综合性医院抑郁焦虑性障碍的识别及药物治疗选择课件

1 1 综合性医院抑郁焦虑性障碍综合性医院抑郁焦虑性障碍 的识别及药物治疗选择的识别及药物治疗选择 王焕林王焕林 解放军第一解放军第一0 0二医院二医院 全军精神医学中心全军精神医学中心 2 2 一、综合性医院常见一、综合性医院常见 的抑郁性障碍的抑郁性障碍 3 3 设有精神科（临床心理科）设有精神科（临床心理科） 精神科医生与相关科室良好互动精神科医生与相关科室良好互动 会诊会诊联络贯穿于医疗全过程联络贯穿于医疗全过程 4 4 5 5 6 6 Shimane Prefectural Central Hospital 身体科病棟 68% 精神科身体科 4% 精神科病棟 9% 精神科 16% 整形外科 8% 外 科 9% 脳外科 4% 内 科 33% 神経内科 6% 救急救命科 24% 最初入院診療科 治療受病棟 自宅 9% 転院元 87% 身体科医療施設 3% 老人施設 1% 退院先 身体科精神科 19% 身体合併症治療病棟退院先身体合併症治療病棟退院先 平成11年8月平成14年8月救急入院患者（90） 7 7 Shimane Prefectural Central Hospital 身体疾患患者精神疾患合併率身体疾患患者精神疾患合併率 病適応障害妄神経症正常 終末期 不特定 頭頚部 乳 白血病 良性 疾患 020406080100 8 8 慢性疾病共病抑郁的发病率慢性疾病共病抑郁的发病率 Sutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 42% 25% 17% 12% 27% 帕金森氏症 癌症 糖尿病 急性心梗 卒中 冠心病 艾滋病 阿尔茨海默氏症 23% 51% 11% 9 9 （一）识别抑郁性障碍的重要性 危害身心健康的常见病（仅次于心血管病 ） 位居第四的致残性疾病（WHO 1999） 2020年它可能跃居第二 对生物学寿命的影响（自杀） 径直就医以策安全 1010 不是单一的精神科问题，需要不是单一的精神科问题，需要 临床各科医生识别和处理临床各科医生识别和处理 躯体疾病可出现不同程度的抑躯体疾病可出现不同程度的抑 郁，影响原发病的治疗、康复郁，影响原发病的治疗、康复 和预后和预后 生物生物- -心理心理- -社会医学模式指导社会医学模式指导 患者的全病程治疗患者的全病程治疗 1111 “你失眠头痛头昏没精神，可又 查不出病。要不，找精神科医 生试试” 我又不是神经病 “叫我找精神科医生干什 么?” 医患之间的不良认知互动 1212 （二）抑郁症患病率 全球抑郁症的患病率为全球抑郁症的患病率为3%3%5%5%（WHOWHO） 欧美欧美10% (2010)10% (2010) 北京北京3.8%;3.8%;（2005.JAMA2005.JAMA） 上海上海2.5% 2.5% （2005.JAMA2005.JAMA） （中国抑郁症患者约（中国抑郁症患者约26002600万万! ! ） 1313 心境低落心境低落 疲倦、乏力疲倦、乏力 易醒、失眠易醒、失眠 易伤感、想哭易伤感、想哭 焦虑、紧张、不安焦虑、紧张、不安 消极意念、自杀、自伤消极意念、自杀、自伤 （三）抑郁症的主要临床表现 典型抑郁典型抑郁精神性抑郁精神性抑郁 抑郁症的典型症状 1414 失眠症失眠症 神经衰弱神经衰弱 隐匿性抑郁隐匿性抑郁躯体症状为主 躯体症状为主 亚临床型抑郁亚临床型抑郁 躯体疾病伴发的躯体疾病伴发的抑郁抑郁 ( (抑郁综合征抑郁综合征) ) （四）抑郁症的鉴别诊断 1515 接受率、识别率、诊治率有待提高接受率、识别率、诊治率有待提高 大约三分之一的患者从未诊治大约三分之一的患者从未诊治 大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生 的重视的重视 非精神科医生漏诊者高达非精神科医生漏诊者高达60%60% 综合医院就诊者中，接受合理治疗者仅综合医院就诊者中，接受合理治疗者仅10%10% 大多数躯体疾病伴发的抑郁性障碍被忽视大多数躯体疾病伴发的抑郁性障碍被忽视 （五）诊治抑郁症亟待解决的问题 1616 二、综合性医院常见二、综合性医院常见 的焦虑性障碍的焦虑性障碍 1717 ( (一一) ) 焦虑障碍的临床类型焦虑障碍的临床类型 内因性焦虑：内因性焦虑： 广泛性焦虑 广泛性焦虑 惊恐障碍 惊恐障碍 外因性焦虑：外因性焦虑： 心因性焦虑 心因性焦虑 重大疾病所致的焦虑综合征 重大疾病所致的焦虑综合征 术前、重大检查或治疗前焦虑术前、重大检查或治疗前焦虑 1818 ( (二二) )焦虑的主要症状焦虑的主要症状 心理心理：内心焦急、烦躁、紧张、害怕、惊恐；内心焦急、烦躁、紧张、害怕、惊恐； 生理生理：植物神经系统功能紊乱（如呼吸急促、口干、植物神经系统功能紊乱（如呼吸急促、口干、 出汗、苍白、震颤、胸闷、胸痛、心悸、头出汗、苍白、震颤、胸闷、胸痛、心悸、头 痛、尿频、尿急等），及食欲下降、体重减 痛、尿频、尿急等），及食欲下降、体重减 轻、入睡困难、噩梦等症状； 轻、入睡困难、噩梦等症状； 行为行为：焦虑的运动表现，如患者抓耳挠腮、搓手顿足、焦虑的运动表现，如患者抓耳挠腮、搓手顿足、 翻弄衣物、坐立不安、不停走动。 翻弄衣物、坐立不安、不停走动。 1919 三、综合性医院患者抑三、综合性医院患者抑 郁焦虑的共病现象 郁焦虑的共病现象 2020 躯体症状焦虑 抑郁核心症状群 易疲乏，无动力 躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群 可能掩盖抑郁核心症状的情况可能掩盖抑郁核心症状的情况 2121 （一）共病的临床表现（一）共病的临床表现 1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急 促 焦虑症状 睡眠障碍睡眠障碍 食欲改变食欲改变 心血管系统心血管系统/ /消消 化系统症状化系统症状 注意力障碍注意力障碍 易激惹易激惹 精力减退精力减退 抑郁症状 抑郁心境 无价值感/罪恶 感 自杀观念 2222 抑郁和焦虑共病，使治疗预后更差抑郁和焦虑共病，使治疗预后更差* * 27% (强迫+抑郁5) 37% (社交焦虑 +抑郁2) 62% (广泛性焦虑 +抑郁1) 56% (惊恐+抑郁3) 48% (创伤后应激障碍 +抑郁4) 42% (特殊恐惧+ 抑郁2) 广泛性 焦虑 惊恐障碍 特殊恐惧 创伤后 应激障碍 社交焦虑 强迫症 抑郁症 *Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder. 1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168. 3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235. 4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060. 5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10. 2323 （二）共病对临床进程和预后有不良影响（二）共病对临床进程和预后有不良影响 可能造成可能造成 症状更为严重而复杂症状更为严重而复杂1-3 1-3 自杀危险性增加自杀危险性增加 3 3 预后不良预后不良2,3 2,3 影响生活质量影响生活质量1-3 1-3 消耗更多的卫生资源消耗更多的卫生资源 1 1 1Rouillon. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9: S8792 2Clayton. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 11): 359 3Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 2424 四、抑郁和焦虑障碍的四、抑郁和焦虑障碍的 发病机制发病机制 2525 Hippocampus Amygdala Cingulate cortex Prefrontal cortex 抑郁症可能存在神经解剖的易感部位 2626 应激2 糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长 神经元的萎缩/凋亡 树突分支1 应激和细胞凋亡: 抑郁症的一种病理机制? BDNF=brain-derived neurotrophic factor.大脑神经元营养因子 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739. 2727 1. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. 2. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383. 抑郁症与抑郁症与5-HT5-HT和和NENE代谢障碍有关代谢障碍有关 5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT） andand去甲肾上腺素去甲肾上腺素 （ NENE）通路介导）通路介导 包括情绪、包括情绪、睡眠睡眠、 食欲及食欲及痛觉痛觉 在内在内 的多种大脑和脊髓的多种大脑和脊髓 的功能的功能 中缝背核 中缝核尾端 侧盖核侧盖核 NA 细胞系统 蓝斑蓝斑 NE 抑郁的情绪 自杀观念 睡眠紊乱 食欲的改变/快感的 缺失 关节、四肢、背部 及腹部等的隐痛. 头痛 胃肠道主诉 对疼痛的调节效应 5-HT 2828 五、抑郁焦虑障碍的治疗五、抑郁焦虑障碍的治疗 2929 S afety （安全性） T olerance（耐受性） E fficacy（有效性） P ayment（经济性） S implicity（易用性） 抑郁焦虑的药物治疗选择原则抑郁焦虑的药物治疗选择原则 3030 （一）（一） 选择性选择性5-HT5-HT再摄取再摄取 阻滞剂阻滞剂(SSRI)(SSRI) 帕罗西汀帕罗西汀(parloxetine )(parloxetine ) 氟西汀氟西汀 (fluoxetine)(fluoxetine) 舍曲林舍曲林 (sertraline)(sertraline) 氟伏沙明氟伏沙明 (flovoxamine)(flovoxamine) 西酞普兰西酞普兰 (citalopram)(citalopram) 3131 （二）（二）5-5-羟色胺羟色胺/ /去甲肾上腺素再摄取抑去甲肾上腺素再摄取抑 制剂（制剂（SNRISNRI） 博乐欣（博乐欣（VenlafaxineVenlafaxine） 3232 SRI Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 选择性选择性5-5-羟色胺再羟色胺再 摄取抑制剂（摄取抑制剂（ SSRISSRI） SRI NRI DRI SNRI SSRI 5-5-羟色胺羟色胺/ /去甲肾上去甲肾上 腺素再摄取抑制剂腺素再摄取抑制剂 （SNRISNRI） SSRI 与SNRI作用机理的异同 3333 SNRISNRI的临床疗效更高的临床疗效更高 同时作用于同时作用于5-5-羟色胺和去甲肾上腺素系统羟色胺和去甲肾上腺素系统 （双重再摄取抑制）的抗抑郁药物：（双重再摄取抑制）的抗抑郁药物： n n 有广泛的作用谱，对抑郁、焦虑均有效有广泛的作用谱，对抑郁、焦虑均有效 1 1 n n 达到更高的临床治愈率达到更高的临床治愈率1-4 1-4 ，消除躯体症状 ，消除躯体症状 1. Nelson JC, et al. Biol Psychiatry. 2004;55:296-300. 2. Lam RW, Kennedy SH. Can J Psychiatry. 2004;49 (suppl 1):17S-26S. 3. Goldstein DJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 2004;24:389-399. 4. Rudolph RL, Feiger AD. J Affect Disord. 1999;56:171-181. 5. Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143. 3434 COMPARECOMPARE研究：研究： 文拉法辛文拉法辛消除消除躯体症状躯体症状 对照药=氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西肽普兰, 和 氟伏沙明. *P0.001 vs. 安慰剂. P0.01 vs. 对照药. P0.05 vs. 对照药. P0.001 vs. 对照药. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc. Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif. 总体躯体症状 (条目得分=0) 背痛 头痛 肌肉痛 丧失精力 疲乏 对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析 * * * * * * * * *文拉法辛 (n=3,273) 对照药 (n=3,217) 安慰剂 (n=932) 有症状改善的患者 (总体躯体症状条目 得分=0), % 3535 文拉法辛有效治疗抑郁患者的焦虑症状文拉法辛有效治疗抑郁患者的焦虑症状 Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 焦虑减轻 新出现焦虑 安慰剂 文拉法辛缓释片* % 患者 *P=0.031与 安慰剂比较，ITT 患者=191 HAM-D 焦虑 虑精神性项项目分 治疗周 3636 SNRISNRI、SSRISSRI的使用方法的使用方法 文拉法辛（博乐欣）文拉法辛（博乐欣） 起始剂量：缓释片起始剂量：缓释片75 mg 75 mg ，一天一次，一天一次 1-21-2周后根据病情增加到周后根据病情增加到150mg/150mg/天天 如果需要，可继续增至如果需要，可继续增至225mg225mg， 一天一次一天一次 起始剂量：起始剂量：5 0mg 5 0mg ，一天一次，一天一次 1-21-2周后酌情增至周后酌情增至100mg/100mg/天天 必要时可增至必要时可增至150mg150mg，一天一次，一天一次 起始剂量：起始剂量：2 0mg 2 0mg ，一天一次，一天一次 1-21-2周后酌情增至周后酌情增至40mg/40mg/天天 舍曲林（左洛复）舍曲林（左洛复） 帕罗西汀（赛乐特帕罗西汀（赛乐特 ） 3737 ( (五五)SSRI)SSRI、SNRISNRI的不良反应的不良反应 4SSRI因其药理作用机制单一，故副反应轻 而少。SNRI 有轻微的多受体功能副反应但 患