血管周围间隙课件

血管周围间隙 病例讨论病例讨论 病例特点病例特点 1.患者男性，57岁，右利手 ，主因突发头痛10天，9月2 日门诊以“颅内病变性质待 查”收入院。 现病史：患者8-22上午10时工作 时突发右侧后枕部剧烈头痛，无 头晕、恶心及其它神经系统症状 ，在当地医院行CT检查发现左额 顶颞大片低密度，原因待查，随 来我院明确诊治。 病例特点 既往史：高血压病史10余年，长 期服用降压药，但欠规则。有家 族性高血压史控制不理想；阑尾 炎病史20年，腰间盘突出病史3 年；磺胺类药物过敏史，吸烟史 30年，20支天。 病例特点 病例特点病例特点 入院查体：T370C,P84次/分,R20次 /分，Bp130/80mmHg。神清语利， 双瞳等大等圆，对光反应灵敏，额 纹对称，伸舌居中；四肢肌力5级 ；神经反射正常，余神经系统查体 未见明显异常。 辅助检查实验室 血尿便常规、肝肾功能、电解质均正 常，抗心磷脂抗体阴性，免疫全套 、肿瘤6项正常范围。脑脊液常规 生化、病毒全套正常，血脑脊液囊 虫酶标阴性。余实验室检查未见特 殊表现。 血管超声：右颈内动脉硬化斑块形 成， 双侧ICA供血参数大致正常 ，RVA血流量低，双侧锁骨下动 脉血流通畅。 TCD:颅内血管未见明显异常。 脑电图：广泛轻度异常。 辅助检查超声脑电图 外院及我院CT提示：左侧额顶 叶皮层下、胼胝体区可见多发 异常低密度影。增强后：低密 度病变未见明显强化。 辅助检查CT 辅助检查CT 辅助检查CT 平扫：左侧额顶颞叶、胼胝体及右 侧半卵圆中心区可见多发囊性异 常信号影，边界清楚锐利。 诊断：异常扩张的血管周围间隙。 辅助检查MRI 辅助检查MRI 辅助检查MRI 辅助检查MRI DSA：未见明显异常。 辅助检查DSA 辅助检查DSA 辅助检查DSA 本病例结合临床表现、实验室 检查及影像学检查结果，最后 出院诊断为：颅内多发异常密 度影，考虑为异常扩张的血管 周围间隙。 定性诊断 血管周围间隙是中枢神经系统除毛细 血管外的小血管周围的一种间隙。过 去曾认为它与蛛网膜下腔之间存在着 自由交通，其中充盈着脑脊液。但是 ，近年超微结构研究显示，这些充盈 着脑脊液的血管周围间隙与真正意义 的血管周围间隙是两个不同的解剖间 隙。 讨论 1 当脑组织的营养血管进入脑实质内时， 软脑膜随营养血管一并被带入达毛细血 管水平。其软膜外血管周围小的蛛网膜 下腔称为Virchow-Robin间隙，间隙内 充盈着脑脊液。而真正意义的血管周围 间隙是软膜细胞鞘与血管壁之间形成的 一个腔隙 讨论 2 真正意义的血管周围间隙内壁为血 管壁的外膜，外壁为软膜细胞鞘； 脑穿支血管位于间隙中央。软膜细 胞鞘是血管周围间隙和Virchow- Robin间隙的分界限，而Virchow- Robin间隙其内壁是该软膜细胞鞘， 外壁是脑组织胶质界膜的基底膜。 讨论 3 讨论 讨论 讨论 4 从结构和功能上，可以认为血管周围间 隙是中枢神经系统的淋巴通道。脑组织 间液可通过脑实质内动脉周围间隙进入 蛛网膜下腔内大动脉血管周围间隙，并 经硬膜淋巴管流入脑外淋巴系统。 讨论 5 血管周围间隙内存在大量巨噬细胞， 当外源性抗原出现时，在此将发生重 要的免疫反应。这些免疫反应对于研 究一些神经系统疾病的病源学有一定 的帮助，如脑炎、多发硬化和HIV脑 病等。 讨论 6 此外，血管周围间隙还是胶质 母细胞瘤的肿瘤细胞发生转移 扩散时一种常见途径。 讨论 7 通常MR影像所显示的血管周围 间隙是以上两个间隙的综合表现 ，其中Virchow-Robin间隙占主 导地位 。二者笼统的称为 Virchow-Robin血管周围间隙， 简称为Virchow-Robin Spaces（ VRS）。 讨论 8 与CT相比，MR影像能清晰地显示 脑组织内Virchow-Robin 血管周 围间隙，尤其是随着高场强核磁 扫描仪的应用，血管周围间隙的 显示率大幅增加。有作者统计在 正常老年人皮层下白质区，VRS 的显示率达30。 讨论 9 Virchow-Robin血管周围间隙在MR T2加权像上显示最清楚，在横轴图 像上呈点状、圆形、卵圆形，在 冠状和矢状面图像上可呈线样高 信号影，以冠状面显示更佳。 VRS根据其多见的解剖部位分为两 型：一型位于底节区稍下方前联 合水平区域，二型位于脑凸面皮 层下浅表白质区域。此外，在 MR影像上，能被显示的较大的 脑干Virchow-Robin血管周围间 隙也不少见。 讨论 10 讨论 讨论 讨论 11 正常的VRS血管周围间隙最大 径一般不超过12 mm，但 在基底节区正常者也可以较 大达到5 mm。 讨论讨论 讨论 12 影像特征： 1、特定的部位（延穿支动脉走行区分布 ，底节区下1/3前联合水平和脑凸面皮层 下表浅的白质区） 2、形态呈点状、圆形或卵圆形 3、边界清晰、锐利 4、信号在各个序列与CSF一致 5、无占位效应 讨论讨论 讨论 13 一般正常典型的VRS诊断并不困难 ，而异常扩张的VRS与脑内其它 原因所致的异常高T2信号影的鉴 别，单纯凭借影像表现有时很困 难，必须结合临床表现及实验室 检查结果。必要时随访观察。 扩张的血管周围间隙指的是在底节 区一般最大径5mm,在脑凸面皮 层下白质病灶最大径2mm。 讨论 14 讨论 讨论 讨论 讨论 讨论 讨论 讨论 16 扩张的血管周围间隙神经病理学意 义：在正常成年人群中常可见到， 尤其是随着年龄的增长，脑萎缩的 出现，血管间隙增大更明显。血管 周围间隙扩张本身多无特殊的病理 意义，只是一种良性的解剖变异， 只是在与其它病变的鉴别时有意义 。 讨论 17 美国德克萨斯儿童医疗中心统计显 示：在儿童扩张的血管周围间隙 显示率为3。在与正常对照组进 行统计分析发现，有无扩张的VRS 与有无头痛、发育障碍和精神问 题密切相关，而与有无脑积水、 脑组织发育情况无关。 讨论 18 澳大利亚学者对58例314岁患有偏头 痛的儿童脑MRI研究发现：61的儿 童脑内可见扩张的VRS。而在30例青 春期后发生偏头痛的成人组中只有22 的患者脑内显示扩张的VRS。以上 资料说明儿童脑内异常扩张的VRS的 发病机制与成人不同，并有一定的病 理意义，可对病因的分析和进一步的 治疗提供帮助。 鉴别诊断 需要鉴别疾病包括脑囊肿（蛛网膜 囊肿、神经上皮囊肿、室管膜囊 肿）、侧脑室憩室、腔梗、脱髓 鞘病变、脑囊虫、粘多糖病等。 其中最常见的就是腔梗和脱髓鞘 病变。 鉴别诊断 1 腔梗通常指的是一些深穿支动脉的梗塞， 按时间分为新鲜腔梗和陈旧腔梗两种。 陈旧腔梗形态多种多样，边界清楚，信号 与VRS无法区分，也无占位效应。此时， 如果病变位于底节区上2/3, 或丘脑这些 灰质核团内，应尽量诊断为腔梗。如果 病变位于底节区下1/3,在连续2个层面内 出现，或冠状位见到与血管走行一致的 线状间隙，提示为扩张的VRS。 陈旧腔梗 鉴别诊断 2 新鲜腔梗：早期呈等T1长T2信号， 以细胞毒性水肿为主。在FLAIR序 列和DWI序列成像时呈显著的高信 号。这与VRS在各个序列均与CSF 信号一致有明显不同。以后随着 水肿的细胞变形、坏死，细胞间 的水分增多，在