腹痛诊断课件

腹痛的诊断和 鉴别诊断 病例分析 l患者女性，31岁，已婚，无业。孕9个月 此时距离预产期不足1周。 l主诉：生气后突发胸闷、上腹痛1小时于7：10就诊 现病史：患者1小时前因孩子不准时早餐，训斥孩子后突然发生胸闷、 上腹痛，腹部疼痛串至后背。疼痛呈持续性，不能平卧及前屈，自我 感觉半仰后伸位略舒适。发病后呼叫120转入急诊室。路途上120未进 行任何处理。既往体健 l查体:T：36.7、R：18次/分、P：76次/分、Bp: 106/65mmHg 一般情况可，痛苦病容，心肺检查无异常，腹平软，于剑突下压痛， 无肌紧张及反跳痛，子宫平脐。余未见明显异常。 l患者在家属用平车推到各相关科室进行各项检查，各项检查血常规、 尿常规、血尿淀粉酶无异常，心电图无异常，B超检查无异常，胎儿正 常，妇产科检查无异常，腹痛与临产无明显关系。患者在行检查时可 以平卧。予以留观，未用药处理。经家属要求后给予吸氧，胸闷略好 转，但疼痛持续存在无缓解。 l3小时后因疼痛持续存在，给予654-2注射液10毫克肌注后，症状无缓解，经家 属要求后请针灸科行针灸治疗，经平卧位留针治疗后，症状无缓解。患者中午 进食后呕吐，呕吐后腹痛无缓解。急诊科予以补液治疗。糖盐水500毫升、维 生素C、B6、抗生素静电。胃康灵颗粒口服。 l患者家属当日15：00时曾对医生说，如果因为胎儿而影响用药，希望可以剖腹 产，以便充分的用药治疗，并承诺可签字保证。医生说不行。应继续观察。 l10小时后患者症状无缓解，再次复查血尿淀粉酶，均在正常值高限。尿常规提 示酮体（），考虑酮症酸中毒？予以补液。外科会诊：无明显外科情况 ，请对症处理 l患者一直在急诊室的观察室内输液。次日凌晨约近3：00时，患者诉室内闷热 ，让其爱人搀扶其缓步到楼道内透气，没有多久又回到病床坐到床边，患者感 到疼痛持续性无缓解，总是在说“疼死我了”。其爱人将患者缓慢放倒在床上， 患者仰卧后片刻，3：00突然大喊了一声“疼死我了”患者家属急呼值班医生 前来患者呼吸、心跳全无，立即抬入对门的抢救室进行抢救。历时1小时左 右的抢救，医生最终宣布患者死亡。 l1、患者在激动后突然感胸闷，上腹痛，排除普外的胰腺炎，心肌缺血改 变，就要高度怀疑主动脉夹层，患者疼痛进展性，无缓解，说明主动脉 夹层还在进展。全院讨论结果是：高度怀疑主动脉夹层瘤破裂导致患者 死亡。 l2、为了确诊，测量四肢血压，看是不是又不同，B超是一个诊断方法， 但是不一定能看清楚，这时做增强CT是必要的 l3、治疗比较麻烦，吸氧降压对症治疗，不能缓解就只有手术了，这是个 孕9月的孕妇，就更麻烦了，很多医院根本 做不了这个手术 l4、此患者发病时间短，但所患疾病并非少见，但为什么不能确诊？这是 值得我们做医生深思的！提高诊断水平刻不容缓 l5、提高认识，在急诊科孕产妇是很脆弱的，一定要高度警惕。加强沟通 ，交代病情很重要。 腹痛 l腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素 刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警 戒信号。 l起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广 l患者最常见的主诉 l医师最头痛的症状学 l处理不当最易产生纠纷 腹痛的生理学机制 l腹痛属于内脏痛范畴，一部分腹痛来源于内脏 病变，一部分是紧贴脏器的腹膜受刺激的结果 l躯体性腹痛： 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 牵涉痛(放射痛）：内脏发生病变时常在体表 的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称 为感应性腹痛。 l内脏痛和躯体痛特点 病变变传传入 神经经 痛阈阈性质质定位伴随特点 躯体性 腹痛 内脏脏躯体 神经经 低、敏感锐锐痛 、快 痛 明确腹膜刺 激征 突然迅速 内脏脏性 腹痛 内脏脏累 及腹膜 植物N高，对对 针针刺切 割不敏感 ， 对对炎 症、缺血 、牵牵拉 敏感 钝钝痛不清有 牵牵涉痛 不愉快 、恐惧 情绪绪 持续续、缓缓 慢腹痛喜 按 l放射痛的特点 有原发脏器病变特点。 胸腔脏器病变所致腹部牵涉痛腹部体征常不明显。 某些脏器牵涉痛常有特定区域：胆管或膈下疾患常 引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺炎引起左腰背部带状牵 涉痛；子宫、直肠病变引起腰骶部疼痛；肾盂输尿管 放射到会阴等。急性阑尾炎的腹痛常从上腹或脐周开 始，逐渐转移至右下腹。 急性腹痛的诊断原则 l是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要 轻率诊断功能性腹痛。 l有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以 轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。 l腹痛最后的病因是什么？不能满足于对症处理，要争取尽早弄清 诊断。 1.炎症性 2.脏器穿孔或破裂 3.脏器梗阻或扭转 4.血管性（出血性或缺血性） 5.损伤性 6.腹外脏器病变 l动态观察：务必！ l思维上要时刻注意五要七忌 。 五要是：一般情况的周密观察，二种病史(过去史和现在 史)的详细询问，善于收集信息，三大常规(血、尿、粪)和 四大物理检查(视、触、叩、听)切勿轻视和遗漏，五大特检 ：X线、B超、心电图、临床检验和诊断性腹穿辅助应用和善 为评估。 七忌是：不重视全面细致的常规检查。只重视腹部 检查而忽视全面检查。片面估价某些特殊表现。诊断程 序上，片面依赖现代技术，忽略甚至放弃询问病史、体检等 基本检查方法。 只注意其他严重病情而忽视可以并发腹 部病变或同时合并有严重腹部病变。询问病情过于简单、 不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。 对老 年病人或小儿，缺乏足够警惕，不知其特殊性、硬性追求外 科急腹症的三大典型临床表现。 急性腹痛常规的诊断流程 l迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重 视病人的生命体征BP、HR） l选择作一些辅助检查 l综合全面的材料分析 l动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 腹痛分析 年龄、性别、职业 l年龄 幼年-肠套叠、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗 阻、胆道蛔虫症 青壮年-急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠 急性穿孔 中老年-胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤 l性别 急性输卵管炎、卵巢囊性扭转-女性 l铅绞痛-长期铅接触史 起病情况 l有无先驱症状 l内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 l外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位 l腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 l有无转移痛,放射痛 l阑尾炎-转移性右下腹痛 l网膜回肠-中上腹/脐周 l胆道病变-右肩背部放射 l胰腺炎-左腰部放射 l肾绞痛会阴放射 腹痛的性质 l持续性疼痛 疼痛呈持续性，从不间断。主要的病理 性质为炎症或感染和有关的化学因素的刺激,如胃液、 胆液、尿液、血液等。肿瘤侵犯神经也可产生顽固或 剧烈的持续性疼痛。 l阵发性疼痛 疼痛呈阵发性，有间断。主要病理性 质为腹腔内空腔性器官平滑肌痉挛。 l持续性疼痛阵发性加重 疼痛呈持续性、无间断， 但时轻时重。主要病理性质为腹腔内空腔器官既有炎 症、又有梗阻或梗阻后伴有血运障碍。 l疼痛突然减轻或消失 提示腹腔内空腔性器官的梗阻 自行解除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后减压 、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。 诱发加剧或缓解疼痛的因素 l急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时 加剧 l铅绞痛时患者喜按 l急性胰腺炎、急性胃扩张常有爆食史 l暴力作用常是肝脾破裂 l急性肠套叠和改变饮食有关 l胆绞痛和进食油腻食物有关 腹痛时的体位 l辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多 为肝、胆系疾病。 l活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 l前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 伴随情况 l恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致- 阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻 l腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 l腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 l腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性 结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血 栓形成) 伴随情况 l小儿果酱样便肠套叠 l绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 l伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜 炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 l伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器 脓肿、大叶性肺炎等 l伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血 等 即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无 类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及 有害物接触史等。 胃十二指肠急性穿孔-慢性上腹痛史 胆绞痛、肾绞痛-类似发作史 蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症-排蛔虫或吐蛔虫 史 既往有手术史和结核性腹膜炎史-机械性肠梗 阻 腹腔穿刺 l抽出液为混浊、脓性或脓血性者，不仅表明腹膜炎的存在，并根 据有无胆汁、胃内容物或粪、尿样特征及特殊气味，还可提示原 发病变的部位、类型、程度和可能参与感染的致病菌的种类。 l淀粉酶测值的升高，表明原发和继发性胰腺炎的存在。 l抽出液为全血且不凝固者，提示宫外孕或其他内脏出血性病变； l抽出血液迅速凝固者，提示穿刺可能误人血管。 l抽吸标本送实验室检查，根据红、白细胞计数，脓细胞和革兰氏 染色细菌涂片的发现，可进一步提供诊断价值。 l穿刺结果阴性，不能排除病变的存在。大网膜或其他组织堵塞穿 刺针管，腹腔液体太少或局限未流入穿刺区等诸多因素，都可导 致穿刺结果的阴性。针筒内预先置入数毫升生理盐水，不断改变 穿刺抽吸方向或必要时采取多方位穿刺，均有助于阳性结果的发 现。 急腹症的诊断 l 定性诊断 炎症性急腹症，持续性疼痛+感染症状+ 腹膜刺激征。梗阻性急腹症，阵发性疼痛+消化道功 能紊乱的症状。损伤性急腹症，外伤+腹痛+腹膜刺激 征或内出血征。出血性急腹症，腹痛+内、外出血征+ 出血性休克。 l定位诊断 首先按照腹部的表面解部学进行患病器官 的定位。必要时可借助有关的仪器作辅助检查，如X 线(含CT)、超、同位素、磁共振和内镜等。 急腹症的定性诊断 l腹腔内器官局限性炎症性疾病 病变首先发生在器官 内部，常见的疾病有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性 憩室炎和急性输卵管炎等。其临床特点为起病逐渐， 由轻到重，由局部向周围扩大。疼痛常开始在上、中 腹部，最后固定在病变所在部位，即所谓的转移性腹 痛。腹痛固定后，局部具有压痛和肌紧张。病变局限 化后，可形成炎症性肿块或脓肿，扩散可由局限性腹 膜炎发展成弥漫性腹炎。全身感染症状由轻到重。 急腹症的定性诊断 l腹腔内器官突然破裂 腹痛突然发生在病变部 位，以后可逐渐或迅速扩展至全腹，常引起局 限性或弥漫性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃 疡穿孔、胆囊病变穿孔、急性阑尾炎或憩室炎 穿孔、肝脓疡穿破、肠伤寒穿孔、外伤性胃肠 道破裂、外伤性或病理性肝、脾破裂等。感染 症状表现早。 急腹症的定性诊断 l腹内大出血的疾病 常见于肝、脾破裂，输卵管妊 娠破裂或流产等。发病突然，疼痛开始于病变部位， 可向全腹扩散，腹膜刺激征较轻，感染的全身症状不 明显。常出现急性出血的全身症状，严重者可发展为 出血性休克。 l腹腔内空腔器官的单纯性梗阻 常见于胆系结石和 蛔虫症、泌尿系结石、粘连性和早期肠扭转、肠阻塞 等。本类疾病发病突然，常出现阵发性绞痛，全身变 化轻。非手术疗法常可缓解或治愈。 急腹症的定性诊断 l腹内器官急性血循障碍性疾病 本类疾病发 病突然或渐进性。，呈持性疼痛，也可伴有阵 发性疼痛。常见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血 管栓塞或血栓形成所导致的缺血性肠梗阻。患 病器官坏死后可出现腹膜刺激征和血便等临床 表现。 做好诊断、鉴别诊断 l判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫 癜、糖尿病酮症酸中毒等 l判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛 肺炎、胸膜炎、心绞痛 l判断属于哪个学科的腹痛 腹痛按学科分类 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 内科疾病腹痛的临床特点 l腹痛呈间断性、游走性和不规则性，缺乏明确的腹痛定位，疼痛 范围不局限， l腹痛一般不超过36小时，或6小时渐趋好转，或72小时未见 病情恶化。全腹痛、病程长而全身情况无明显恶化。 l先有发热、头痛、胸痛或腹泻或其他前驱症状，后有腹痛。 并无 腹膜刺激征，腹痛喜按，腹部无明显阳性体征。 l症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部 体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 l发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 l腹腔外病变器官的临床表现 呼吸急促，有心、肺等器质性病变体 征。腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。 l仪器辅助检查的发现 线检查发现胸膜、肺、心或心包征 象。心电图有明显有关的改变。B超、CT等可发现有关病变器官的 征象。 外科急腹症腹痛的特点 l腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，阵发性加重，不及时处理，持 续小时以上无缓解，甚至短期内病情常迅速恶化 l表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 l可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)，有扩大 倾向及肝浊音界缩小或消失。腹痛拒按。 l可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、 血压下降等 l停止排粪排气腹痛为首发和重要症状，伴消化系反应和明显的腹 部体征。 l腹痛伴有进行性脉搏加快、体温和白细胞不断增高或无下降倾向 。 外科急腹症腹痛的特点 l伴有明显压痛的腹腔肿块。出现异常肠鸣音或消失者。伴有血粪 或粪性呕吐物。 l腹部外伤有下列情况之一者 开放性腹部外伤； 闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪或血尿； 胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检查证实有出血； 伴有肩背部放射痛、见肝、脾和膈肌破裂等； 伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克； 胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能，伴有明显的肾区疼痛应考 虑肾损伤。 外科急腹症腹痛的特点 l腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者 不凝固的血液，脓 液、胆液或粪样液体，红细胞10万mm3、白细胞 500/mm3、淀粉酶100SU/dl。 lX线检查膈下发现游离气体，大肠或小肠内液气萍、肾、 胰、输尿管有结石征，肝、脾阴影增大，隔肌抬高和/或 活动受限，胸腔内有腹腔器官征象，腹脂线消失，腹内异 物征等。 妇科急腹症急性腹痛特点 l腹痛常起始于或局限于中下腹部，向会 阴部放射，可发展至全腹。腹痛常与月 经、阴道出血或分娩等有密切关系。 儿科急腹症腹痛特点 l年龄特征 新生儿或婴儿先天性畸形多见，岁以内 的幼儿肠套迭多见，幼儿、儿童及少年肠道或胆道蛔 虫症多见。 l 轻的局部病变可引起明显的全身反应。 l 顽固性腹胀，反复呕吐，阵发性哭闹。 l 有下列情况之一者 出生后23日内无胎粪排出， 新生儿持续性或进行性呕吐，新生儿呕吐伴上腹部或 全腹膨胀，婴幼儿阵发性哭闹伴有腹部肿块及血粪。 临床常见的急腹症的特点 l阑尾炎：无诱诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹 痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧 。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其 是老年人，有糖尿病者、妊娠。 l肺炎、胸膜炎：呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一 侧持续续性腹痛，呼吸时时加剧剧，限制呼吸减轻轻上腹部 可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛 l急性胆囊炎、胆石症：中年女性多见，多于脂餐后发 作，起病突然急骤中上腹扩张扩张 至右上腹先胀胀痛，继继之 绞绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛 ，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕 吐、发热发热 、毒血症，可有轻轻度黄疸。单纯胆结石，尤 其颈部结石，可突发缓解 l急性胰腺炎：暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹 压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑， 转移性浊音可阳性（出血坏死） l胃、十二指肠穿孔：中年男性多见，有溃疡病 史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩 散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)， 肠鸣音消失 。分三阶段：化学期、反应性期、 化脓性感染期。 l异位妊娠破裂：见于育龄妇女，急性腹痛、阴 道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹 ，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能 尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴 肌紧张，有转移性浊音失血性休克征 l心绞痛、心肌梗死：不典型的心绞痛、心肌梗 死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性， 除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断 l主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人 ，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不 降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别： l糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突 然发生 l糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕 吐 l化验检查 l糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝 ,外科则症状继续存在 l肠系膜动脉栓塞：中老年多见，有动脉硬化或 心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持 续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征， 可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐 物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解 痉剂不能缓解。 l肠系膜血栓形成：有腹腔内感染或门静脉高压 （肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性 钝痛压压痛及肌紧张紧张 ，肠麻痹，转转移性浊浊音 ()可能触到肠肠段肿块肿块 伴肌痉挛痉挛 可有恶心、 呕吐，呕出物暗黑便臭 l肾、输尿管结石：发作突然，过去可能有反复 发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛， 向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下 沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频 、尿急，一般不发热 l缺血性肠病：老年人有动脉硬化病史，吃饭后 12小时出现腹痛。 l急性右心衰：肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包 膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛 可很重，似急性胆囊炎 急性腹痛特殊现象 l症征不符的腹痛：泌尿系结石，肝性血卜啉病 ，胆道蛔虫症，腹型过敏性紫癜，腹性癫痫， 铅中毒，肠系膜上动脉阻塞早期。 l无固定腹痛部位的常见疾病：肠系膜裂孔疝， 急性肠系膜动脉阻塞，急性肠系膜上静脉血栓 形成，肠道蛔虫病，腰源性腹痛等。 急性腹痛的治疗原则 l内科疗法 包括病因疗法，对症疗法，支持疗法和有 关药物的应用等。当诊断未明确前忌用强效止痛药， 以免掩盖病情的发展。 l外科疗法 具有外科急腹症情况的病人，绝大多数 需要外科手术处理，但还要包括上述有关的内科处理 。外科疗法也适用于妇科急腹症和儿科急腹症，但不 适用于内科急腹症。当病人在诊断未明确前也忌用强 效止痛药。 外科急腹症的急救原则 l在危急情况下，“抢救生命”是第一原则，不能恪守成规，先诊断 ，后治疗。在紧急情况下，掌握剖腹探查适应症，在某些急腹症 ，剖腹探查毕“诊断与治疗”于一役。 l非手术治疗适应症： 原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征较轻、 一般情况好或炎症已呈局限化趋势者。 2、治疗措施 （1）禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质及酸 硷平衡，并补充热量与营养素；（3）应用抗生素；（4）适当给 予镇痛药。 l 手术治疗 适应症 （1）原发病变严重的炎症性或穿孔性急腹症， 应尽早手术；（2）梗阻性急腹症出现绞窄症状者应早期手术；（ 3）腹腔内出血应紧急手术；（4）病因一时难以查明，但症状体 征典型，无局限趋势者；（5）经积极非手术治疗后，症状与 体征 无 好转者。 病例分析 病例一 l患者女性，70岁，因阵发性上腹及脐周部疼痛1个月，头晕、乏力2周 l患者于入院前1个月开始感上腹部不适，未介意，其后出现腹疼，部 位多在脐周，呈阵发性绞疼，疼痛时弯腰曲膝位，伴干呕，数分钟后 好转。入院前2周疼痛频繁，疼时到医院门诊肌注阿托品。似有效。 本次发病前患者即感到体力下降，食欲减退、便秘、头晕、心慌，遂 来院求诊。 患者幼时患“癫痫症”。 l体格检查 T36.8，P96次/分，R23次/分，BP160/90mmHg，神志 清楚，精神倦怠，痛苦面容，发育、营养中等，面色灰白，双肺呼吸 音清晰，心界不大，心律整齐，心尖部可闻及级收缩期杂音，腹平 软，无明显压疼，肝脾均可触及边缘，质软，全腹未触及包块，无移 动性浊音。肾区无叩击痛。膝腱反射活跃，病理反射未引出。 辅助检查 红细胞160万/mm3，血红蛋白6.5g/dl，白细胞3100/mm3 ，分类正常，可见异型红细胞，尿、便常规正常。血沉35mm/h正常 ，血糖100mg/dl，血淀粉酶200U/ml，肌酐及非蛋白氮均正常。心电 图示低电压，心率106次/分。胸片正常。钡餐造影正常。 请分析此患者的诊断？ 病例特点 1、高龄患者发作性上腹及脐周痛是该患者最主 要的症状。发病前患者即有全身衰弱的症状（ 乏力、头晕、食欲不振、便秘等），说明患病 时间较长，而且病变涉及全身。 2、疼痛时无腹部体征。提示患者可能没有腹腔 脏器病变 3、辅助检查中发现明显贫血。更支持所患疾病 是一种慢性、全身性疾病，如代谢性疾病或中 毒性疾病。 诊断与鉴别诊断 1、高龄患者，重度腹痛而无体征，首先考虑为腹腔小血管 栓塞或血栓形成引起的肠缺血性绞痛，这类疾病疼痛剧烈 ，多在进餐或运动后出现，可伴有消化功能障碍。然而， 此种疾病常有明显腹部体征，如：腹胀、肌紧张、压痛， 血便，血象检查应有白细胞升高而不是贫血，加之该患者 病程已持续1个月，如果肠缺血如此长时间，当有更明显 的体征。 2、慢性肠梗阻如小肠克隆病、肠结核、肠蛔虫症、肠粘 连、小肠淋巴瘤等均可引起肠梗阻，也可表现为发作性肠 绞痛，但患者发病仅1个月，却有明显贫血似不好用以上 疾病解释，加之小肠造影并未发现上述小肠疾病。 诊断与鉴别诊断 3、除腹腔疾病外，糖尿病酸中毒，尿毒症也可引起 腹痛，但这些疾病引起的腹痛一般不会如此剧烈，患 者住院期间所作的相关检查也不支持酸中毒及尿毒症 引起的腹痛。 4、过敏性紫癜累及腹膜时也会有剧烈的腹痛，但多 数伴有皮肤出血点或血尿，本例显然不具备这些特点 。此外，贫血也不能用紫癜解释。 5、血卟啉病可引起急性腹痛，疼痛可非常剧烈，但 卟啉病常有皮肤光过敏和肢体麻痹等现象，显然本例 不具备这两个体征。 l住院中给予对症治疗，仍有反复发作性脐周痛，食欲不振、腹胀、便 秘。一日患者原单位卫生所给患者送来原籍中医配制之中药丸，询问 其用途及药物成分，来人诉该药物系治疗患者自幼患有的“癫痫”病， 已服用数月。查看配制药方，方中含有铅的成分，因此，疑其患有重 金属中毒，再查患者齿龈有明显铅线（入院查体遗漏），遂查血铅 120ug/dl，证实为慢性铅中毒。停服中药并给予依他酸二钠钙静点 。2周后复查血铅降为40ug/dl。腹痛消失出院。随访1年腹痛未再出 现。 l延长确诊时间的原因。-病史未问出长时间服用治疗“阗痫”中药病史 ，因而也未能考虑到药物中毒（含铅成分）的可能；由于医生检体不 全面，直到发现药物中含有大量铅的成分时，才想到铅中毒，再检查 患者发现牙龈铅线。血常规仅报告有“异型红细胞”未引起临床注意 l铅中毒主要以神经、消化、造血和肾脏操作等多脏器病变为特征。急 性铅中毒早期表现为头痛，头晕，失眠，厌食，随着病情加重神经系 统症状加剧。慢性中毒主要表现为贫血，肠绞痛，腹胀，便秘和周围 神经功能障碍。病史和发病背景在提供诊断线索上有很大意义，血铅 、尿铅检查对确定诊断有重要价值。 病例二 l中年男性患者，因腹痛两天入院，曾呕过咖啡渣样物体，有两次 黑便，既往于10年前做过脑瘤手术。病人精神状态较差，除上腹 部压痛外没什么太多阳性体征 l查血生化AST,CK比较高，后来查了心肌酶谱，发现肌钙蛋白大于 4.8，怀疑有心梗，反复做心电图，并没有典型的心梗表现，只是 提示缺血性改变。于是做了心脏彩超，顺便扫了下腹部血管，居 然发现有主动脉夹层。 l急诊做CTA，证实为I型主动脉夹层。转外科准备手术治疗，但是 还没等到手术，病人就死了。 l非常值得学习，主动脉夹层属急重症，准确诊断非常重要。患者 精神状态较差，故可对疼痛不敏感，不典型的心肌缺血表现，疼 痛不缓解。均提示本病。故腹痛还是先无创检查。 病例三 l患者男性 50岁 上腹痛伴呕吐8小时 l 8小时前进食晚饭时（饮啤酒一瓶）突感上腹疼痛， 为持续钝痛，阵发性加重。呕吐数次，为胃内容物， 吐后疼痛无缓解，疼痛无放射，无发热、胸闷气短及 腹泻。6小时后来我院急诊，给予消炎、解痉、补液 及升压药物治疗，症状无缓解且加重，血压逐渐下降 ，胃管抽出咖啡样液体50ML，腹腔穿刺抽出淡血性 液体略浑浊600ML，腹水淀粉酶104U/L l既往史：2003、2004年均因“急性胰腺炎”与我院治 疗，有饮酒史，尿路结石史 l入院查体：T37.8度 P105次/分 BP110/60MMHg 神志清楚，皮肤巩膜无黄染和紫绀，双肺和心脏无异 常，腹隆，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛+，反跳痛 不明显，肌紧，未扪及包块，肠鸣音弱，移动性浊音 可疑。 l实验室检查： 血常规：WBC 7.5*10e9,N 0.83 RBC 2.27*10e12,HB 72G/L HCT 0.1213 PL 35*10e9 大便OB：强阳性， 胃液：强阳性 肝功能：总蛋白 44.1G/L 白蛋白26.2g/l，ALT/AST 166/169 血电解质：K NA CL 正常 Ca1.87 P0.42 B超可以见胆囊内大小不等结石光团，腹腔内中等量 积液，肠管扩张 l可能的诊断及依据 进一步检查以及 鉴别诊断 l诊断：胆源性重症急性胰腺炎 l依据：1、既往有胰腺炎病史。2、B超显示胆囊结石 。3、饮酒后突然发病。4、 症状及腹穿结果提示。 l鉴别诊断：1.消化道穿孔并出血，但本例病人无板状 腹。2.急性梗阻性化脓性胆管炎:一般有胆道病史，起 病急骤，发展迅猛剑突下或上腹部剧痛，继而寒战高 热，恶心呕吐和黄疸。 l治疗：如果是梗阻性需要在抗休克的情况下急诊剖腹 探查，解除梗阻，畅通胆道引流。如果是非梗阻性则 非手术治疗（禁食、胃肠减压、予制酸剂、抑制消化 液分泌药物、预防感染、改善营养状态、解痉纠正水 电解质酸碱平衡），在择期行胆道手术。 病例四 l青年男性，腹痛较剧，呈持续绞痛，原有胃病史，前 一天有饮酒史，查体：肌紧张，全腹压痛、有反跳痛 ，先在内科就诊，血常规示白细胞和中性粒细胞升高 ，怀疑消化道穿孔，查B超、腹平片均未见异常。查 体时了现患者肌紧张不是很明显，症状和体征也不大 相符， l查尿常规后发现尿糖和酮体+，查血糖超过20 l原来是糖尿病酮症酸中毒 l上网查一下，发现国外也有类似的报导，甚至有病人 被外科拉上手术台的，千万不要误诊或是漏诊！ 病例五 l患者，男性，18岁，学生。因“腹痛，伴恶心，呕吐8小时”就诊于外 科 l患者8小时前无明显诱因下开始出现持续性腹痛，呈钝痛，以下腹部 为甚，伴有恶心呕吐，开始呕吐胃内容物，后吐清水样物，非喷射状 。就诊于我院急诊外科查血常规WBC18.6*10 9，拟“急性阑尾炎”收 入院。病程中，无头痛，有轻微头晕，无咳嗽咳痰，无胸闷气促心悸 ，无腹泻，无尿频尿急尿痛等。 l既往体检，无手术和外伤史，无药物及食物过敏史。 l查体：T37.8，P90，BP82/50,R18，精神萎，神清，脱水貌，痛苦 面容，呼吸尚平，心肺（），肝脾肋下未及，腹平软，全腹无固定 压痛，右下腹压痛（+），无肌紧张及反跳痛，腹水征（），肠鸣 音正常，双肾无叩痛，双下肢不肿。 l辅检：急诊血常规WBC18.6*10 9，N88%，PLT及HB正常。 l入院诊断：腹痛待查，急性阑尾炎？ 请分析此患者的诊断？ l诊断“I型糖尿病”，出院后继续胰岛素治疗。 患者首诊于外科，依据病史及血WBC升高，拟“急性阑尾炎”征求 其家属同意后急诊手术治疗。手术探查“阑尾”，其大小，形态，颜 色正常，未见水肿及渗出，切除之并扩大手术切口，胃肠淋巴结未 见病变，腹腔无渗出液，关闭腹腔。 l术后患者症状无改善，仍持续呕吐及腹痛，且有加重趋势。进一步 追问病史，患者述有口干，多饮，多尿，多食及体重下降半月，加 重三天。急诊查尿常规“Glu（+），酮体阳性，镜检未见异常” ，急测末梢血糖28.4mmol/l，血酮体强阳性，CO2结合力11.7，血 钾和血钠正常。最后明确诊断“I型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”， 转至内分泌科治疗。 l进一步血气分析示血PH7.13，代谢性酸中毒，给予积极补液，静 脉持续点滴胰岛素，补钾和对症处理，经积极治疗，血糖降至10.4 ，酮体转弱阳性，血电解质正常。患者腹痛缓解，呕吐停止，可以 少量饮水，治疗2天后，患者可以进流质，胰岛素改为皮下注射， 复查血酮体转阴性，CO2结合力正常，血常规WBC正常 l阑尾病理报告：切除阑尾未见明显异常。患者住院治疗14天，手术 切口一期愈合，血糖控制接近正常，饮食正常。出院 lDKA是糖尿病的一种常见急性并发症，多见于I型糖尿病，2型DM 患者在某些诱因下亦可发生DKA。常见的诱因如感染，停用胰岛素 和应激情况等。 l一些患者既往无DM病史，尤其是I型DM患者，而以DKA首次就诊 ，如不全面仔细询问病史，可因其临床不典型表现（如腹痛，发热 和血WBC升高等）而误诊，尤其常因其不明原因的腹痛而时常被 误诊为急腹症。 l此患者首次入院就诊主诉为腹痛和呕吐，体查右下腹压痛，结合患 者低热和WBC升高，临床基本符合急性阑尾炎特点，但仔细询问 病史患者无典型阑尾炎的转移性右下腹痛；且患者虽腹痛明显，但 体查无固定压痛点，无明显的抚摸刺激征，无肌紧张和反跳痛，不 符合外科腹痛的特点。 l导致本例患者术前未能及时诊断的另