再生障碍性贫血的诊断与治疗课件

再生障碍性贫血的诊断与治疗 邯钢医院内四科 李宝杰 再生障碍性贫血的诊断与治疗 一 再生障碍性贫血的病因分类 二 再生障碍性贫血的病因及发病机制 三 急、慢性再生障碍性贫血的临床特征 四 再生障碍性贫血的诊断标准与分型 五 再生障碍性贫血的鉴别诊断 六 再生障碍性贫血的治疗原则 七 慢性再生障碍性贫血的治疗 八 再生障碍性贫血的疗效标准 九 急性再生障碍性贫血的治疗选择 十 急性再生障碍性贫血的骨髓移植治疗 十一 再生障碍性贫血的免疫抑制治疗及造血细胞生长因 子治疗 一 再生障碍性贫血的病因分类 再生障碍性贫血的概念：周围 血中一系、二系或全血细胞减少， 伴骨髓中相应细胞系增生低下为特 征的一组临床综合征，主要包括各 类型的再生障碍性贫血及纯红细胞 再生障碍以及多种慢性溶血性贫血 伴发的再生障碍危象。 病因学分类 1.1 再生障碍性贫血： （1）遗传性（体质性）：Fanconi贫血，先天性角化 不良症，网状发育不全症，Shwaehman-Diamond综合 征； （2）获得性：特发性（原发性），继发性（化学物质 及药物、电离辐射、病毒感染、妊娠） 1.2 纯红细胞再生障碍： （1）遗传性：Diamond-Blackfan综合征、先天性红细 胞生成异常综合征； （2）获得性：胸腺瘤，恶性淋巴瘤，慢性淋巴细胞白 血病，药物，儿童一过性原始细胞缺乏症。 病因学分类 1.3 纯白细胞再生障碍： （1）遗传性：Kostmann综合征，慢性特 发性中性粒细胞减少症，周期性粒细胞减 少症；（2）获得性：粒细胞缺乏症。 1.4纯巨核细胞再生障碍： （1）遗传性：血小板减少症伴桡骨缺如； （2）获得性：无巨核细胞血小板减少症。 1.5 慢性溶血贫血伴再生障碍危象 二 再生障碍性贫血的病因及发病机制 2.1 病因 （1）原发性：占50%-70%，病因不明 （2）继发性：（a）药物：氯霉素、保泰 松、巴比妥酸盐、氯喹、消炎痛等；（b） 化学物质：苯，苯类化合物，杀虫剂，重 金属；（c）病毒感染：肝炎病毒、EB病毒 、巨细胞病毒、登革热病毒等；（d）电离 辐射：具有剂量依赖性，与组织特异的敏 感性有关；（f）妊娠：欧美国家多见。 2.2发病机制 （1）造血干细胞内在缺陷：包括量的减少和质的异常 ，二者共同导致再生障碍性贫血的骨髓总体集落形成能 力降低。 （2）异常免疫反应损伤造血干细胞：与细胞及体液调 节因素异常有关，本病T淋巴细胞及其分泌的某些造血 负调控因子导致的造血干/祖细胞增值及分化损伤。 （3）造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损 伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造 血微环境中基质细胞。 （4）遗传倾向：至少部分患者存在对某些致病因素诱 发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血 功能倾向。 三 急、慢性再生障碍性贫血的临床特征 临床特征 慢性再生障碍性贫血 急性再生障碍性贫血 发病 起病缓，进展缓慢，病程长 起病急，进展迅速，病程短 发病时的主要症状 贫血 出血和感染 出血程度及部位 出血轻，多为皮肤、粘膜、 出血部位广泛，常有深部出血， 体表出血，深部出血少 甚至危及生命 输血治疗疗效 可改善乏力、头晕、心悸等贫血 经大量输血贫血难以纠正 症状 感染发生情况 常为轻度感染，呼吸道感染多见， 半数以上发病时有感染，咽部、 易控制 肺部、肠道及尿路感染常见，严 重者可发生败血症 临床特征 慢性再生障碍性贫血 急性再生障碍性贫血 血象 全血细胞减少，以中、 网织红细胞比例小于1%，绝对值2年者，有效率为57.9%；治疗前病 程=120g/L,女=100g/L，白细胞=4.0*109/L以 上，血小板=80*109/L，随访1年以上无复发； 8.2缓解 贫血、出血症状消失，血红蛋白：男 =120g/L ，女=100g/L ，白细胞=3.5*109/L ，血小板也有一定程度的恢复，随访3个月以上 病情稳定或继续进步者； 八 再生障碍性贫血的疗效标准 8.3 明显进步 贫血、出血症状明显好转 ，不输血情况下，血红蛋白较治疗前1个月 内常见值增高30g/L以上，并维持3个月不 降； 8.4 无效 经充分治疗，症状、血象不能 达到明显进步者。 九 急性再生障碍性贫血的治疗选择 年龄 治疗选择 25岁以下 1.有同胞或家庭供者首选骨髓移植； 2.无同胞或家庭供者：免疫抑制治疗，造血生 长因子、雄激素治疗，无关供者骨髓移植； 2545岁 1.有同胞或家庭供者：【1】骨髓移植；【2】 辅以免疫抑制治疗； 2.无同胞或家庭供者：【1】免疫抑制治疗； 【2】辅以造血生长因子、雄激素治疗； 45岁以上 免疫抑制治疗，辅以造血生长因子、雄激素治疗 十 急性再生障碍性贫血的骨髓移植治疗 10.1患者选择：因目前移植失败的可能性大，费用 高，须严格掌握适应证：【1】SAA-l型 /ll型；【 2】年龄小于3540岁，最大不应超过45岁；【3 】有HLA相同的同胞兄弟姐妹作供体；【4】无明 显感染迹象；【5】既往无或仅有少许输注血液制 品史的早期患者； 10.2供体选择：【1】同卵孪生子；【2】HLA相合 的同胞兄弟姐妹；【3】替代供体；【4】作为供 体应无输血史及妊娠史； 10.3移植时机：确诊后，找到HLA相合供体后应尽 早进行； 十 急性再生障碍性贫血的骨髓移植治疗 10.4预处理方案：【1】经典方案：大剂量环磷酰胺 50mg/(Kg.d)*4天，最后一剂环磷酰胺应用后36h输入供髓 ；【2】对多次输血致敏或再次移植患者，适宜方案为： 环磷酰胺50mg/(Kg.d)*4天+抗胸腺细胞球蛋白 30mg/(Kg.d)*3天； 10.5移植后期并发症及其防治对策：【1】移植排斥：a.移植 前应尽可能不输血或输注经过照射或处理过的血液制品； b.接受HLA相合同胞供体的SAA患者，不宜用含照射的预 处理方案；c.环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白的预处理方案 具高效性和患者对其良好的耐受性；【2】移植物抗宿主 病：a.环孢菌素A（CSA）单用或与甲氨蝶呤（MTX）联 合应用；b.对有本病高危因素患者适当延长CSA治疗时间 ，可进一步减少或避免本病的发生； 十 急性再生障碍性贫血的骨髓移植治疗 10.6 结论：目前异基因骨髓移植为本病主要的治疗 措施之一。国内外统计资料，目前60%80%接受 移植的患者可恢复正常造血功能，并长期生存。 十一 再生障碍性贫血的免疫移植治 疗及造血细胞生长因子治疗 治疗方案 使用方法 不良反应 抗淋巴细胞球蛋白 马制剂15mg/(Kg.d)*5, 发热、过敏反应、出血 （ALG）抗胸腺 兔制剂35mg/(Kg.d)*5 趋势加重及血清反应 细胞球蛋白（ATG） 环孢菌素（CSA） 1020mg/(Kg.d)，60天后 肾毒