个月之后，不知从何时开始，小李开始害怕面对宾 客的眼睛，尤其是不敢面对男性宾客的眼神，不敢与他们对视。 一方面，小李的工作要求她必须以真诚的眼神面对每一个宾客。 另一方面，她又极为恐惧与宾客的眼神相对。面对宾客的眼神， 她感到非常紧张与不自在，仿佛手脚都没有地方放，脸红心跳， 最想做的就是回避，以登记宾客资料或记录其他一些内容来回避 。随着时间的流逝，小李面对宾客眼神的得紧张感越来越明显， 甚至于同事们相处时都有些不自在，眼神游移不定。她觉得即使 是在这些同事们面前，自己也非常紧张，担心自己会出丑而引起 他们的嘲笑。领班在小李出现不敢与人对视几个月后终于发现了 小李的毛病，在班后与她谈话，提醒她要注意自己的服务态度与 神态。小李不敢把自己的内心问题告诉领班，只好顾左右而言他 。这次提醒之后，小李也想尽力去改变自己不敢与人对视的毛病 ，但一旦看到别人的眼神就又会慌张起来。 强迫症 追求“圣人”境界的人生选择 强迫现象在动物界普遍存在 强迫现象 无意义甚至有害的刻板重复的观念、信念、 表象等思维内容，或无实际意义甚至是有害 的刻板重复动作、行为、活动等行为现象 动物中普遍存在的现象，在人类个体发育过 程中常在一定时期出现 积极意义进化过程中某些适应性行为的 定型 强迫症是一种常见精神障碍 美国调查：终生患病率2.5%，青少年高发年龄段 常见形式 担心受到污物沾染洗涤、洗澡、清洁仪式 担心伤害自己或他人 担心违反性或宗教方面的禁忌 核查、祈祷、询问他人以 求安心 过分执著于对称或精确摆布、排序、计数 过分执著于节俭或以防万一收藏 强迫症典型病例 小赵1 高一学生，在家中经常有一些奇怪重复的动作 ，如以右手摸一下桌角后再以左手摸一下，盯 住桌角看几分钟后再重复用两手交替摸，这样 大概重复十几次后才开始做其他事情。类似的 奇怪重复的动作还有在家中围绕饭桌转圈儿、 频频吐口水等。在再三询问仍然不知道孩子到 底为何做这些重复行为和动作之后，其父母觉 得这个孩子是否有什么心理障碍，于是向心理 咨询医生寻求帮助 强迫症典型病例 小赵2 心理咨询医生得知，除了重复行为和动作之外，早在 两三年前就有一些类似的迹象，只是当时父母以为行 为方面些幼稚。穿着校服的反常现象：在每周一回校 之前，反复检查自己当天穿的是否为一号校服（他自 己将校服编为一二三号），再要求其父母帮助其确认 一次到两次，然后自己检查校服上面是否有污渍，接 着由父母再帮助其检查确认后才出门上学（一般要耗 时10余分钟）。随后对校服的在意程度越来越强，每 天都要检查自己的校服编号，自行规定周一穿一号、 周二穿二号、周三穿三号，周四到周六再重复上一循 环。有时即使当日应该穿的校服在洗后可能不干，他 也一定要穿 强迫症典型病例 小赵3 每天洗澡都要用很长时间和很多的水，他父母 虽尽力劝说，但也毫无效果。近一年来，小赵 除了过分在意校服的编号与干净程度、洗澡时 间长的行为特点越来越突出之外，还经常反复 询问其父母一些非常简单的问题，如明天是否 下雨、明天的最高温度是多少、明天是否有台 风等。最令其父母不解的是，在其询问时其父 母还不能图简单一并回答上述几个问题，而是 由他逐个讯问后，其父母注意回答才行 电脑游戏成瘾或网络依赖 深陷”虚拟世界”的混乱人生 电游成瘾或网瘾是一种常见心理异常 网络成瘾表现为过度使用互联网而导致个 体明显的社会、心理功能损害 流行情况 国内调查：大学生（年龄1725岁）网络成瘾 率为9.9%（朱克京，2004） 国外调查：青少年（1218岁）网络成瘾率为 1.98%（ Johansson，2004） 男性网络成瘾率多于女性 网络成瘾是一种冲动控制障碍 耐受性 必须增加上网时间和投入程度才能获得曾有的 满足感 “停药”症状 突然停用导致强烈焦虑与不适 冲突 成瘾者与周围环境及矛盾心态的冲突 反复 网络成瘾的诊断标准 过去7天内每天上网不少于4小时 不上网时仍想网络内容 因不能上网而感到无聊和焦虑 企图上网时间长于目前 上网时间经常超出预期 网络成瘾需要精神科干预 原因及理由 成瘾行为是以某种精神障碍为基础 抑郁症 焦虑症 成瘾行为伴随的精神科共病 人格障碍 双相障碍 社交恐惧 其他冲动控制障碍 心理障碍的干预原则 勇于求助：尽早 心理教师 专科医生 获得指导：正确 心理调适 药物治疗 追求成长：终极目标 保证心理健康的经验之谈 遗传风险：无从选择 儿童期：亲情启蒙，对环境的探索与安全 感的形成，自信与信任他人，淡化挫折 少年期：友情促进，建立良好人际关系的 能力，友谊 青年期：爱情增强，形成对社会、世界的 好感与责任感，确立人生目标 与抑郁焦虑有关的心理背景 安全感与自信 安全感：探索未知世界的心理基础 对外部世界的安全感：勇于探索外部世界，增长见 识，最终正确认识与评价外部世界 对内部世界的安全感：忽略无病理意义的躯体变化 ，形成对健康的正确认识 自信 个人成长的基石 建立良好人际关系的前提 对社会负责任行为的心理基础 与社交恐惧有关的心理背景 关注自己与关注他人 关注自己：个体生存的必要条件 才能 相貌 品德 关注他人：建立社会化联系的必要条件 性别 品德 才能 相貌 与强迫症有关的心理背景 现实世界的不确定性与人类追求确定性的 冲突 过分关注细节性体验及其异常 合理的态度 人类本来是动物，生老病死无定数。 瞻前顾后多伤神，患得患失太辛苦。 行路常虑恶与险，进食总怕菌和毒。 我劝诸君应洒脱，该糊涂时且糊涂。 问题一 哺乳类雄性动物突出的行为特征？ 攻击侵略 掠夺 占有 冒险 好奇心强 为繁育后代提供适宜环境条件 低估风险 问题二 哺乳类雌性动物突出的行为特征？ 防御 守卫 保护 保守 追求最大安全感 为养育后代提供安全的环境 高估风险 地址：广州市荔湾区芳村大道明心路36号 邮编：510370 电话：81891425-8310 电邮： 网页1： 网页2：www.gzbrain,net XlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbKbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZqZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y