肝脏疾病的诊疗课件

原发性肝癌的发病情况 世界肿瘤发病第5、死因第3 年发病56.4万、死亡54.9万 中国第2肿瘤死因（占世界54） 恶性度高，预后差（5年率5%） 根治术后5年率40-50% 早期发现、早诊、早治 肝细胞肝癌占80-90% The Lancet Oncology 2001 病因因素 确切病因、发病机理不明 与下列因素有关： 1）肝炎病毒感染（乙型、丙型） 、肝硬化 2）黄曲霉毒素 3）饮水污染 4）其他：吸烟、饮酒、 （一）肝炎病毒感染 最主要病因因素 90肝癌HBV(+)、1030HCV(+) 肝癌危险度：HBsAg(+)高10-50倍 乙肝者肝癌发病率 病因 （二）黄曲霉毒素 强致肝癌物（霉变花生、玉米） 摄入量与肝癌死亡率正相关 肝癌死亡曲线与温湿曲线相符 动物实验诱发肝癌 进食玉米、花生（油）与肝癌死亡相关 病因 （三）饮水污染 饮沟、塘水 肝癌死亡率（深井水） 改深井水 肝癌死亡率 水藻毒素（蓝绿藻）强促肝癌剂 病因 （四）其他 吸烟 饮酒 遗传因素等 预防措施改水、防霉、防肝炎 病因 临床表现 1.1.病史病史 (1)(1)肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史:58%:58% (2)HBV(+)90%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%HCV(+)10-30% ( (3)3)肝癌家族史肝癌家族史:12%:12% （一）症状 早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射 痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等 临床表现 （二）体征 早期无，中晚期表现 肝区肿块： 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V 癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多 症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 临床表现 （一）巨体分型 形态特征、生长方式 结节型：癌结节直径5cm，常伴肝 硬化 块状型：癌肿直径5cm，肝硬化较 轻 弥漫型：癌结节小，弥漫分布 小癌型：癌结节3cm，包膜 肝癌的病理分型 （二）组织分型 肝细胞性：最多见（占8090） 胆管细胞性：10左右 混合细胞性：既有肝细胞又有胆管细胞 纤维板层型：特殊类型，西方多见、我国少 特点：癌细胞巢间大量平行排列的板层状纤 维组织 病理 （三）肝癌的转移途径 血行转移：最常见，门静脉、肝内、肺、骨、脑等 淋巴道转移：胆管细胞癌多见 直接蔓延：浸润周围脏器（胃、横膈等） 腹腔种植转移：多与肿瘤破裂有关 病理 肝癌的实验室检查 AFP(甲胎蛋白)：特异指标 正常值0.60.6） 主要用于鉴别良恶性病变主要用于鉴别良恶性病变 影像学检查 （三）X线计算机断层扫描（ CT ） 平扫：低密度 增强：A相早期填充，V相低密度（快进快出 ） 准确直观，肿瘤与管道及周围的关系 定性及鉴别诊断价值：4个时相 具特殊地位：外科医师的慧眼、术前必备 切除率、安全性、彻底性的保证 影像学检查 平扫 动脉相 静脉相 延迟相 平扫 静脉相 动脉相 播散灶 微小肝癌的检出 （四）磁共振（MRI） 表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充 横断面、冠状面、矢状面三维成像 显示管道优于CT：肝门区肝癌 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT 无辐射，无碘造影剂 昂贵、不如CT清晰直观。 影像学检查 T1W 动脉相 静脉相 T1W T2W 动脉相 静脉相 （五）同位素检查 99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨酸) 为阳性显像 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） 特异性高达90以上 主要用于肝细胞肝癌诊断 敏感性约60(3cm易显示) 影像学检查 （六）血管造影 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭 曲移位 分辨率最高： 姑息性外科/介入 姑息性切除 肝癌复发的再切除 单发或局限肺转移的再切除 切除困难及可切除肝癌的二步切除 手术切除 肝 门 区 肝 癌 定义：距肝门1cm 以内 肝门区肝癌与肝段关系： 不同肝段肝门区肝癌的解剖特点及技术关键 手术切除 （2）放射介入 / 肝动脉结扎插管 疗效仅次于根治性切除，第二选择 均经肝动脉治疗：肿瘤血供90来自肝动脉， 正常肝20-30%，70-80%来自门静脉 适应症：肿瘤多发、巨大、紧贴肝门而不能切除 肝功能及全身情况可 疗效优于姑息性切除 部分缩小后二步切除，疗效同小肝癌切除 治疗 （3）局部治疗 射频消融或超声导引瘤内无水酒精注射、冷冻、微波 适应症：小肝癌（3cm）伴严重肝硬化，3个 禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中量腹水 无水酒精多点多次注射 小肝癌（3cm）伴严重肝硬化的首选治疗 治疗 （4）其他治疗 放疗、免疫、中医 主要作为辅助治疗 较少单独应用 综