双颈功能性淋巴结清扫术的经验课件

双颈功能性淋巴结清扫术双颈功能性淋巴结清扫术 的经验分享的经验分享 夏立平、郑武平、高炳玉夏立平、郑武平、高炳玉 海南医学院附属医院海南医学院附属医院 颈清扫历史概况颈清扫历史概况 颈淋巴结清扫术由颈淋巴结清扫术由 GeorgeGeorge CrileCrile 在在19061906年年 首创首创; ; 5050年代，经年代，经MartinMartin医师等的实践，手术标医师等的实践，手术标 准化；准化； 6060年代，颈清扫术开始进行改良；年代，颈清扫术开始进行改良；19431943年年 金显宅成功应用颈清扫治疗牙龈癌；金显宅成功应用颈清扫治疗牙龈癌；19621962 年李树玲率先施行甲状腺乳头状癌功能性年李树玲率先施行甲状腺乳头状癌功能性 淋巴结清扫术。淋巴结清扫术。 80809090年代，提出了分区性或局限性颈清年代，提出了分区性或局限性颈清 扫术。扫术。 淋巴结分区淋巴结分区 颈淋巴结影像学分区颈淋巴结影像学分区 A区区 区 A区 区 A区 B 区 B 区 甲状腺癌临床概述甲状腺癌临床概述 （1 1）甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤，）甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤， 发病率呈上升趋势，以女性明显。其中发病率呈上升趋势，以女性明显。其中75 75 8585为分为分 化性甲状腺癌。化性甲状腺癌。 (2) (2)颈部淋巴结转移率非常高，文献报道在颈部淋巴结转移率非常高，文献报道在 50-86%50-86% 。 （3 3）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进 展，但仍有展，但仍有2020的患者出现复发和转移。的患者出现复发和转移。 （4 4）主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患）主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患 者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建 手术手术。 颈淋巴结清扫的依据颈淋巴结清扫的依据 1 1、头颈部许多肿瘤的转移灶有较长时间局、头颈部许多肿瘤的转移灶有较长时间局 限于颈部淋巴结内的特点；限于颈部淋巴结内的特点； 2 2、颈部淋巴结位于椎前筋膜的浅面，有利、颈部淋巴结位于椎前筋膜的浅面，有利 于手术的根治性切除；于手术的根治性切除； 3 3、除了低分化癌以外，颈淋巴结转移癌的、除了低分化癌以外，颈淋巴结转移癌的 放射敏感性都比较低，单纯放疗不能达到放射敏感性都比较低，单纯放疗不能达到 根治目的。根治目的。 功能性颈清扫术适应症 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结 尚未突破包膜，可行尚未突破包膜，可行功能性颈清扫术，分为两种：分为两种： A A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术： 主要清扫主要清扫A A，B B区淋巴脂肪区淋巴脂肪 组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部 皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结 局限于局限于A A ， B B区者。区者。 B B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术： 手术指征为转移淋巴结已超出手术指征为转移淋巴结已超出A A， B B区，术中保留胸锁乳突肌，副神区，术中保留胸锁乳突肌，副神 经，颈内静脉等组织。经，颈内静脉等组织。 颈清扫术的分类 颈淋巴结清扫术 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 功 能 性 颈 清 扫 术 改 良 性 颈 清 扫 术 根 治 性 颈 清 扫 术 中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫 又称为又称为区淋巴结清扫。区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺 癌患者。癌患者。 手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转 移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结 转移的可能性。转移的可能性。 手术范围：上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘手术范围：上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘 ，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前旁、气管前、气管食管旁淋巴结等气管食管旁淋巴结等 。 改良性颈清扫术改良性颈清扫术： 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转 移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位， 切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸 多组织之一或更多。多组织之一或更多。 根治性颈清扫术根治性颈清扫术： 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需 要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。 功能性颈清扫术的解剖基础功能性颈清扫术的解剖基础 1.1.颈部淋巴结位于颈部筋膜间隙内。颈部淋巴结位于颈部筋膜间隙内。 2.2.颈深筋膜包绕肌肉、神经、血管，与淋巴颈深筋膜包绕肌肉、神经、血管，与淋巴 相隔离，起到相隔离，起到“ “屏障屏障” ”的作用。的作用。 3.3.手术时根据筋膜间隙划定的界线进行解剖手术时根据筋膜间隙划定的界线进行解剖 ，始终保持筋膜的完整，可以达到，始终保持筋膜的完整，可以达到“ “整块整块” ”切切 除目的。除目的。 双颈功能性清扫术的技术配合双颈功能性清扫术的技术配合 手术视频手术视频 功能性颈清扫术后效果评价功能性颈清扫术后效果评价 1 1、功能及外观：可避免或减轻术后肩胛综、功能及外观：可避免或减轻术后肩胛综 合症、减轻面部水肿、减少术后颈总动脉合症、减轻面部水肿、减少术后颈总动脉 出血，保留皮肤感觉功能。出血，保留皮肤感觉功能。 2 2、肿瘤学效果：在过去二十多年的实践已、肿瘤学效果：在过去二十多年的实践已 证明，与改良性、根治性颈清相比，功能证明，与改良性、根治性颈清相比，功能 性颈清术后颈部复发率类似。性颈清术后颈部复发率类似。 功能性颈清扫术后颈淋巴结复发的主要原因 1.1.对颈淋巴结分布特点、转移途径和可能的转对颈淋巴结分布特点、转移途径和可能的转 移部位不够熟悉；移部位不够熟悉； 2.2.对颈清扫范围不明确；对颈清扫范围不明确； 3.3.切口不合理，解剖范围不够；切口不合理，解剖范围不够； 4.4.手术中遗漏该解剖切除的部位；手术中遗漏该解剖切除的部位； 5.5.颈清范围内解剖不清，淋巴组织清除不尽；颈清范围内解剖不清，淋巴组织清除不尽； 6.6.淋巴结转移癌已侵犯淋巴结包膜，周围组织淋巴结转移癌已侵犯淋巴结包膜，周围组织 受侵，常规的颈清难以达到足够的安全范围受侵，常规的颈清难以达到足够的安全范围 时，及时扩大手术范围，如改良、根治性颈时，及时扩大手术范围，如改良、根治性颈 清。清。 展望展望 超择区性颈清扫术超择区性颈清扫术: : 通过分析前哨淋巴结或第一梯队淋巴结通过分析前哨淋巴结或第一梯队淋巴结 的活检标本，可以帮助术者决定清扫哪一的活检标本，可以帮助术者决定清扫哪一 部位的淋巴结，也就是高选择性颈淋巴结部位的淋巴结，也就是高选择性颈淋巴结 清扫术。清扫术。 内镜下颈清扫术内镜下颈清扫术： 此项技术对手术者的要求极高，要求对此项技术对手术者的要求极高，要求对 颈部的解剖结构非常熟悉及熟练地掌握内颈部的解剖结构非常熟悉及熟练地掌握内 窥镜操作技巧。窥镜操作技巧。 亮点小结亮点小结 1 1、保留颈丛神经皮支的功能性颈清；、保留颈丛神经皮支的功能性颈清； 2 2、