肺栓塞肺梗死课件

n肺栓塞（PE）是指肺的部分血供，因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中 断的情况。常见的栓子是深静脉脱落的血栓。 广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。 肺栓塞后因血流阻断而引起肺组织坏死，称为肺梗死。 病因：长期卧床不起或制动，妊娠或大手术后，心功能不全，风湿性心脏病 ，组织损伤，癌，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子等。 临床表现：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和 胸膜磨擦音、休克、死亡等。 影像表现： 平片价值：大多无阳性征象，只有较大的肺动脉血管栓塞或者许多小肺动脉 栓塞而引起肺循环障碍时，在胸片才有较明显改变。胸片主要作用为除外其 他疾病。 1、无梗塞的急性肺栓塞： 局部肺血流减少，检出率=40mmHg, 持续15分以上； 次大面积PTE： 右心室运动功能减弱或临床上出现右心 功能不全表现。 这点与临床治疗密切相关！ n【肺栓塞的临床表现】 临床表现与受累肺动脉的范围，有无肺梗死及基 础疾病有关。小范围的肺栓塞无明显症状或仅有 焦虑。大的肺动脉栓塞或受累肺血管床范围广泛 时，可表现为面色苍白、衰弱、冷汗、恶心、呕 吐、少尿、心悸和呼吸困难。查体可见发绀、呼 吸浅快、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音、心 动过速、P2亢进，肺动脉血压降低甚至休克和肺 心病的体征。出现肺梗死后，病人可突然发生劳 力性呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。 n【肺栓塞的影像学表现】 肺栓塞的X线平片表现有： 肺动脉扩张及肺门增大，少数可以见到右心房增大，奇静脉增大、 显影。 平片上可以见到肺野透光度增高、肺缺血征象。这是由于肺动脉近 端堵塞，周围远端血流减少。 肺纹理稀疏、纤细、走行扭曲，病变按肺叶肺段分布甚至一侧肺叶 分布。 肺外周胸膜下可见到楔形实变，其尖指向肺门。这是典型表现但较 少见。 可见患侧胸腔积液。 由于病变肺的体积缩小，可见病变处叶间裂移位及膈肌抬高。 另外，不典型的肺栓塞平片没有特异性，甚至x线平片检查阴性。 n数字减影血管造影（DSA）：能清楚显示血管异常。对肺动脉主干、叶、段 及亚段以下部位的栓塞均可以做出诊断。目前作为肺动脉栓塞的金标准。肺 动脉内栓子表现为血管腔内的充盈缺损。栓子将肺动脉完全堵塞时可见血管 截断，近端血管可增粗，远端肺动脉分支减少或出现无血管区。肺动脉小分 支的多发性栓塞引起周围分支减少、变细、迂曲及截断。继发肺动脉高压时 肺动脉干及大分支扩张，外周分支变细。右心室腔扩张，肌小梁增粗。 CT检查 螺旋CT：扫描速度快，无创伤，图像清晰。通过螺旋CT检测对肺动脉主干 、叶段肺动脉血栓的诊断敏感性达86100%,特异性达92100。 非增强螺旋CT表现： 非梗死性肺渗出 表现为楔形或不规则毛玻璃状致密影（类似于肺炎或水肿 ），以胸膜为底，尖指向肺门。 肺梗死：可见尖端截断的楔形或锥形的实变影，底部贴于胸膜面，中心部 可见网状、毛玻璃状低密度影，代表其中心没有梗死坏死的次级小叶。肺梗 死时常伴有肺出血及少量的胸腔积液，有继发感染者还可见空洞。典型的肺 段或亚段实变，亦称汉氏驼峰（Hamptons hump）,但不常见。梗死病灶吸 收慢，以原有形态似融冰状由外向内逐渐体积缩小。病灶可完全吸收，或留 有盘状肺不张、长条状的肺实质的纤维瘢痕即Feischner线。 Mosaic Oligenmia（镶嵌性出血）：在慢性肺栓塞中，供应次级小叶的小 动脉栓塞，可使肺实质密度呈不均匀改变，亦称马赛克征。 肺动脉栓塞增强螺旋CT表现为：肺动脉内可见充盈缺损、阻塞近端肺动脉扩 张，可以见到肺梗死的表现及胸腔积液的表现。 n电子束CT：电子束CT扫描速度极快不需要空控制呼吸，图像清晰。 肺动脉栓塞在电子束CT上的表现为: (1)直接征象： 腔内充盈缺损，包括部分充盈缺损（76.9）、附壁充盈缺损（9.2）、 完全堵塞（9.6）及轨道征（4.3）。 肺动脉纤细，腔内灌注减低、不均匀（纵隔窗）。 (2)：间接征象：部分病例可见马赛克征（肺窗）及肺梗死。其他还包括肺纹 理稀疏、右心室增大及右心功能下降等。 CT血管成像（CTA）：对肺栓塞的诊断有重要价值。检查时从肘静脉团注造 影剂，在感兴区获得一组体积扫描数据，经过工作站后处理可重建出3维对比 增强的血管影像。CTA诊断中央性型肺栓塞（即位于4级肺动脉及其以上）敏 感性为82-100%，特异性为92-96%，但对于4级以下分支的肺栓塞，敏感性为 63-86%，表明CTA适用于2-4级肺动脉栓塞的诊断。 急性肺栓塞的CTA表现：为肺动脉分支的充盈缺损，与血管造影表现相似。 栓子位于血管腔的中心，或使血管阻塞，后者称为血管切断征（vessel-cut-off sign），常引起病变血管的扩张。CTA有助于发现位于肺脏外周部的肺栓塞 病变。对于临床表现类似肺栓塞的夹层动脉瘤，CTA可除外诊断。 慢性肺栓塞表现为：栓子在血管腔内为偏心位置，与血管壁相连。有栓子再 通的表现，可形成动脉蹼（web）。有的病例可见栓子钙化。肺动脉较大分 支的慢性栓塞可引起近端肺动脉扩张，外周分支变细、扭曲，内乳动脉及支 气管动脉扩张。 nMRI：MR成像无射线辐射，注射对比剂少，毒副作用轻 ，多种方法联合应用，多方位观察图像是其特点。 肺动脉栓塞MRI表现有： 中心型病例：可以看见，在扩张的肺动脉内显示异常的 信号栓子，SE脉冲序列T1WI栓子呈中等信号或中等偏高 信号。而在T2WI上栓子均呈高信号。GRE电影MRI栓子 呈中等信号或低信号，在高信号血流的衬托下较SE序列更 清楚。MRA可显示肺动脉内不规则形中等信号的充盈缺损 。可伴有肺野内斑片状异常信号，及底位于胸膜面的三角 形肺梗死病灶。 周边型： 可以表现为肺动脉未见异常，也可以表现为未 见肺动脉内栓子显影，但是可见主肺动脉、左右肺动脉扩 张，右心房、室扩大和右心室壁增厚等肺动脉高压的改变 。并可以显示肺内靠近胸膜处有斑片状异常信号。近年来, 随着MRI性能的提高, MR肺动脉造影和MR肺灌注扫描逐 渐应用于临床。 n放射性核素显像：放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q） 作为非创伤诊断肺动脉栓塞的方法应用得比较广泛。但是 其敏感性与特异性均较差。肺核素灌注扫描检查，敏感性 为72.7%，特异性为77.8%。而且放射性核素检查不能直接 显示栓塞部位、形态。不能满足手术或介入溶栓的需要。 对于重叠区域的诊断较难作出判断。灌注扫描用99m锝（ 99mTc）标记的人体白蛋白。单纯的灌注扫描正常一般可 排除大的肺栓塞。对于较大的肺栓塞（如大于3.0mm的血 管受阻）扫描结果均为阳性，而对于较小的肺栓塞可有假 阴性。由于血管腔外病变，对肺动脉压迫及肺内病变也可 产生假阳性结果。通气扫描用127氙或133氙（133Xe）。肺 通气和灌注扫描均正常可排除肺栓塞的诊断。如通气扫描 正常而灌注扫描阳性，是诊断肺栓塞的依据。 肺栓塞在放射性核素通气及灌注扫描上的表现有： 高度怀疑：有二个以上的肺段大面积灌注缺损。 中度怀疑：有一到两个肺段广泛的肺灌注缺损，或单发 肺段匹配性放射性通气灌注缺损。 低度怀疑：任何部位片状散在性灌注缺损，伴有胸相异 常，或肺匹配性放射性通气灌注缺损。 n超声检查： 超声心动图：对肺动脉栓塞的诊断也在应用，对 于中心型的肺动脉栓塞有一定的诊断价值。但受 到检查方法及机器质量比较大的限制。可分为经 胸检查及经食道超声心动图检查。后者对中心型 肺动脉栓塞的敏感性和特异性较高，它可以直接 显示肺动脉主干及左、右肺动脉的栓子的位置、 形态和程度。通过观察肺动脉瓣及右心室的动态 功能，以及室间隔左突和血流速度，间接提示肺 栓塞的诊断。同时，对于有下肢静脉血栓形成症 状的病人，超声也有诊断价值。 n肺栓塞时典型的心电图表现为： 典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现： SI加深，Q出现及T倒置，即SI Q T ；胸 前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束 支传导阻滞。 n病例一：急性肺栓塞！ 病史摘要：女性，49岁。左下肢肿痛一月，咳嗽、胸闷、 心悸9天。 简单分析影像： 图14为治疗前图片： 图1轴位、图2 MPR重建图像显示：条形低密度充盈缺损 骑跨左、右肺动脉，右上叶肺动脉内充盈缺损，右侧胸腔 积液。 图3轴位、图4 MPR重建图像显示：右上叶尖端中心型充 盈缺损（）。 图5轴位、图6 MPR重建图像显示：左下肺动脉内充盈缺 损。 图710为溶栓治疗后两周图片：左、右肺动脉、左下肺及 右上肺尖段内充盈缺损显示。 n病例二：急性肺栓塞！ 病史摘要：男性，51岁。左下肢肿胀3个月，活动后喘憋，痰中带血9天。 简单分析影像： 图1轴位显示：左上肺后段（）、右上肺前段肺动脉内见充盈缺损。 图2轴位显示：左上肺后段的前亚段中心型充盈缺损（）、尖段的前亚段完 全闭塞（），右上肺前段的后亚段内充盈缺损。 图3MPR重建图像显示：左上肺后段及前亚段内充盈缺损（），双下肺动脉 内亦见充盈缺损。 图4MIP重建图像显示：左上肺尖段的前亚段部分完全闭塞（）。 图5肺窗显示：双上肺未见斑片影。 图6灌注显像前面观显示：左上肺尖后段、右上肺前段放射性分布减低， 图7通气显像前面观显示：灌注显像所示的放射性分布减低区明显改善。 图89灌注及通气显像右前斜位显示：右上肺前段灌注显像放射性分布减低， 通气显像明显改善。 n病例三：慢性肺栓塞！ 病史摘要：女性，54岁。发作性咳嗽、胸闷50天。 简单分析影像： 图1轴位肺窗显示：左舌叶、双下肺纹理减少。 图23轴位显示：左舌叶、双下肺动脉闭塞。 图4左前斜位VRT重建图像显示：左舌叶、左下肺动脉闭 塞。 图5右前斜位VRT重建图像显示：右下肺动脉闭塞。 图67DSA左前斜位、右前斜位分别显示：左舌叶、左下 肺动脉、右下肺动脉闭塞。 n病例四：慢性肺栓塞！ 病史摘要：男性，62岁。活动后气短3年，加重4天。 简单分析影像： 图1肺窗显示：双侧肺纹理增多。 图2轴位显示：左下肺动脉部分充盈缺损。 图34 MPR、MIP重建图像显示：左下肺动脉内充盈缺损 。 图5 VRT重建图像显示：左下肺动脉内红色区域代表血栓 。 图6 MPR重建图像显示：左下肺动脉内膜剥离术后原充盈 缺损消失。 n韦特马克氏征（Westermarks sign) 较大的肺动脉分支被拴塞时，被拴塞的肺 动脉 分支的肺叶较两肺其余部分透明，末 梢血管影 减少或中断，这种现象被称之为 韦特马克氏征 （Westermarks sign)。这个征 象在诊断较大肺动脉拴塞 时有价值。 n肺栓塞的鉴别诊断少见中的一个：原发性肺动脉 肿瘤 原发性肺动脉肿瘤非常罕见,以肉瘤多见，常 误诊为慢性PTE。 曾见过一例，那是还是实习生，所以体会不深！ 该患者开始诊断为肺栓塞，经溶栓治疗和抗凝治 疗，半月后复查CT没有改善，后在胸外科手术确 诊！具体而言，其CT表现具有以下不同于肺栓塞 的特点： 1、发生于肺动脉干； 2、栓子呈分叶状，可强化； 3、易向各级肺动脉分支发展，累及