肝胆外科疾病的影像诊断课件

肝胆外科疾病的影像诊断 第二外科 钟玉川 一一 CTCT平扫（平扫（plain CTplain CT） v范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 v参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描， 可疑部位可薄层（5mm，3mm） v肝CT值：40-60Hu，窗位：45-55Hu 窗宽：100- 200Hu CTCT平扫正常表现平扫正常表现 v密度均匀一致，一般高于脾脏、胰腺和肾脏 -血管呈低密度分支状结构 12，门静脉矢状部 20，肝中静脉 17，肝右静脉 18，门静脉右前上支 14，胰腺 20，下腔静脉 27，胰头 24，下腔静脉 34，肾脏 9，脾脏 二二 CTCT增强扫描增强扫描 v目的：提高病灶的检出率 提高病灶的定性能力 提高肿瘤分期的准确性，判断手术切除的可能性 血管的鉴别 v造影剂：离子型：泛影葡胺，过敏多见，需做皮试，少用 非离子型：碘帕醇、碘海醇、碘氟醇，过敏少 v造影剂的注射方式：滴注 团注：单相，双向 增强分期及图像特点增强分期及图像特点 v 团注期（或动脉期） -CT值（主动脉-腔静脉）：30HU -腹主动脉强化达高峰，肝实质强化尚 未开始，CT强化值10HU， -脾脏开始强化，呈不均匀斑片状 v 非平衡期（相当于门静脉期） -CT值（主动脉-腔静脉）：1030HU -肝实质强化1020HU -脾脏强化趋向均匀 v 平衡期 -CT值（主动脉-腔静脉）：10HU 三三 动脉造影动脉造影CTCT扫描扫描 v肝动脉造影CT (CTA，computed tomography during hepatic arteriography） v经动脉门静脉造影CT（CTAP， computed tomography during arterial portography） v均为有创检查，需动脉插管注射造影剂 CTACTA v 经肝动脉插管连续注射造影剂 后，肝实质内的造影剂只来源 于肝动脉，而无其他因素的干 扰，可精确的表现肝脏的动脉 血供特征。 v 正常肝脏CTA检查时，肝实质 均匀增强，肝动脉分支清楚显 示，包括叶、段、亚段及再细 一级的分支，且形态自然，无 扭曲和粗细不均表现。 CTAPCTAP v 经肠系膜上动脉或脾动脉插管 注射造影剂后，大量造影剂随 静脉血经门脉进入肝脏，明显 提高正常肝脏组织的密度。当 肝脏病变引起门脉供血改变时 ，会引起局部密度的差异，从 而检出病灶。 经肠系膜上动脉门脉造影可见 低密度门脉瘤栓。 经肠系膜上动脉门脉造影可见 低密度门脉瘤栓。 经肝动脉CT造影可见明显肿 瘤染色； CTAPCTAPCTACTA CTAPCTAPCTACTA CTCT下的肝脏分段下的肝脏分段 肝静脉肝静脉 四四 MRIMRI检查检查 v磁共振成像 -反映体内不同组织氢原子磁共振特征的成像过程，实际 上是脂肪和水为主的软组织成像 v决定磁共振信号强弱的基本因素 -质子密度 - T1时间（纵向驰豫时间） - T2时间（横向驰豫时间） MRIMRI的重要概念的重要概念 vMRI的基本成像方式 - T1加权成像：反应组织T1时间差异 - T2加权成像：反应组织T2时间差异 - BALANCE： T2和T1比的组织信号 -动态增强扫描：类似增强CT - MRCP、MRU：重T2加权成像 -弥散成像：反映水分子弥散运动 -脂肪抑制：抑制脂肪信号 T1T1加权成像的信号特点加权成像的信号特点 T1长：低信号；T1短：高信号 长T1：含水多，脑脊液、囊肿，水肿，坏死组织，肿 瘤组织 短T1：脂肪 肝实质呈均匀的中等信号 信号强度比脾脏和肾脏高，与胰腺和脊髓 相仿 肝静脉和门静脉因流空效应呈分支状无 信号区 胆管呈低信号 肝脏和脾脏间应有较大的信号 差别 T2T2加权成像的信号特点加权成像的信号特点 T2长：高信号；T2短：低信号 长T2：含水多，脑脊液、囊肿，水肿，坏死组织，肿 瘤组织；脂肪组织T2中等 短T2：脾脏、肝脏、肌肉等 肝实质信号强度明显低于脾脏和肾脏， 与肌肉相仿 肝静脉和门静脉因流空效应呈分支状无 信号区，缓慢或涡流血流呈高信号 肝脏和脾脏间应有较大的信号差别 胆管呈高信号 常用扫描序列常用扫描序列 v 1自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重复时间），短TE（回波时间）， T2采用长TR，较长TE。 v 2短自转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。 v 3梯度回波（GRE），快速小角度激发成像 TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人 屏气，可减少呼吸运动伪影。 增强增强MRIMRI v常用对比剂，顺磁性 GD-DTPA(二乙烯五胺乙酸钆)：细胞外间隙非特异性 造影剂。赘合物，生物学分布无特异性，分布因各组织毛 细血管通透性不同而异。 v GD-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列用快速梯度 回波（GRE)。 v 锰、铁螯合剂 增强的三个阶段增强的三个阶段 v增强早期（动脉期）：外周注射GD-DTPA后2030秒内 ；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明 显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。 v增强中期（门脉期）：外周注射GD-DTPA后12分钟内 ；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门 脉、腔（肝）静脉显示清晰。 v增强晚期（平衡期）：35分钟。造影剂在血管内外分布 处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶 检出。 MRCPMRCP（磁共振胰胆管成像）（磁共振胰胆管成像） v 重T2加权成像，水成像 v原理：用长的重复时间（TR3000ms）及特长回波时间（ TE150ms）来区分静态液体周围软组织结构，使含水结构显 影 v生理状态下的胰胆管成像 v在很大程度上可替代ERCP BALANCEBALANCE v 非T1、T2的特殊序列，实际上是T2和T1比的组织信号表示 脂肪抑制成像脂肪抑制成像 v 明确组织内是否含有脂 肪成分 v提高图像中其他组 织的相对信号强度 v改善增强后病灶强 化程度的显示，有利 于病灶的显示 正常肝脏正常肝脏MRIMRI表现表现 vT1加权、T2加权 -均为中等信号，与脾信号相似 - T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾 v 对肝静脉、门脉显示率达90100% -无信号血管影，对肝动脉显示不清 -扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号 v 胆囊 -含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号 -进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号 异常肝脏异常肝脏MRIMRI表现表现 v信号强度异常：分五级 v等信号病变信号与肝信号相同 v明显低信号信号与肝内血管相同 v稍低信号信号位于肝与血管之间 v明显高信号信号与脂肪相同 v稍高信号信号介于脂肪与肝之间。 异常肝脏异常肝脏MRIMRI表现表现 v局限性信号改变 v 实质性肿瘤（细胞内水分增加），T1、T2弛豫时间长 ，T1WI显示为稍低信号，T2WI稍高信号 v含液性肿块（囊肿）弛豫时间更长，T1WI表现 为极低信号，T2WI表现为极高信号 v如果在T1WI肿瘤内出现高信号区，提示出血或 脂肪变性 v如果在T1WI肿块内为低信号，而T2WI加权有较 周围肿块更高的信号，表示肿瘤内有液化或坏死。 异常肝脏异常肝脏MRIMRI表现表现 v普遍性信号改变 v肝脏普遍性信号增强，考虑脂肪肝 v铁质含量增多，信号减低，血色素沉着症 v腹腔淋巴结转移 v增大的团块状结构 vT1WI为稍低信号 vT2WI为稍高信号 v腹水为T1WI低信号(长T1)，T2WI 高信号(长T2) 五五 原发性原发性HCCHCC的的MRIMRI表现表现 vT1WI：稍低信号 vT2WI：稍高信号 v大于5cm，形态可不规则 v80%信号不均匀，边界清楚或不清楚 T1WIT1WI HCC因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为低信号 大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为混杂信号 低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。 脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强 MRI,脂肪为高信号 小肝癌、单结节HCC中脂肪变性最常见。虽 然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小 肝癌在T1WI呈高信号更常见（高信号51%，低信号 31%，等信号18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血 外，还与肿瘤分化程度有关。 病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清 楚，其中可见更高信号或低信号 病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病 灶内扩张的血窦 低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化 研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程 度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提 示多血供 T2WIT2WI 乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现7080%，与生长方 式和肿瘤大小有关。 包膜有两层结构 内层为纤维组织成分 外层为受压的血管和新生胆管 T1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不 完整的低信号带，厚度不一，0.512mm之间。包膜出 现时，高度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低 肝内占位除了肝腺瘤、HCC可见包膜外，血管瘤 、转移癌，FNH一般无包膜形成 包膜包膜 小肝癌 大肝癌 肝 癌 伴 门 脉 癌 栓 肝肝 右右 叶叶 肝肝 细细 胞胞 癌癌 肝肝 右右 叶叶 肝肝 细细 胞胞 癌癌 伴伴 门门 静静 脉脉 癌癌 栓栓 肝肝 左左 叶叶 肝肝 细细 胞胞 癌癌 伴伴 门门 静静 脉脉 癌癌 栓栓 肝右肝右 叶肝叶肝 癌介癌介 入治入治 疗后疗后 左叶左叶 结节结节 癌变癌变 六六 肝转移癌肝转移癌（ liver metastases） 最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消 化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌 临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。 一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相 仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等 AFP多为绝大多数阴性 对于消化道转移肿瘤：CEA可升高 转移性肝癌分类转移性肝癌分类 分类基础：血供丰富与否 血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌， 恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌， 甲状腺癌，肠癌 血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌， 精原cell瘤，黑色素瘤 血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差 异 典型MRI表现 多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块 T1WI：稍低信号 T2WI：稍高信号 典型表现为“靶征”或“牛眼征”-25%左 右 靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可见到 更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或 出血等情况。而在T1WI中心较周围更低一些 的改变 这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶 有可见。 光环征（20%左右可出现） 瘤周“光环征”在T2WI图像上在肿块周围出现 的一个略高信号环（由于瘤周水肿和血供丰富） 瘤内“光环征”有时病灶中心也可发生凝固性 坏死，其周边存活的高信号肿瘤组织包绕低信号的 凝团性坏死物质也可形成“光环征”。 胰腺癌肝转移 直肠癌肝转移 肝肝 转转 移移 癌癌 肝肝 转转 移移 癌癌 靶靶 征征 七、肝海绵状血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver） 起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发 育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成 ，血窦内衬有单层内皮细胞 可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女 之比1：4.5，女性多见 临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压 迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血 MRI表现 可发现1.0cm以上的血管瘤 T1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形 T2WI（特征性表现）：边缘锐利的极高信号灶 大于5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状 高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕） 极为罕见的纤维性血管瘤，由于内部大量纤维组织 增生，在T1WI、T2WI均匀低信号，与其他占位疾病鉴别 有一定困难 增强MRI：类似于 GD-DTPA增强中与CT相同，但有特殊 整个病灶增强早期均匀强化，且信号与主动脉 信号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高 于正常肝实质 增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期 可见周边强化，510min中后病灶大部分填充 或全部填充 极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血 管瘤，诊断困难 肝肝 海海 绵绵 状状 血血 管管 瘤瘤 MRIMRI在肝胆胰脾诊断中的优势在肝胆胰脾诊断中的优势 影像诊断与临床诊断的关