护理查房糖尿病足课件

护理查房 糖尿病足 PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT 素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel 教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT 课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ 钱晓云 急诊输液观察室 目前，中国是世界上第一糖尿病 大国。 我国20岁以上成人糖尿病的患病 率为9.7%，约有患者9240万。 全球每8秒钟就有一人因糖尿病丧 生，每30秒钟就有一个糖尿病足 患者被截肢。 糖尿病病人中，截肢的危险比其 他病人增加40%。 随访研究发现，截肢后5年内， 70%的病人死亡。 2005年世界糖尿病日宣传 的主题 糖尿病与足病 拯救因糖尿病而截肢致残 的患者 二. 发病机 制 一. 定义 三. 分类及 分级 四. 临床表 现 五. 检查及 治疗 六. 个案查 房 目录 糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出 1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而 失去活力、合并感染的足。 WHO的定义是：（由于糖尿病血管病变，使肢端缺血，合并周 围神经病变而失去知觉，继发感染而导致）下肢远端神经异常 和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层 组织破坏。 它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。第二是应当有足部组织 营养障碍(溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变，三 者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。 Diabetic Foot（DF） 定义 6 神经病变 愈合 不良 坏疽 截肢 糖尿病足发病过程 微小创伤 溃疡 足底压力 的变化 神经系统 功能障碍 感染 血管病变 发病机制 q eBiz Total Service 发病机制 糖尿病足的发病机制比较复杂，目前认 为血糖升高是基础，血管病变和神经功 能障碍是关键，足底压力异常是诱因， 若在此基础上再合并感染就促使肢体缺 血进一步加重而引发糖尿病足的发生。 足底压力异常增高， 直接破坏组织 压力增加使足底毛细 血管闭塞，局部组织 缺血、破坏 反复、持续的机械 压力使组织发生无菌 性、酶性自溶。 1 23 足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生显著相关。 两者可能相关的机制为： 当然足底压力增高并不一定都会发生溃疡，只有在合并周围神经病变的糖尿病患者 ，由于感觉神经受损使足部保护性感觉丧失，不能察觉早期、轻度的足损害，使损 害得以继续发展，最终导致足溃疡的发生。 大血管 病变 动脉粥样硬化缺血 微血管 病变 结构性：毛细血管基膜增厚 功能性：动-静脉分流 血流增加神经性浮肿 交感神经功能异常 感觉神经功能异常 肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥， 易于发生皲裂，使皮肤的完整性 遭到破坏，容易合并感染。 使肢体对疼痛的敏感性降低， 甚至丧失，加上糖尿病易于合 并眼病发生视力障碍，使有些 患者在足部遭受外伤后形成溃 疡时尚不知晓，导致损伤加重。 糖尿病患者由于血管病变，易引起神经营养障碍和缺血性神经炎。末梢 神经病变与高血糖有直接关系。 糖尿病患者由于机体免疫力低下。白细胞的游走性和吞噬能力降低 ，使其易于发生感染且难以控制。缺血的肢体更易于发生感染，且 多为革兰阴性菌、厌氧菌、葡萄球菌等感染，感染后使血液中促凝 物质增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽。 感染不是糖尿病足的主要原因，却是 促使其加重的一个重要因素。 感染后使血液中促凝物 质增加，局部氧耗增加， 使局部缺血加重而发生 坏疽。 感染 机体免疫力低下 缺血 糖尿病 血管病变神经病变 大血管病变小血管病变 血管阻塞,局部缺氧 溃疡 感染 坏疽 截肢 自主神经病变感觉神经病变 出汗少 皮肤干裂 感觉丧失 创伤、烫伤 肌肉萎缩 异常受压点 溃疡 感染 坏疽 糖尿病足成因分析图解 运动神经病变 分类及分级 目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为 缺血型，而单纯神经型比较少见。 神经型 缺血型 神经缺 血型(混 合型) 根据病因分 2 2级级 1 1级级 3 3级级 4 4级级 5 5级级 0 0级级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 表面溃疡，临床上无感染 局限性坏疽(趾、足跟或前足背) 全足坏疽 分类及分级 根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法本系统由 Meggitt于1976年建立，随后Wagner在此基础上进行了改良并得到推广，简称 为Wagner分级系统，包括伤口深度、位置、是否存在坏疽3个参数。以伤口深 度为主分为05期。 2级较深的溃疡，常合并 软组织感染，无 脓肿或 者骨的感染1级 溃疡无感染 3级 深度感染 伴有骨组 织病变或脓肿 4级 局限性坏疽(趾、足 跟或前足背) 5级 全足坏疽 临床表现 一.症状： 间歇性跛行：为下肢早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足， 行走一段距离后乏力劳累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停止行 走或休息后使症状缓解。 休息痛：是病变中期表现，多局限在足趾或趾远端，夜间尤 甚卧床时疼痛加剧，下肢下垂可缓解。 肢端溃疡坏疽：是病变进一步发展的结果。有3种类型：湿 性坏疽：肢端表现局部组织糜烂。形成溃疡，深入肌层，甚至 破坏骨质形成脓腔排除较多分泌物。干性坏疽：局部皮肤 暗褐色出现缺血性坏死，皮肤肌腱干燥坏死。混合性坏疽： 即有湿性坏疽又有干性坏疽。 二.体征 小动脉阻塞，循环障碍，足背动脉波动减弱或消失； 神经营养障碍体征：皮肤干燥裂隙。痛觉减弱或消失。 感觉神经减弱或消失，容易受外伤感染。形成神经损害顽同 性溃疡。 临床表现 检查 周围血管病变 周围神经病变 足底压力检查 踝肱指数测定 触诊、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经 皮氧TCPO2监测、血管造影DSA 、核磁 肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉 定性与定量检查 风险筛查、预防治疗 ABI=踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压 正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足：0.3 足坏死 治疗 糖尿病足既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、局部感染等外科 疾病的症状和体征，所以在治疗上要重视内外科综合治疗。对此病治 疗要根据病情的分期、病变的类型及患者的全身情况选择综合的治疗 方案。 主要治疗原则包括： 控制糖尿病 改善血液 循环 防治感染 治疗末梢 神经功能 障碍 外科处理 一般资料：16床，周群柱，男，58岁，工人 入观时间：2014-05-21 17点35分 入观方式：轮椅 现病史：患者因“右下肢肿胀疼痛2周”收治入观 ，2周前患者出现右下肢肿胀，疼痛伴发热，在外 院诊治，诊断为“右踝蜂窝织炎”。查随机血糖 为：20.6mmol/L,尿常规示：尿糖3+。 入观诊断：右下肢感染，骨髓炎，2型糖尿病，高 血压，心功能不全。 出观时间：2014-05-28 19点 个案查房 Page 23 既往史 个人史 家族史 高血压14年 ，未规律用 药，药名不 详。右股骨 上段及踝上 ，右胫骨上 端，右胫腓 骨下段骨折 史。心功能 不全，肝癌 术后，丹毒 病史。 出生于当地 ，无外地居 留史，无血 吸虫疫水接 触史。无烟 酒等不良嗜 好。 父亲有糖尿 病。 过敏史 否认药 物及食 物过敏 史。 p 1、食欲尚可，每日主食约四两 p 2、睡眠5-6小时/日，夜间右肢疼痛影响睡眠。（疼 痛分级2级） p 3、大便1-2次/日 p 4、小便白天5-6次,夜间4-6次 p 5、生活不能完全自理（机体活动能力1度） 生活状况及自理程度 p 1、精神状态:尚可 p 2、对疾病认识：缺乏 p 3、心理状态：焦虑 p 4、家庭社会关系：住观察室期间缺乏家庭成员 的陪护。 p 5、经济能力:有职工医保 心理社会状况 体格检查：T:38.8C;Bp140/88mhg;P96次/分；R20次/ 分；神志清，精神可，右下肢股前，股内侧、膝下至足 背可见大片皮肤色素沉着，干燥脱屑，右股内侧皮肤增 厚结痂，表面粗糙；右踝关节外翻畸形，右足靴区肿胀 明显，有外踝有一大小约4cm的切口，向内探及约 3.5cm深，可探及骨膜。足跟外侧、右踝皮下可触及波 动感；右足背可见一直径约为3cm的软组织包块，其中 心可见陈旧性破溃灶，触之质韧，无波动感。右足靴区 局部皮温增高，压痛阳性，凹陷性水肿（+）。 实验室检查 2014年5月21日 糖化血红蛋白：9.0 尿糖：3+ 实验室检查 2014年5月23日 血常规 生化全套 实验室检查 2014年5月23日 小三阳 也就是说确定乙肝病毒感染，病毒数量少，病毒复 制低下，传染弱. 实验室检查 2014年5月23日 输血前八项 治疗方案 治疗方案 换药 胰岛素控制血糖 2014年5月22日 血糖住院期间的变化 2014年5月23日 2014年5月24日 2014年5月25日 2014年5月26日 2014年5月27日 2014年5月28日 What can we do ? 体温升高：与感染有关 疼痛：与糖尿病足、伤口感染有关 感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关 有跌倒的危险 ：与糖尿病足、高血压用药有关 营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质 代谢紊乱有关 该患者存在的主要护理问题 皮肤完整性受损 与糖尿病足有关 焦虑 与病情严重担心预后有关 知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识 生活自理能力缺陷 与身体虚弱、糖尿病足有 关。 潜在并发症 低血糖 该患者存在的主要护理问题 护理目标 u患者体温下降，住院期间体温恢复正常 u患者疼痛有所缓解 u患者感染得到控制，不要加重 u患者住院期间未发生跌倒、坠床 u患者在指导下能够说出糖尿病饮食 u患者焦虑有所缓解 u患者能够说出糖尿病足的预防知识及自我护理的知识 u患者住院期间未发生低血糖 症状 护理 活动 指导 饮食 指导 用药 指导 发热、疼痛、糖尿病足 心理 护理 对该患者采取的主要护理措施 患者21日入观时测体温38.8度，遵医嘱予以物理降温，复测体 温38度，22点测体温38.5度，汇报医生予以消炎痛栓半枚塞肛 ，复测体温37.5度 遵医嘱使用抗生素，对患者进行用药指导 严格观察患者创面情况，敷料是否干燥，有 无渗液，周围皮肤情况，皮肤颜色，肿胀程 度，皮温变化，感觉变化，有无新的破溃等 保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦 避免腿上的伤口受压，保持床单清洁、平整、干 燥。嘱患者抬高患肢 嘱患者多饮水，及时更换衣服，防止被汗浸湿 将患者的床栏拉上，嘱患者下床时，动作要慢，先在 床边坐一会再下床。 饮食指导。控制总热量，一日三餐合理分配。 一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例 心理护理。情绪安抚，消除其紧 张、恐惧、急躁、焦虑等不良情绪 ，以精心的护理、耐心的解答 健康指导 监测并控制血糖，教会并督促患者遵医嘱使用胰岛素笔（ 诺和锐），教其经常更换注射部位，避免引起硬结。鼓励 患者力争血糖餐前6.1,餐后2h9.0mmol/L。 糖尿病足病预防五大关键要点 （美国ADA推荐的5P原则） uPodiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 uProtective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足 够的深度 uPressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制 作鞋垫 uProphylactic Surgery 预防性的外科矫形手术 uPreventive Education 患者和医务人员的预防知识教育 定期的检查 所有的糖尿病患者均应该每年至 少检查1次足 已经被证实有足病危险因素应该 检查得更勤一些（每3-6个月一 次） 修剪趾甲 在洗脚后修剪 在良好光线下修剪 趾甲应直剪 不要剪得太短，不要太靠近皮肤 若伤及皮肤，应立即到医院处理 鞋袜的选择 约有36%的足部溃疡和截肢最初 是由于穿鞋不当所诱发 鞋袜是糖尿病足部护理的重要内 容 注意变换体位 适当参加运动 经常提高下肢,以促进静