强直性脊柱炎课件_4

强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 概述 :强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是一种累及中轴骨关节病变 为主的全身性慢性炎症性疾病，早期侵犯骶髂关节，然后逐渐向上或向下蔓 延。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关 节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节僵直。 流行病学特点 :我国的患病率约为0.3%。好发于15-30岁的男性，女性少见。 有遗传倾向。 病因:一)、 患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率 明显高于非强直性脊柱炎患者的家属。 (二)、 感染可能是病的发生的因素之一，可能与克雷白杆菌感染有关。本病 常合并前列腺炎，溃疡性结肠炎的等。 (三)、 60的患者血中补体增高，血中有免疫复合物，IgA，IgG、IgM和C4 水平均增高。 病理基础: 基本病理：以非特异性肉芽肿性滑膜炎及纤维素沉积为主，伴以纤维化和骨 化、滑膜增厚，巨噬、淋巴和浆细胞浸润，可出现滑膜炎症、软组织水肿及 骨质疏松。 原发部位：韧带和关节囊的附着部 。病变发展：膜炎症及血管翳 侵蚀破坏关节软骨及软骨下骨，以增殖性变化明显，而渗出性变化较轻。明 显的纤维增殖后，出现软骨化生及软骨内化骨，从而导致关节骨性强直及关 节囊钙化。 强直性脊柱炎 影像病理 ：a.韧带附着部病变导致韧带骨化形成，椎体方形变，椎骨终板 破坏，跟腱炎和其他改变。 b.韧带、关节囊附着部的炎症使骨质破坏、缺损、被含有淋巴和 浆细胞的结缔组织取代，填充与修补的网状骨在侵蚀的骨表面形成韧带骨 化。随后，网状骨再塑形。形成板状骨。髂骨、b.股骨大粗隆、坐骨结节、 髌骨表面等韧带附着处均可发生同样病变。 c.椎间盘纤维环前外侧外层纤维中形成的韧带骨化不断纵向延伸 ，最后成为相邻两个椎体的骨桥。 d.炎症性变化易造成椎体尤其是前缘上下角骨质侵蚀、破坏。椎 间盘纤维环外层形成的韧带纤维赘及椎间盘的钙化将相邻椎体连接在以前 形成竹节样脊椎。 e.随病变进展和演变，关节和关节附件出现骨化倾向，早期韧带 、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽肿 组织所取代，导致关节破坏和骨质硬化，修复后，最终发生关节纤维性和 骨性强直，椎骨骨质疏松，肌肉萎缩，胸腰椎后凸畸形。椎骨的软骨终板 和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨化。 强直性脊柱炎 症状：起病隐匿、缓慢。 早期 ：主要表现下腰痛或骶髂部、不适、疼痛和/或发僵。也可表现为 臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射。少数可以颈、胸痛首 发。症状在静止、休息时加重，活动后缓解。半数患者以下肢大关节 如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解 。随病情 由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位的疼痛，活动受 限或脊柱畸形。整个脊柱可自下而上发生强直，先是腰椎前凸消失， 进而呈驼背畸形，颈椎活动受限、胸肋连接融合，胸廓应变，呼吸靠 膈肌运动 晚期： 常伴骨质疏松，易发生骨折。 关节外症状：葡萄膜炎、结膜炎，肺上叶纤维化，升主动脉根和主动 脉瓣病变，以及心传导系统失常等 强直性脊柱炎 体征：1、 腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限 。 2、Scholber征()：从髂后上脊连线的中 点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯 腰，如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为 (+). 3、肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活 动度检查(+)：在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸 围差5cm，为阳性 4、4字试验() 强直性脊柱炎 对青年男性，如出现下述症状，则应警惕有无强直性脊柱炎可能。 （1）腰痛、腰僵3个月以上，经休息不能缓解。 （2）单侧或双侧坐骨神经痛，无明显外伤史、扭伤史。 （3）反复发作的膝关节或踝关节肿痛，关节积液，无明显外伤史、 感染史。 （4）反复发作的跟骨结节肿痛或足跟痛。 （5）反复发作的虹膜炎。 （6）无咳嗽等呼吸道症状，无外伤史的胸部疼痛及束带感，胸廓活 动受限。 （7）脊柱疼痛、僵硬感、甚至活动功能受限，无明显外伤史、扭伤 史。 （8）双侧臀部及髋关节疼痛，无明显外伤史及劳损史。 （9）突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。 强直性脊柱炎主要应与类风湿性关节炎鉴别 强直性 脊柱炎 强直性脊柱炎 影像学表现 1 总论 1)早期仅见普遍性骨质疏松 2) 病变最先侵犯骶髂关节。表现：A自关节下2/3处开始，关节间隙增 宽，边缘模糊，关节软骨下骨质密度增高，其内有细小密度减低区， 呈“串珠状”，多累及双侧的髂骨面；B病变发展可侵犯全关节，关节 边缘不整破坏，关节间隙变窄，最后消失并骨性僵直。 3) 脊柱改变。表现为：A早期为椎体上、下局部皮质消失，附近骨质 不同程度硬化，椎体凹陷消失呈“方形”椎体。椎间小关节、胸肋关节 以及肋横突关节边缘模糊。小关节面有软骨下骨硬化。B病变进展关 节间隙消失以至强直，逐渐呈驼背和侧弯。C自下而上脊柱韧带钙化 ，椎体四角变尖，椎间隙均保存，最后形成“竹节状”外观，具有特征 性。 2 骶髂关节改变 AS首先累及的是骶髂关节，早期骶髂关节的改变应 特别引起重视。腰椎正位应常规包括骶髂关节，阅片避免遗漏。对于 有症状的青年男性病人，更应想到此病可能。 CT 双侧骶髂关节面硬化、破坏，关节 间隙稍窄，椎体小关节面破坏明显，部分 消失融合，骨性强直，且下腰椎较上段椎 体病变明显 鉴别诊断 1 致密性骨炎 骨致密性骨炎系好发于女性，2040岁和中年女性多 见。通常都是妊娠后期或分娩后起病，活动后加剧，休息后可稍缓解 ，很少累计到关节软骨，不会累计脊柱 。 骶髂关节髂骨侧、以骨质 硬化为特点的非特异性炎症，有高度致密的骨硬化现象，尤其以髂骨 下2/3更为明显，但关节间隙则无改变。可自愈。 症状:复发性下腰痛骶髂部疼痛，80为一侧性，尤以步行、站立及 负重为剧，但多可忍受有时可向下放射至两侧臀部和大腿，但不是根 性疼痛，下腰活动时可加重症状.体征:骶髂关节部叩痛及压痛。 骨盆分离挤压试验、“4”字试验及盖氏试验等均阳性 影像:早期无变化，后期显示髂骨面骨质硬化，但无骨质破坏。邻近骶 髂关节的髂骨硬化改变，常累及关节远侧12区域，有时两侧同时受 累 髂 骨 致 密 性 骨 炎 强直性脊柱炎 2 骶髂关节结核 多发于15岁以上青壮年，女性较多 开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有 脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臀部或会阴部 ，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓 肿张力大自行穿破形成窦道。 症状 发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因 脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也 可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出 症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如 翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜； 走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛 影像 可见骨质破坏、死骨及空洞形成等 骶 髂 关 节 结 核 强直性脊柱炎 3 弥漫性特发性骨肥厚（） 弥漫性特发性骨肥厚（）是一种常见的中老年人骨骼 疾病，但在我国报道不多。由于其椎体影像学特点有时与强直性 脊柱炎（）典型的“竹节样改变”类似，因此可能造成误诊 是骨关节炎的一种临床亚型，多见于岁以上的老年 男性，除全身外周关节可受累外，主要涉及脊柱者多见，骨赘大 量增生，有时可融合在一起。临床症状不如线表现的严重，患 者多主诉轻度疼痛和关节强硬感，但能保持较好的活动。本病常 易误诊为，但由于与无关，都发生于老年人 ，骨过度增生与骨关节炎相似，故认为其是骨关节炎的一特殊类