狂犬病规范处置ppt课件

狂犬病暴露后的处置 2016年8月16日星期二 *2 v哪些动物是传染源呢，这里特指哪些动物致伤需要 到狂犬病免疫预防门诊就诊呢？ v（1）狗：9598%左右 v（2）猫：23%左右 v（3）其他哺乳动物，2%左右。比如猪、马、牛、羊 、鼠类、兔子、蝙蝠、狐、鼬等。 v（4）已经发病的狂犬病病人 *3 v温馨提示： v（1）老鼠咬伤不需要针对鼠疫以及出血热的处理。 v（2）蝙蝠咬伤按照三级暴露处理。 v（3）普通人咬伤不需要注射狂犬病疫苗。 v（4）被给狗猫等动物注射过的针头扎伤，建议按二 级暴露处置。 v（5）和狂犬病人接触过的医生、护士、家属按二级 暴露处理。 *4 填写知情同意书、填写登记本、告知复诊时间、告知注意事项等等 疫苗接种疫苗接种 注射TAT 可能引起狂犬病的动物咬伤 判断伤口分级，免疫史，制定治疗方案 三级，无免疫史三级，有免疫史二级，有免疫史二级，无免疫史 伤口处理伤口处理 检查伤口 伤口处理 判断加强针次 疫苗接种 判断加强针次 伤口处理不了 转潞河医院 转回首诊卫生院接 种后续针次 按时换药拆线等 各个卫生院急诊外科 需使用被动免疫制剂 *5 v通 州 区 目 前 可 以 接 种 狂 犬 病 疫 苗 的 医 院 v潞 河 医 院 v马 桥 社 区 卫 生 服 务 中 心 v次 渠 社 区 卫 生 服 务 中 心 v西 集 社 区 卫 生 服 务 中 心 v宋 庄 社 区 卫 生 服 务 中 心 v张 湾 社 区 卫 生 服 务 中 心 v永 乐 店 社 区 卫 生 服 务 中 心 v梨 园 社 区 卫 生 服 务 中 心 *6 填写知情同意书、填写登记本、告知复诊时间、告知注意事项等等 疫苗接种疫苗接种 注射TAT 可能引起狂犬病的动物咬伤 判断伤口分级，免疫史，制定治疗方案 三级，无免疫史三级，有免疫史二级，有免疫史二级，无免疫史 伤口处理伤口处理 检查伤口 伤口处理 判断加强针次 疫苗接种 判断加强针次 伤口处理不了 转潞河医院 转回首诊卫生院接 种后续针次 按时换药拆线等 各个卫生院急诊外科 需使用被动免疫制剂 *9 v如何判断二级暴露和三级暴露？ v就看有无主动出血。 v一旦见血，就可以三级暴露来处置。临床上简单的 判断方法：受伤后，血是主动渗出流出来的即为三 级暴露；受伤后，没出血，使劲挤出一点血来，我 们认为属于二级暴露。 *10 v特殊情况：确认为级暴露且免疫功能低下的，或者级暴露 位于头面部且致伤动物不能确认健康时，按照三级暴露处置。 v（一）免疫功能低下，比如以下情况可以考虑按照三级暴露处 理，征得患者的同意。 v（1）慢性病患者（慢性肾病，慢性肝病，慢性血液病，恶性 肿瘤等） v（2）慢性感染性疾病患者（HBV感染者，结核病，艾滋病患 者及病毒感染者） v（3）接受器官移植、骨髓移植的患者。 v（4） 长期接受激素类药物以及免疫抑制剂治疗导致免疫功能 低下的人群。 v（二）致伤动物不能确定健康，或者高度怀疑疯动物，比如一 条狗连续伤害多人的情况，有人二级暴露有人三级暴露，建议 二级暴露的患者也按照三级暴露处理。 *11 填写知情同意书、填写登记本、告知复诊时间、告知注意事项等等 疫苗接种疫苗接种 注射TAT 可能引起狂犬病的动物咬伤 判断伤口分级，免疫史，制定治疗方案 三级，无免疫史三级，有免疫史二级，有免疫史二级，无免疫史 伤口处理伤口处理 检查伤口 伤口处理 判断加强针次 疫苗接种 判断加强针次 伤口处理不了 转潞河医院 转回首诊卫生院接 种后续针次 按时换药拆线等 各个卫生院急诊外科 需使用被动免疫制剂 *12 询问免疫史的必要性 v有两种情况的三级暴露可以不使用被动免疫制剂： v既往使用过被动免疫制剂。 v既往注射过狂犬病疫苗，且是在正规的医院或疾控 中心全程、按日期接种合格的疫苗。 v再次暴露后疫苗的加强针次： v半年内再次被咬伤，无需注射疫苗 v半年到一年内再次被咬伤，加强两针 v一年到三年内再次被咬伤，加强三针 v三年后再次被咬伤，重新全程接种 *13 v根据伤口分级，免疫史，可以将犬（猫）咬伤，简 单分为四种情况，制定相应的治疗方案。 v二级暴露，无免疫史 v二级暴露，有免疫史 v三级暴露，有免疫史 v三级暴露，无免疫史 *14 填写知情同意书、填写登记本、告知复诊时间、告知注意事项等等 疫苗接种疫苗接种 注射TAT 可能引起狂犬病的动物咬伤 判断伤口分级，免疫史，制定治疗方案 三级，无免疫史三级，有免疫史二级，有免疫史二级，无免疫史 伤口处理伤口处理 检查伤口 伤口处理 判断加强针次 疫苗接种 判断加强针次 伤口处理不了 转潞河医院 转回首诊卫生院接 种后续针次 按时换药拆线等 各个卫生院急诊外科 需使用被动免疫制剂 *15 v二级暴露伤口的处理步骤： v第一步：肥皂水或自来水冲洗伤口至少15分钟，用 干净纱布吸干水分。 v第二步：碘酒消毒伤口，酒精脱碘。 v提示：切忌使用外用药。 v 一般来说可以不使用抗生素和破伤风抗毒素 。 *16 v三级暴露的伤口处理可以简单的分为五个步骤： v冲洗 v消毒 v清创 v局部使用被动免疫制剂 v包扎或者缝合 *17 v第一步 冲洗伤口 v伤口冲洗是暴露后处置中很重要的环节。首先，水 流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 ；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿 、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物 较为敏感。因此，彻底冲洗消毒伤口可大大降低暴 露者感染的风险。 v可以使用局部麻醉，以赢得病人的配合，尤其是小 孩。 *18 v冲洗伤口的具体操作 v1.首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤 口。 v2.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口。 v3.重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将污血挤出 。 v4.用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗 净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免 在伤口处残留肥皂水或者清洁剂，较深伤口冲洗时 ，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌 注清洗，做到全面彻底。 v提示：20%肥皂水配制，20g肥皂加蒸馏水或自来水 至100ml，也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用 肥皂交叉污染。 *19 v第二步 消毒 v彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口周围。 v按照一般手术的方法消毒伤口周围，碘酒两遍，酒 精脱碘。伤口里面也可以使用稀释5-10倍左右的碘 伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口。冲洗干净后 ，使用双氧水浸泡伤口5-10分钟，再用生理盐水冲 洗伤口，用干净纱布吸干水迹，就可以开始清创了 。 *20 v提示：消毒的三个问题。 v1. 碘伏作为常用消毒剂，在消毒效果上较碘酒略弱 些，建议优先使用碘酒酒精消毒。 v2. 碘伏也经常会用到，比如一些避免刺激的部位， 会阴、粘膜、婴幼儿等不宜使用碘酒酒精消毒的。 还有一些比较严重的或者污染的感染的等待二期缝 合的伤口，会使用稀释的碘伏（碘伏用生理盐水稀 释5-10倍）纱布填塞包扎以避免感染。 v3. 使用双氧水的目的是为了更好的清理厌氧菌和兼 性厌氧菌对伤口的污染，以及尽可能的避免伤口处 理好了以后的继发厌氧菌感染。 *21 v第三步 清创 v清创的目的：应用外科手术的方法，清除伤口内的 淤血，凝血块，污染的组织，碎烂的组织，特别是 创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组 织。尽可能的清除伤口内可能被狂犬病病毒污染的 组织，清创要彻底。 v第四步 使用被动免疫制剂（首次暴露） v第五步 包扎或者缝合 v清创后，较大的伤口，为了避免感染，还是要用透 气的无菌敷料轻轻包扎。有些可能还需要缝合。 *22 填写知情同意书、填写登记本、告知复诊时间、告知注意事项等等 疫苗接种疫苗接种 注射TAT 可能引起狂犬病的动物咬伤 判断伤口分级，免疫史，制定治疗方案 三级，无免疫史 三级，有免疫史二级，有免疫史二级，无免疫史 伤口处理伤口处理 检查伤口 伤口处理 判断加强针次 疫苗接种 判断加强针次 伤口处理不了 转潞河医院 转回首诊卫生院接种 后续针次 按时换药、拆线等 各个卫生院急诊外科 需用被动免疫制剂 *23 被动免疫制剂的使用 v被动免疫制剂的作用 v狂犬病的最短潜伏期在10天左右，而初次接种狂 犬病疫苗后，一般需710天体内才能产生足够滴 度的狂犬病中和抗体，因此在疫苗免疫后尚未出 现中和抗体的“窗口期”，只有使用狂犬病被动 免疫制剂才能起到有效的免疫保护作用。狂犬病 被动免疫制剂的半衰期为1421天，可以为疫苗 诱发主动免疫赢得时间。因此，狂犬病被动免疫 制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病 的发生。 *24 v被动免疫制剂的作用机理 v中和伤口以及周围的游离病毒，直接与已经吸附在 宿主细胞上的病毒发生作用，使病毒从宿主细胞上 脱落，也可以直接与宿主细胞发生作用从而阻止病 毒吸附到宿主细胞上，以延长潜伏期。 *25 v 被动免疫制剂适用人群 v第一：三级暴露者（首次暴露） v第二：免疫功能低下的二级暴露者 v第三：二级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健 康（高度怀疑为疯动物）时，建议使用被动免疫制 剂 。 v提示：有两种情况的三级暴露可以不使用被动免疫 制剂（前面提到了）： v既往使用过被动免疫制剂。 v既往注射过狂犬病疫苗，且是在正规的医院或疾控 中心全程、按日期接种合格的疫苗。 *26 被动免疫制剂的种类： 抗狂犬病免疫血清 狂犬病人免疫球蛋白 *27 抗狂犬病免疫血清的使用 v抗狂犬病血清的不良反应 v两种表现形式 v1. 速发型的变态反应：在注射期间或注射后数分钟 发生，如过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿。 v2. 血清病：主要症状为荨麻疹、发烧、淋巴结肿大 、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节疼痛。注射 部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般在注射血清之 后第7天左右出现，称为迟缓型。2-4天出现，称为 加速型。对症治疗后7到14天痊愈。 *28 抗狂犬病免疫血清的使用 v过敏性休克：发生迅速，在使用血清后数秒或数分 钟内即可出现，也有在使用后一小时内发生的。患 者突然表现抑郁或者烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷 或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下 降、重度昏迷或虚脱。 v只要掌握好血清的使用方法，一般不会出现过敏性 休克。建议：注射室安排在急诊抢救室附近，皮试 以及注射血清完毕后，密切观察病情30分钟。一旦 出现过敏性休克，完全按照抢救休克流程操作。 *29 抗狂犬病免疫血清的使用 v血清病：这是在临床上比较常见的不良反应，尽管 不像过敏性休克那样严重，但也会给病人带来不小 的痛苦。皮试阴性的患者大概7%左右出现血清病。 *30 抗狂犬病免疫血清的使用 v血清病的临床表现 v（1）荨麻疹。从注射血清部位开始出现，逐渐蔓延 。甚至是皮试部位也会出现。即使是全身出现荨麻 疹，也是注射血清部位最严重。瘙痒、水肿、刺痛 。蔓延至面部可引起眼睑肿胀。 v（2）发热。一般不会超过38度。 v（3）淋巴结肿大。 v（4）偶有蛋白尿，关节疼痛。 *31 *32 抗狂犬病免疫血清的使用 v血清病出现的时间 v注射血清后第7天左右(接种第三针疫苗前后) v血清病的治疗 v主要是对症治疗，抗休克，抗过敏。 v（1）症状较轻的患者，肌肉注射地塞米松10mg苯海 拉明20mg,同时口服氯雷他定西替利嗪，三天即可。 v（2）症状较重的患者，除了上述治疗，还要静脉点 滴甲基强的松龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）40-120mg， 每天一次，首日可以两次，间隔8小时。一般3-4天 即可。 *33 抗狂犬病免疫血清的使用 v温馨提示：由于反应一般出现在第7天，也就是患者 接种第3针疫苗的前后，很多患者或医生认为此反应 和疫苗有关，而不敢继续接种疫苗。如果可以判定 是血清的反应，在对症治疗后好转，则不影响疫苗 的接种。 *34 狂犬病疫苗和血清不良反应的鉴别 *35 填写知情同意书、填写登记本、告知复诊时间、告知注意事项等等 疫苗接种 疫苗接种 注射TAT 可能引起狂犬病的动物咬伤 判断伤口分级，免疫史，制定治疗方案 三级，无免疫史三级，有免疫史二级，有免疫史二级，无免疫史 伤口处理伤口处理 检查伤口 伤口处理 判断加强针次 疫苗接种 判断加强针次 伤口处理不了 转潞河医院 转回首诊卫生院接种后 续针次疫苗，按时换 药、拆线等 各个卫生院急诊外科 需使用被动免疫制剂 *36 接种狂犬病疫苗 狂犬病疫苗的作用： v狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激 机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防狂犬病 发生的目的。必要时和抗狂犬病被动制剂同时使用 ，效果更佳。 *37 v狂犬病疫苗的适用人群： v二级和三级暴露伤口。 v高危人群的暴露前免疫。 *38 v 我院提供：患者的狂犬病疫苗品种 v国产疫苗：辽宁成大生物股份有限公司的成大速达 。 *39 v 狂犬病疫苗可能出现的不良反应 v第一 局部反应： v（1）红晕，浸润。 v（2）疼痛，压痛。 v（3）淋巴结肿大，淋巴结炎。 v第二 全身反应： v（1）发热。 v（2）毒性症状：头晕，头疼，乏力，全身不适。 v（3）胃肠道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻。 v（4）皮疹，荨麻疹。 v（5）血管神经性水肿等。 *40 v需要强调三个反应 v（1）发热,10%左右。这是最常见的反应。儿童多见 。尤其是三岁以下的婴幼儿。一般在接种第一针和 第二针时即可出现。一般不会超过38度。无需特殊 处理，第二天自然消退。个别超过38度，可以口服 退烧药，热退后继续接种。对于出现持续发热而且 温度超过39度的婴幼儿，建议儿科会诊，排除儿科 疾患再考虑疫苗反应。不要轻易诊断为疫苗不良反 应。 v（2）荨麻疹，约万分之一。全身散在的皮疹，粉红 色，散在不融合成片，一般出现在肢体远端，如小 腿，腹壁等。 *41 v（3）血管神经性水肿，万分之五左右。这是比较严 重的不良反应。一般出现在第三针，第四针时更为 严重，尤其是前三针都注射在一侧上臂的。接种疫 苗部位皮肤红肿，上臂肿胀，硬结，肿胀由上臂蔓 延至前臂及手掌，导致整个肢体肿胀，皮肤紧张发 亮、瘙痒、灼热境界不明显，淡红色或较苍白，质 地软不可凹陷性水肿，进行性加重，血液回流受阻 ，表面青紫，上肢远端麻木。腋窝淋巴结肿大。伴 发热，一般超过38度。提醒所有医生护士对这种情 况不但要认识还要重视。 *42 v三个反应的治疗 v（1）发热：38度以下的，可以多饮水，注意休息。 超过38度的，可以口服退烧药。 v（2）荨麻疹：抗过敏治疗，苯海拉明20mg肌肉注射 ，地塞米松10mg肌肉注射，配合口服氯雷他定或者 西替利嗪。 *43 v（3）血管神经性水肿 va. 首先不要轻易的诊断为“针眼感染”，感染一般 只是在局部，不会在短时间内蔓延至整个上肢，针 眼感染的可能性微乎其微。轻易下诊断也会给护士 带来麻烦。 vb. 抗过敏治疗，立刻给予甲基强的松龙(甲泼尼龙 琥珀酸钠)40-120mg静脉点滴，每日一次，首日可 以两次，间隔8小时。三天即可。肌肉注射苯海拉明 20mg。口服氯雷他定和西替利嗪。持续一周。 vc. 理疗，抬高患肢，很重要。每日两次，每次45分 钟。持续一周。 *44 v 疫苗不良反应的预防 v（1）询问过敏史。对于过敏体质的患者，告知可能 出现的不良反应。出现不适及时到狂犬病专科门诊 就诊。 v（2）注射疫苗后，注意休息，多饮水。 v（3）接种当天，尽量避免洗澡。尤其注射部位。以 免出现针眼感染的可能。 v（4）两侧肢体轮流注射。尤其前三针，时间间隔短 ,有些比较瘦弱的人，疫苗吸收比较慢，轮流注射可 以减少不良反应的发生。 *45 v（5）注射期间（28天），绝对禁忌饮酒，饮酒可能 加速狂犬病毒的传播，使潜伏期缩短，饮酒还可能 影响疫苗的效果，抗体产生延迟，抗体滴度水平不 足。相对禁忌浓茶，咖啡，辣椒等辛辣刺激的食物 。避免较为剧烈的运动。 *46 正确使用狂犬病疫苗 v接种时限： v原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未 接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。狂犬 病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜 伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久。 v老百姓关于24小时的两个绝对错误的观点： v（1）只要在24小时内注射疫苗就没问题。 v（2）一旦超过24小时再接种疫苗无效。 *47 正确使用狂犬病疫苗 v接种程序：目前有五针法和四针法两种程序。 v（1）五针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0 （注射当天）、3、7、14、28天各接种一个剂量。 v（2）四针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0 天（注射当天）左右上臂三角肌各接种一个剂量， 第7、21天各接种一个剂量。接种三次，接种四针。 v（3）五针法四针法的对接，全国大部分省份实行四 针法程序，少量省份实行五针法程序。如果不可避 免的异地接种的话，就按照第一次就诊的程序续针 。或者按照当地疾控中心的规定接种。 *48 正确使用狂犬病疫苗 v（4）一般情况下暴露后预防接种必须严格按照“第 0、3、7、14、28天”的程序进行。第0、3和7天针 次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接 种时间必须严格保证。在不可避免的情况下，14和 28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次也适 当延迟或提前。2009年版的处置规范是这样的：当 某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次 接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延 。简单的说，就是某一针错后了，后面的针顺延。 四针法要求必须严格按照时间接种。 *49 正确使用狂犬病疫苗 疫苗接种部位 主要是在上臂三角肌肌内注射。 婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。婴幼儿（