动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑积水研究进展课件

动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑积 水研究进展 矫恒盛 脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血常见的 并发症之一，它是由于SAH后脑脊液分泌过 多或吸收障碍，而导致脑脊液循环梗阻，出 现的以脑室和(或)蛛网膜下腔的病理性扩张 、脑实质相应减少为特征的一类疾病。对患 者的预后有很大的影响，因此，了解动脉瘤 性SAH后脑积水的临床特点以及早期诊断、 早期治疗脑积水是提高动脉瘤性SAH治愈率 和降低并发症及致残率的关键。 一、流行病学 蛛网膜下腔出血(SAH)后继发 脑积水，发生率为20%一70% 。 多数学者认为急性脑积水的发 生率在20%一30%，慢性脑积 水的发生率6%-67%不等。 二、发病机制 动脉瘤破裂后导致急性蛛网膜下腔出血， 在多种因素作用下，常引起急性和慢性脑 积水。 急性脑积水指SAH后2周内发生，较常见 。 慢性脑积水则系2周后发生，也有的半年 甚至更长时间后形成。 急性脑积水主要原因考虑是动脉瘤破裂 后大量血块聚集、压迫、堵塞四脑室、导 水管及导水管开口、室间孔等处或血液覆 盖阻塞蛛网膜颗粒，共同影响脑脊液循环 。急性脑积水不一定都发展成为慢性脑积 水。有人发现约有30%的急性脑积水可发 展为慢性脑积水 慢性脑积水的具体发病机制尚未完全明确，最 初认为SAH后破入蛛网膜下腔的红细胞堵塞蛛网 膜颗粒是导致慢性交通性脑积水的发生机制 。目 前认为蛛网膜下腔出血后的红细胞分解产物(特别 是含铁血黄素、胆红素)刺激引起蛛网膜纤维化和 粘连导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍是SAH后慢 性脑积水的主要形成机制。因为进人蛛网膜下腔 的脑脊液在蛛网膜颗粒、脑血管的外膜、毛细血 管内皮细胞及蛛网膜等4个部位吸收，但主要是在 蛛网膜颗粒吸收。脑脊液吸收与蛛网膜下腔和上 矢状窦的压力差及脑脊液流经蛛网膜颗粒的阻力 有关 。 SAH后蛛网膜颗粒和蛛网膜下腔纤维 化，是组织对损伤的过度修复反应， 它造成蛛网膜下腔狭窄经蛛网膜颗粒 吸收的阻力增高，csf吸收减少甚至停 止，从而产生一个轻度的压力梯度， 最终导致慢性进行性脑室扩张，形成 慢性脑积水。 三、与SAH后脑积水形成的相关因 素及机制 蛛网膜下腔出血后脑积水是多因素 共同作用的结果，关于aSAH后脑积水 的危险因素，目前争论较多，但有几 个因素已达成共识，对动脉瘤性SAH 后脑积水的形成有较明确的影响。 1.年龄 大多数文献报道SAH患者年龄特别是大 于60岁易并发脑积水，老年人即使蛛网膜 下腔的出血量很少也易发生慢性脑积水， 其原因可能有三:老年人出现脑萎缩蛛网 膜下腔腔隙较大，易出现弥散性积血;老 年人多伴有高血压，而高血压与脑积水的 形成明显相关;随着年龄的增长，脑脊液 的吸收能力减弱，脑室为缓冲外力的撞击 逐渐变大，最终导致脑积水。 2.高血压 有研究显示高血压病史、人院时的高血压 及动脉瘤术后高血压对SAH后脑积水的形 成具有明显相关性。同时颅内压的增高， 又通过Cushing反应引起血压升高，脑脊液 压力及脑脊液波动压亦增高，脑室内脑脊 液波动压升高与形成脑积水相关，引起脑 室增大的机制可能为上矢状窦静脉压增高 致脑脊液吸收障碍及脉络丛分泌增加造成 3. Fisher分级和Hunt而有较多弹性组织(如纤维束、灰质核团)的部分，如 侧脑室体部和枕角则后扩张，这种扩张可使室管膜上皮撕 裂，脑脊液进人室管膜下细胞外组织，引起脑室周围水肿 。CT显示早期侧脑室额角球形扩张(SAH 6h内)或后期侧 脑室对称性扩张和第三、四脑室扩张，脑室周围白质密度 减低，脑沟不增宽。通常情况下，诊断脑积水并不需要在 影像上测量，但是可以通过测量估计脑积水的严重程度， 国内外常用双尾指数(即尾状核水平两侧脑室前角距离与 同一水平颅骨口板间的距离的比值)。 有测量Huckman值(指尾状核水平侧脑 室前角间鬓大距离加尾状核头部间距离之 和)， 21 mm为脑室 轻度扩大，22 29mm为中度扩大，30mm 以上为重度扩大 。 六、手术治疗 (1)脑室外引流术 对抢救SAH后脑积水(尤其是急性脑积水) 脑室外引流是最为有效的方法之一 ，是一 种必要的抢救措施。 （2）腰椎穿刺脑脊液廓清术或腰穿置管持续外引流 术 此法因颅内压较高易发生脑疝，应慎重选择， 注意术前应用甘露醇或术中缓慢释放脑脊液。 （3）终板造痰术 有学者认为动脉瘤显微手术中行终板造痰可降 低慢性脑积水的发生率。文献报道终板造屡术对 以下患者具有较好的疗效:影像学检查提示幕上 脑室增大明显，特别是第三脑室出现类圆形膨大 和室旁水肿严重者;出血破人脑室系统者;患者 术前颅内高压症状明显者;术中发现终板膜明显 膨出者。 （4）脑脊液内引流术 目前常用的是脑室腹腔分流术(V一P分流)， 疗效最佳。但对本病的分流指征和时机尚不统一 ，对典型的正常压力性脑积水分流指征已为神经 外科医师所接受，即具备正常压力性脑积水的3个 症状，且CT证实有脑积水，行脑内分流术效果好 。三联征中以走路不稳是评价分流效果的主要指 标，步态不稳先于智力障碍者对分流的反应较好 ，单纯表现为智力障碍者分流效果差。对动脉瘤 手术后出现精神异常、进行性痴呆、大小便失禁