2013 ddw胃食管反流病学习课件

2013 DDW 胃食管反流病 GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日 2013 DDW: GERD 新进展 什么是GERD GERD病理生理机制 GERD诊断 症状诊断 PPI 试验/经验性治疗 内镜诊断 食管测压 反流监测 GERD治疗 大 纲 GERD是胃内容物反流进入食管造成： a.足够影响生活质量的症状(和/或) b.食管损伤 疾病的定义基于症状内镜发现，而不是其他检查 （pH检测、放射学、组织学） 什么是GERD？ Armstrong D et sl. Can J Gastroenterol 2005;19(1):15-35 GERD病理生理 GERD机制：目前为止我们知道了什么? GERD机制：目前为止我们知道了什么? 隔膜 疑核 孤束核 背侧迷走神经核 呼吸中枢 膈神经核 涉及多种神经递质，包括 GABA和谷氨酸 一过性下食管括约肌松弛（TLESR）= 打嗝反射 胃扩张 食管下端括约肌 GERD机制：目前为止我们知道了什么? GERD诊断 提高GERD诊断: 何种、何时检验? 症状诊断 典型的反流综合征的诊断基于典型症状，不需要诊断性试验 烧心和反流是GERD的基本表现 临床研究受限于缺乏GERD诊断的金标准 大量关于GERD的研究，包括大型PPI试验，显示发生率为 烧心 75-98% 反酸 48-91% 典型GERD诊断：蒙特利尔共识（诊断） Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920 根据烧心反酸的典型症状可以推定诊断为GERD 在此情况下可以使用PPI进行经验性治疗 强烈推荐中等水平证据 建立GERD的诊断方法 Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328 当胃内容物反流引起的不适症状或并发症被称为胃食管反 流病（GERD） 食管内症状食管外症状 症状性综合征食管损伤已建立关联提出关联 1.典型反流征 烧心、反酸 2.胸痛征 1.食管炎 2.狭窄 3.Barrett肿瘤 1.咳嗽 2.喉炎 3.哮喘 4.牙侵蚀症 1.咽炎 2.鼻窦炎 3.肺纤维化 4.复发性中耳炎 胃食管反流病蒙特利尔共识-定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920 PPI试验/经验性治疗 15项试验比较研究了PPI治疗1-4周与客观性GERD检查的 临床效果： 检查方法研究数量GERD非GERD敏感度特异度 24h pH51448878%54% 内镜643554571%41% PPI试验：Meta分析 Numans ME et al.Ann Intern Med 2004;140:518-527 对每日一次PPI治疗效果不理想的GERD患者推荐使用PPI每 日两次治疗。 A级：基于其改善预后的良好证据而强烈推荐 使用PPI经验性治疗 Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391 推荐使用抑制胃酸分泌药物治疗胃食管反流征（治疗食管 炎 并 缓解症状） 在这些药物中，PPI比H2RA有效，H2RA比安慰剂有效。 B级：因充分证据支持改善预后而推荐 内 镜 对于有胃食管反流综合征伴吞咽困难的患者，推荐使用内镜 进行活检 活检应针对可疑的化生、增生或者不可见的异常、正常黏膜 （嗜酸性食管炎需5个以上样本） 内镜：GERD伴有警报症状 B级：因充分证据支持改善预后而推荐 Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391 对于可疑胃食管反流综合征的患者，且经验性PPI bid应用 无效时推荐使用内镜检查 B级：因充分证据支持改善预后而推荐 活检应针对可疑的化生、增生或恶性肿瘤 当描述糜烂性食管炎的内镜下表现，应使用洛杉矶 分级（LA classification）法 洛杉矶分级为A级的食管炎患者应进一步检查以 确定是否存在GERD 评估GERD并发症 Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328 强烈推荐/有条件推荐 中等水平证据/ 低水平证据 经过抑酸治疗后有严重ERD的患者应重复内镜检查以 排除潜在的Barrett食管 描述内镜下Barrett食管表现时应使用布拉格C108:308-328 2. Sharma P et al. Gastroenterology 2006；131:1392-1399 有条件推荐 低水平证据 内镜下GERD诊断 Edebo A et al. Endoscopy 2007;39:195-201 三角病变模糊的栅状血管点状/弧形静脉 静脉分支锯齿状交界绒毛状黏膜 高倍率内镜： 对NERD患者（PPI治疗前后）进行细致的一致性研究（ 不同观察者之间） -27名观察者使用基于网络的录像记录（k=0.02-0.23） -6名观察者在面对面情况下进行(k=0.11-0.59) 内镜下GERD诊断 Edebo A et al. Endoscopy 2007;39:195-201 对于NERD（GERD）诊断，没有一种提出 的标准是妥当的 窄带成像技术 内镜下GERD诊断 Gassner L. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:617-624 Increased IPCL (Intra-Papillary Capillary Loops) 食管测压 疑似有GERD综合征，且PPI Bid试验性治疗无效、 内镜下表现正常的患者推荐使用食管测压。 反流监测定位于食管下括约肌（LES） 评估LES 44:270-276 对无线或导管技术，pH监测有： 对糜烂性食管炎具有高敏感性（77-100%）和特异性 （85-100%） 对NERD敏感度低（30s） 位置在LES上3、7、15cm -胃酸暴露时间（%） -反流事件的次数与酸度 症状评估 -疾病特殊生活质量评分（GERD-HRQL） -范围0-50 方法 数据分析 47名GERD患者 -30名男性，平均年龄4512岁 GERD患者 （n=47） 内镜胃底折叠术 （n=32） 方法 研究人群 PPI(n=15) 基 线 阻 抗 水 平 基线 结果 不同部位的基线阻抗水平 基 线 阻 抗 水 平 基线 酸暴露时间 结果 阻抗水平与酸暴露时间的关系 基线阻抗水平 基线 GERD-健康相关生命质量评分 结果 阻抗水平与症状评分的关系 基线 基线阻抗水平 食管炎无食管炎 结果 阻抗水平与内镜下食管炎的关系 结果 治疗组的基线情况比较 内镜胃底折叠术 （n=32） PPI疗法（ n=15） P值 远端基线阻抗水平（）1863+1521415+2211.10 酸暴露时间（%）11.3+1.712.4+1.80.13 总的反流事件91.8+6.795.3+8.80.76 酸反流事件63.2+5.065.6+6.10.77 GERD-HRQL24+2.026+3.00.39 基线阻抗水平 基线 6个月 LES上不同节段 结果 对基线阻抗水平的疗效 6个月后 基线阻抗水平 酸暴露时间 结果 治疗后酸暴露时间与基线阻抗水平的关系 6个月后 基线阻抗水平 酸暴露时间 结果 治疗后酸暴露的正常化 AET4.0% AET4.0% 6个月后 基线阻抗水平 GERD-健康相关生命质量评分 结果 治疗后GERD-HRQL与基线阻抗水平的关系 基线阻抗水平 6个月后 基线 胃底折叠术PPI 结果 两种治疗选择的疗效 结果 两种治疗的比较 内镜胃底折叠术 （n=32） PPI疗法（ n=15） P值 远端基线阻抗水平（）2252+1842477+3120.50 胃酸暴露时间（%）6.9+1.15.9+1.90.63 总的反流事件63.4+5.791.3+9.50.01 胃酸反流事件39.3+4.333.9+7.80.51 GERD-HRQL8.0+1.324.4+2.90.001 总 结 -基线阻抗水平与GERD患者的酸暴露和食管炎有关 -减少酸暴露使基线阻抗水平上升 -药物或者内镜胃底折叠术提高基线阻抗水平的效果相当 -治疗前后基线阻抗水平与症状评分无关 总 结 酸暴露的减少（PPI治疗或者内镜胃底折叠术）可导致 相类似的基线阻抗水平提高，这反映了上皮完整性的 恢复和治疗方法的有效性。 GERD手术治疗路线 GERD症状对PPI反应不佳 内镜 正常黏膜食管炎 和/或 Barrett PH/阻抗监测