胎儿窘迫胎膜早破课件

胎儿窘迫 1 1 目的要求 1.掌握胎儿窘迫的概念、病因、病理生理变化。 2.掌握胎儿窘迫临床表现、诊断及处理原则。 2 2 概 念 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生 命的综合征状 急性常发生在分娩期急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重慢性发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重 3 3 重要性 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常 4 4 病 因 母体血液 含氧量不足 如：孕妇合并先天性心脏病或 伴心功能不全等 母胎间血氧 运输及交换障碍 如：宫缩过强、过频等 胎儿自身 因素异常 如：胎儿心肺功能及 血红蛋白含量异常 5 5 病 因 1 胎儿急性缺氧 血氧运输及交换、脐带血循环 前置胎盘、胎盘早剥 脐带异常：脐带绕颈、脐带扭转、脐带脱垂、脐带 真结等。 母体血循环障碍，各种原因导致休克。 缩宫素使用不当，宫缩过强或不协调。 使用麻醉药过量。 6 6 病 因 胎儿慢性缺氧 母体血含氧量不足：先心病、心衰、肺部感染、贫 血。 子宫胎盘血管病变：妊娠期高血压疾病、糖尿病、 慢性肾炎。 胎儿心血管系统功能障碍、母儿血型不合、胎儿畸 形。 7 7 病理生理变化 轻、中度或一过性缺氧轻、中度或一过性缺氧无严重后果无严重后果 长时间中、重度缺氧长时间中、重度缺氧严重并发症严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑 瘫瘫 8 8 临床表现及诊断 1 1 急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期主要发生在分娩期 胎心率异常：胎心率异常： 最明显征象；缺氧早期胎心率最明显征象；缺氧早期胎心率160160 次次/ /分，缺氧严重分，缺氧严重胎心率胎心率120120次次/ /分，胎儿监护分，胎儿监护CSTCST出出 现晚减、重度变异减速；现晚减、重度变异减速；胎心率胎心率100100次次/ /分，基线变分，基线变 异异5bpm5bpm，频繁晚减缺氧严重，胎死宫内。，频繁晚减缺氧严重，胎死宫内。 羊水粪染：缺氧，迷走神经兴奋，肠蠕动亢进；羊水粪染：缺氧，迷走神经兴奋，肠蠕动亢进； 度浅绿色，慢性缺氧；度浅绿色，慢性缺氧；度深绿色，急性缺氧；度深绿色，急性缺氧；度度 棕黄色，缺氧严重。棕黄色，缺氧严重。 9 9 临床表现及诊断 胎动：胎动：胎动频繁，减少或消失，胎动胎动频繁，减少或消失，胎动1010次次/l2/l2小时小时 为胎动减少，胎动消失出现在胎心音消失之前。为胎动减少，胎动消失出现在胎心音消失之前。 酸中毒：胎儿头皮血血气分析酸中毒：胎儿头皮血血气分析pHpH7.20,PO27.20,PO2 10mmHg,pCO210mmHg,pCO260mmHg60mmHg 1010 临床表现及诊断 慢性胎儿窘迫： 妊娠晚期，延续至临产并加重，妊娠 期高血压疾病、糖尿病等。 胎动减少或消失：胎动胎动1010次次/l2/l2小时为胎动减少，小时为胎动减少， 胎胎 动消失动消失2424小时后胎心音消失。监测胎动方法小时后胎心音消失。监测胎动方法 胎儿电子监护：胎儿电子监护： NST NST无反应型无反应型 加速加速 时间时间 在无胎动与宫缩时，胎心率在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp180bmp或或120bp120bp持续持续 1010 分钟以上分钟以上 基线变异频率基线变异频率5bpm5bpm OCT OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速可见频繁重度变异减速或晚期减速 1111 临床表现及诊断 胎儿生物物理评分：监测胎动、呼吸、肌张力、羊水 量、NST（共10分），3分提示胎儿窘迫。 胎盘功能低下：尿雌三醇，胎盘生乳素。 羊水胎粪污染： 1212 临床表现及诊断 图图1 1：正常的胎心监护曲线：正常的胎心监护曲线 1313 胎心变异减速 p52 1414 胎心晚期减速 1515 处理（急性胎儿窘迫） 1 1 急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理：左侧卧位，面罩高浓度间歇吸氧，一般处理：左侧卧位，面罩高浓度间歇吸氧， 纠纠 正酸中毒等。正酸中毒等。 病因治疗：宫缩强停缩宫素，硫酸镁；脐带病因治疗：宫缩强停缩宫素，硫酸镁；脐带 受压，改变体位。受压，改变体位。 尽快终止妊娠：宫口未开全，经上述处理胎心尽快终止妊娠：宫口未开全，经上述处理胎心 未未 改善，立即剖宫产；宫口开全，双顶径达坐骨改善，立即剖宫产；宫口开全，双顶径达坐骨 棘棘 下下 ，骨盆正常，阴道助产。抢救新生儿。，骨盆正常，阴道助产。抢救新生儿。 1616 终止妊娠的指征 宫口未开全：需立即剖宫产宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率胎心率180bpm180bpm，伴羊水污染，伴羊水污染度度 羊水污染羊水污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少 胎儿电子监护胎儿电子监护CSTCST或或OCTOCT出现频繁晚期减速或重度变异出现频繁晚期减速或重度变异 减速减速 胎儿头皮血胎儿头皮血pH6.56.5，提示胎膜早破可能性大，提示胎膜早破可能性大 注意假阳性可能（血液、尿液、宫颈粘液等）注意假阳性可能（血液、尿液、宫颈粘液等） 2929 胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查（正确率可达阴道液涂片检查（正确率可达9595）：）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿 植物叶状结晶植物叶状结晶 0.50.5硫酸尼罗蓝染色硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹苏丹IIIIII染色染色 黄色脂肪小粒黄色脂肪小粒 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： 看不到前羊膜囊即可诊断看不到前羊膜囊即可诊断 3030 胎膜早破的诊断 胎儿纤维结合蛋白（胎儿纤维结合蛋白（fFNfFN):):胎膜分泌的细胞外基质蛋白，胎膜分泌的细胞外基质蛋白， fFNfFN0.05mg/L0.05mg/L，易发生胎膜早破。，易发生胎膜早破。 3131 羊膜腔感染的诊断 方法及指方法及指标标标标特点特点 羊水羊水细细菌培养菌培养金金标标标标准，但准，但费时费时费时费时 羊水羊水IL-6IL-6测测定定(7.9ng/ml)(7.9ng/ml)敏感性高敏感性高 羊水涂片革羊水涂片革兰兰染色找到染色找到细细菌菌特异性高特异性高 羊水涂片羊水涂片WBCWBC计计数数 (30(30个个WBC/ml)WBC/ml) 特异性高，如未找到特异性高，如未找到细细细细菌，而涂片菌，而涂片 WBCWBC，应应应应警惕支原体、衣原体感警惕支原体、衣原体感 染染 血血C-C-反应蛋白反应蛋白8mg/L8mg/L 3232 治疗 1 1 期待疗法：妊娠期待疗法：妊娠28-3528-35周、胎膜早破不伴感染周、胎膜早破不伴感染, ,羊水深羊水深 3cm3cm 一般处理一般处理: : 卧床卧床, ,外阴清洁外阴清洁, ,密切观察，避免不必要的密切观察，避免不必要的 肛门及阴道检查，观察体温、心率、宫缩、阴道流液、肛门及阴道检查，观察体温、心率、宫缩、阴道流液、 白细胞。白细胞。 预防应用抗生素：破膜超过预防应用抗生素：破膜超过1212小时。小时。B B族链球菌感染族链球菌感染 青霉素，支原体或衣原体感染青霉素，支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素，红霉素或罗红霉素， 如不明确如不明确选用选用FDAFDA分类为分类为B B类的广谱抗生素类的广谱抗生素 3333 治疗 子宫收缩抑制剂：有宫缩静滴硫酸镁。子宫收缩抑制剂：有宫缩静滴硫酸镁。 促胎肺成熟：促胎肺成熟：3535周前地塞米松周前地塞米松10mg10mg静脉滴注，每日一次静脉滴注，每日一次 ，共，共2 2次；倍他米松次；倍他米松12mg12mg静脉滴注，每日一次，共静脉滴注，每日一次，共2 2次次. . 3434 治疗 2 2 终止妊娠终止妊娠 阴道分娩：阴道分娩：3535周后，胎肺成熟，宫颈成熟周后，胎肺成熟，宫颈成熟 无禁忌证无禁忌证 可引产。可引产。 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺 成熟，明显羊膜腔感染，胎儿窘迫成熟，明显羊膜腔感染，胎儿窘迫。 3535 足月胎膜早破的治疗 观察观察121224h24h，8080患者可自然临产患者可自然临产 羊水羊水且且CSTCST示频繁示频繁VDVD羊膜腔输液；羊膜腔输液； VDVD改善，产程顺利改善，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术等待自然分娩，否则剖宫产术 若未临产，但明显感染若未临产，但明显感染立即抗生素治疗立即抗生素治疗+ +终止妊娠终止妊娠 如检查正常如检查正常 破膜后破膜后12h12h抗生素预防感染抗生素预防感染 破膜破膜24h24h未临产且无头盆不称未临产且无头盆不称引产引产 3636 足月胎膜早破的治疗（终止妊娠） 胎肺成熟胎肺成熟 抗感染同时立即抗感染同时立即 终止妊娠终止妊娠 发现明显临床感染发现明显临床感染 征象征象 胎位异常胎位异常 剖宫产或更换引剖宫产或更换引 产方法产方法 宫颈不成熟宫颈不成熟 缩宫素引产不易成缩宫素引产不易成 功功 3737 预 防 妊娠期尽早治疗下生殖道感染妊娠期尽早治疗下生殖道感染; ; 注意营养平衡注意营养平衡, ,补充维生素、钙、锌等。补充维生素、钙、锌等。 加强围生期宣教加强围生期宣教, ,妊娠后期禁止性生活妊娠后期禁止性生活, ,避免腹压突然增避免腹压突然增 加加 治疗宫颈内口松弛，治疗宫颈内口松弛， 14-1614-16周行宫颈环扎。周行宫颈环扎。 第 十 六 章 胎 儿 窘 迫 与 胎 膜 早 破 膜 早 破 3838 问答题 1 何谓胎儿窘迫？其病因有哪些？（3 6） 2 急性胎儿窘迫的临床表现有哪些？（9） 3 急性胎儿窘迫应尽快终止妊娠指证有哪些？ 何谓胎膜早破 ？对妊娠及分娩有哪些不利影 响？（25-27) 胎膜早破期待疗法的指证有哪些？(35) 3939 病案分析 1 初孕妇，26岁。因“停经36周，胎动减少2日”于2007年 4月26日入院。平素月经周期规则，周期30日，经期6日 ，量中等，无痛经。末次月经2006年8月17日。停经40日 查尿hCG(士)，停经18周自觉胎动，妊娠20周起在我院正 规产前检查，妊娠28周胎儿心脏彩色超声多普勒末发现 异常。妊娠期间经过顺利，无头痛、眼花等高血压症状 ，无腹痛、阴道流血及阴道流液。入院前2日无明显诱因 出现胎动减少。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外 力作用，不伴头晕及其他不适。无发热，二便正常。既 往体健，无重大疾病史。 4040 ， 入院后查体:体温37.2。C，脉搏80次/分，呼吸20次/分， 血压120/8OmmHg，身高158cm，体重66kg。心肺听诊无异常。 腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢水肿(一)。产科检查 :子宫长度34cm，腹围90cm，枕左前位，胎心12Obpm，无宫缩 。骨盆外测量:髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm ，坐骨结节间径9cm。肛门指诊:宫口未开，宫颈管长2cm，质 硬，居中，S一2.5，骶尾关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨 切迹可容3指，骶棘韧带弹性好，中骨盆横径约lOcm。辅助检 查，B型超声检查:胎头双顶径8.6cm,胎盘后壁附着，级，羊 水平段6.Ocm，未见胎盘早剥征象。胎心监护:胎心12Obpm，监 测40分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无激惹试验无反 应型。血常规、尿常规正常。初步诊断:第1胎第0产妊娠36周 枕左前位、胎儿窘迫。 4141 治疗经过:入院后给予左侧卧位、间断吸氧及改善胎 盘血运后，胎心率仍无改善，仍无胎动，立即在连 续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。娩出一男活 婴，体重30009，新生儿Apgar评分1分钟8分，5分钟 10分。手术顺利，术中发现脐带扭转，羊水浑浊呈 深绿色，量约500ml，胎盘附着于子宫后壁，末剥离 ，术中出血量约200m1，术后子宫复旧良好，生命体 征平稳，术后第7日腹部切口拆线，愈合良好，母婴 平安出院。 4242 病例特征 1 初孕妇，26岁。停经36周，胎动减少2日。 2 专科检查 身高158cm，体重66kg，血压 120/8OnmHg，无宫缩。骨盆测量无异常。 3 B型超声检查:胎头双顶径为8.6cm，胎盘后 壁附着, 级，羊水平段6.Ocm，末见胎盘早剥征 象。胎心监护:胎心12Obpm，监测40分钟无胎动， 胎心率基线变异明显减少，无应激试验无反应型 。 4 无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴 道流血，末临产。 4343 诊疗思路: 胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和 生命的综合症状， 母体血液含氧量不足、母胎间血氧运 输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。 胎儿窘迫分为胎儿急性缺氧和胎儿慢性缺氧两种:胎儿急 性缺氧因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍 ，如前置胎盘、胎盘早剥;脐带异常，如脐带绕颈、脐带 真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短 、脐带附着于胎膜;母体严重血液循环障碍致使胎盘灌注 急剧减少，如各种原因导致休克等;缩宫素使用不当，造 成过强宫缩及不协调宫缩;孕妇应用麻醉药及镇静剂过量 ，抑制呼吸。 4444 胎儿慢性缺氧因母体血液含氧量不足，如合并 先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性 肺功能不全、哮喘反发作及重度贫血等;子宫胎盘 血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不 足，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性高血压 、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等;胎儿严重心血 管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不 合，胎儿宫内感染，颅内出血及颅脑损伤，致使 胎儿运输及利用氧能力下降等。 4545 该孕妇于妊娠36周出现胎动减少2日,不伴腹痛及阴道 流血，查体无明显阳性体征。胎心监护提示胎心12Obpm ，监测40分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无应 激试验无反应型，诊断胎儿窘迫成立。胎动减少前无性 生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适， 考虑脐带异常的可能性大。胎心率基线变异是反映胎儿 心脏功能储备的重要指标，胎动减少为胎儿缺氧的重要 表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。 4646 经过左侧卧位、间断吸氧及改善胎盘血运等措施处 理后，胎心率仍无改善，胎动不恢复，考虑胎儿可能存 在采用保守治疗难以逆转的缺氧因素。此时末临产，就 已存在胎儿窘迫，一旦进人产程，胎儿更加不能承受子 宫收缩所造成的胎盘血供进一步减少，且妊娠己近足月 ，胎儿已近成熟，以剖宫产终止妊娠为宜。及时行剖宫 产术，术中发现脐带扭转，找到胎儿窘迫的原因。 4747 小结 胎儿窘迫是胎儿在子宫内受某些因素影响引起的缺氧 ，临床表现为胎动次数减少、减弱或消失，或先有胎动 过频，以后减少，胎心率异常，大于16Obpm或小于 120bpm或逐渐减慢。母体血液含氧量不足、母胎间血氧 运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘 迫。胎儿窘迫初期，胎儿有一定耐受力，一旦对缺氧失 去耐受力就可造成胎儿重要脏器的缺氧，出生后出现新 生儿死亡或永久性功能损害。对胎儿窘迫要及时处理， 祛除病因，适时终止妊娠，必要时剖宫产结束分娩。无 论阴道分娩或剖宫产，均需作好新生儿窒息的抢救准备 。 4848 病案分析 2 初孕妇，30岁。因停经38周，阴道流液12小时，伴不规 律下腹部胀痛2小时“于2005年10月13日急诊入院。患者 平素月经规则，周期30日，经期5日，量中等，无痛经， 末次月经2005年1月20日。停经40日查尿hCG(十)，停经 18周自觉胎动，妊娠20周起在我院正规产前检查。孕期 经过顺利，无头痛、眼花等高血压症状，12小时前无诱 因出现阴道流液，色清，伴不规律下腹胀痛2小时，无阴 道流血。既往体健，无重大疾病史。 4949 入院后查体:体温372C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 90/60mHg，身高162cm，体重68kg，心肺听诊无异常，肝脾肋下 未触及。产科检查:子宫长度36cm，腹围1O2cm，枕左前位，胎心 136bpm，胎头衔接。宫缩不规律，胎头跨耻征阴性。骨盆外测量: 髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，散耻外径19cm，坐骨结节间径 9cm。阴道窥器检查:宫颈口流出少量液体，色清，乳白色胎脂。 肛门检查:宫颈管消退约50，长约lcm，软，居中，S一2，骶尾 关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容3指，骶棘韧带弹性 好，中骨盆横径约l0cm。辅助检查:胎心监护:胎心率基线13Obpm ，变异幅度15一20bpm，胎动后胎心加速10一20bpm，无减速。 B型超声检查示胎头双顶径92cm，股骨长78cm，羊水指数 75cm，胎盘位于后壁，-皿级。血常规、尿常规正常，阴道流 液pH70。初步诊断:第1胎第0产妊娠38周枕左前位、 胎膜早破、 先兆临产。 5050 治疗经过:入院后嘱孕妇绝对卧床，臀高位，保持外阴清 洁;密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血 白细胞计数。给予青霉素预防感染，人院后2小时出现规 律宫缩，强度中等，密切观察产程，人院后8小时顺产一 女活婴，体重34009，新生儿Apgar评分1分钟10分，产 后出血150ml，子宫复旧良好。产后3日母婴平安出院。 5151 病例特征 1 孕妇，30岁。停经38周，阴道流液12小时伴不规律下 腹部胀痛2小时。 2 专科检查 孕妇身高162cm，体重68kg，血压 90/60mmHg，宫缩不规律。胎头跨耻征阴性，胎心 130bpm。骨盆测量无异常。肛门检查:宫颈管消失约50% ，长约lcm，软，居中，S一2，骶尾关节活动好，双侧坐 骨棘平伏，坐骨切迹可容3指，骶棘韧带弹性好。 3 B型超声检查示胎头双顶径92cm，股骨长78cm，羊 水指数75cm，胎盘位于后壁，-皿级。胎心监护未见异 常。 4 体温正常，血象正常，阴道流液pH70。 5252 诊疗思路 本病例具有典型的胎膜早破的临床表现:临产前出 现阴道流液，阴道内流出少量液体，色清，乳白色胎脂 。阴道流液pH7.0。诊断妊娠足月胎膜早破成立。胎膜早 破诊断并不困难，关键在于正确处埋，重点在于