微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用课件

微创颅内血肿粉碎清除术在神 经内科的应用 1 颅内血肿的治疗方法 各种原因引起的颅内血肿,尤其是高血压脑出血,由 于其发病率,致残及死亡率高一直是神经内外科治疗 的难题.多年来采用以下方法. 内科保守治疗: 1; 通过降低颅内压,控制血压以及脑细胞活化剂, 预防倂发症等仅对小量出血(40毫升)左右的有效,而 对于大量出血死亡率极高.成活病人功能恢复不好. 2;其治疗费用非常高.给社会及家庭造成直接的经 济损失. 3;寻求一种有效的治疗措施是我们多年的梦想. 2 内科保守治疗(05-3-1) 3 3-14 4 3-21 5 4-8 6 传统开颅手术;包括小骨窗血肿清除术虽然能 较彻底地即时清除血肿,但是其损伤大,术后 并发症多且难以控制,再出血率高. 单纯抽吸及简易碎吸:虽然损伤小但清除血肿 不彻底,极易引起再出血,疗效不理想,现已很 少应用. 神经内窥镜技术:操作复杂,费用昂贵,不利于 普遍推广. 7 小骨窗手术(3-29) 8 3-30 9 4-7 10 微创颅内血肿粉碎清除术 该项技术具备以下特点: :针钻一体的合理设计,使穿刺及安置引流管 一次完成,增加了抢救时间同时减少损伤. :操作简单,易固定密封性好,减少了感染的机 会. ：具有正压粉碎功能使得血肿清除及时,特别 是生化酶技术的应用,使血肿清除更加彻底,有 效地降低颅内压,提高治疗效果. ：针形血肿粉碎器的应用能在血肿腔的空间 内进行连续的冲洗.在保持颅内压平稳的情况下 进行对血肿的抽吸,溶解,引流的治疗过程. 11 微创清除术针钻一体，操作简便,与其他的穿 刺技术比较有非常明显的优势, 对神经内科 医师在开始使用时会遇到许多困难，个别因 为前几例的失败，而放弃这项技术.一个很重 要的因素就是在学习初期认为很容易掌握,对 开展这项技术时将遇到的问题,没有足够的思 想准备及处理办法的不足所至. 其实只要解决好以下几个问题；是很好掌握 这项技术的,下面就我们近年来400余例手术 经验总结如下： 12 一;病例选择: 刚开展时病例的选择 1、有高血压病史的4050ml基底节区出血.未破入 脑室者效果更好. 2、脑室出血;三,四脑室梗阻不严重者. 3、脑叶出血：应注意排除：动静脉畸形引起的出 血；血管淀粉样变引起的多发性出血. 4、对于丘脑和小脑出血,待手术熟练后再进行. 二;定位问题: 三;并发症处理: 13 开展此项工作必备的条件 1:具备相关的神经解剖和神经影像学知识(避 免损伤及准确定位),经过专门培训的神经科医 师. 2:具备CT设备的医疗单位. 3:采用专用设备即YL-1型血肿粉碎穿刺针. 4:具备较严格无菌治疗室. 5:严格的术前准备工作. 6:与神经外科紧密联系. 14 神经内科（适应症） 高血压脑出血 1：基底节出血30毫升.2：脑叶出血 30 毫升.3：丘脑出血 10毫升.4：小脑出血 10毫升.5：脑室内出血.以上情况应积极向家 属说明病情的演变过程争取尽快手术，脑叶 据情况而定.脑室出血尤其三，四脑室有梗阻 者应积极行脑室引流.否则将引发脑积水 外伤性颅内血肿 1:急慢性硬膜外血肿,2:慢性硬膜下血肿 15 其它类型的颅内血肿;新生儿颅内血肿,抗凝治 疗后的颅内出血等. 其它;脑活检等. 禁忌证 1:排除较明确的脑动脉瘤及脑血管畸形 ：无高血压病史. :年龄30岁左右.高龄 者有反复出血史. ：发病前有头痛及抽搐史 . ;出血部位（脑叶）.出血灶形状（密度混 杂，形状不规则）等. 2:脑干功能衰竭. 3:严重的凝血功能障碍. 16 做好各项准备工作 神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要 比神经外科医师更大,术前一定要签手术协议，术后 有手术记录.要寻求得到神经外科的支持. 手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房 内床边操作。这样既能减少病人的感染机会，又能 很好的保护自己。手术室中配有紫外线消毒；供氧 ；血压、心电等监护设备。 神经内科常用的穿刺针的长度为4565mm；手术 包内常用的器械包括：限位器、手术剪、量杯、消 毒碗、洞巾等；除准备常用药物外，对清醒和嗜 睡的患者还要准备安定、强痛定、胃复安等. 17 神经内科医师开展该项技术所面临的主要问 题在于术中,术后不易控制的再出血,此时不 得不求助于神经外科的干预，所以术前一定 要签手术协议书，讲明情况,同时作好手术的 各项工作. 签定手术同意书. 18 微创颅内血肿清除术手术同意书 术前向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关 手术的方法,手 术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况;并签 定以下 患者*部位出血*毫米,现处于*状态,行血肿微创引流术,术 前通知如下; 1:手术本身有一定的危险性，包括生命危险。 2:术中，术后再出血,术后颅内感染. 3:在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到 的问题，危及生命。 以上情况家属或单位领导术前应有充分的思想准备，并表示理 解，如同意接受手术治疗，签字如下: 同意手术者（签字） 19 手术时机的选择 自发性脑出血 如果病情快速进行性加重、复查CT血肿明显增大，有发展 成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。如果病情趋于稳 定，建议手术在发病6小时左右进行。条件允许或病情进展 的，可进行超早期手术。部分患者经内科治疗，生命体征 基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内 血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍可考虑手术治疗。 外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。或行微 创术，或先做微创术后行开颅术；亚急性、慢性硬脑膜下 血肿，可择期行微创术；脑内血肿参照自发性脑出血的手 术时机；外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫 裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿应以选择开颅手术为宜。 20 手术方案的设计:根据出血部位,形状,出血量决定. 单针:单纯的丘脑出血,基底节出血未破入脑室者,圆形 或椭圆形,出血量50毫升左右 21 双针(血肿+脑室引流):丘脑出血,基底节出血 及小脑出血破入脑室尤其是三,四脑室有梗阻者. 基底节出血灶直径7厘米. 22 血肿量计算方法:脑内血肿体积=(长径宽径层面数) /6. 穿刺点的选择原则:避开重要的血管功能区. 穿刺 点尽量选择靠近血肿的颅骨部分硬膜内,外血肿选择 血肿最厚处. 靶点的选择原则:1:.在血肿最大层面上的球形及肾形血 肿靶点选择在血肿的中心. 2:大量出血或不规则出血, 尤其是血肿长径7厘米,应行双针穿刺,. 3;脑叶,硬膜 内,外血肿穿刺点尽量选择靠近血肿最大层面的颅骨部 分.4;伴脑脊液循环梗阻应行脑室引流.5:小脑穿刺避 开横窦,枕窦. 23 穿刺点的选择原则:避开重要的血管功能区. 穿刺点 尽量选择靠近血肿的颅骨部分硬膜内,外血肿选择血肿 最厚处. 24 解剖定位法（要点） 在CT片上确定第五层，第六层（以此为基线）。 确定出血层面与基线的距离并确定穿刺层面。 临床最适用，适应于各类型出血，尤其适用于危 重病人。 25 第五层面 26 脑室呈x型. 27 28 29 30 31 手术成功及术后注意的几个重要问题 是否超早期手术. 复查CT,适度掌握闭管时间. 并发症的预防 1;与微创术有关的并发症 2;感染及视丘下损害的并发症 32 是否超早期手术 高血压脑出血一般分为以下几期:超早期(发病后6小 时内),早期(发病48小时内),延期手术(发病48小时 以后),理论上讲迅速减轻脑出血造成的占位效应是 抢救成功的关键. 研究发现:血肿形成30分钟后其周围脑组织出现海绵 样变性(海绵层),3小时后海绵层变得非常广泛.6小 时后靠近血肿的脑组织出现坏死(坏死层),坏死层外 侧的脑实质的小血管,特别是静脉周围出现环状或片 状出血灶的出血层,再外为海绵层.随时间的推移以 上几层逐次向周围脑组织扩展.12小时后坏死层和出 血灶溶合成片. 33 血肿周围脑组织血流显著减少. 血肿释放有害因子.凝血酶. 脑水肿一般在7-8小时出现,24-48小时达到高峰. 由此可以看出超早期手术能取得明显效果,临床试验 已证明. 研究也表明:出血后6小时由于种种原因有再次出血 的可能,增大了超早期手术的风险. 临床试验证明做好术前准备工作完全可以可避免再 出血. 如各方面条件允许应积极行超早期手术 34 复查CT,适度掌握闭管时间. 1;CT复查要据引流情况及病情确定;有时遇到 以下情况,定位没问题但穿刺针进入血肿腔后 抽不出任何东西,此时不要急于复查CT,注入 液化剂闭管4小时后,常能引流出大量陈旧血, 考虑主要与颅内压有关.术前要了解脱水剂的 应用情况.否则,立即复查CT. 2;闭管时间不能过分强调4小时. 3:术后处理,药物应用.(补液量,水,电平衡, 神经营养药物) 35 再出血的防治 再出血是指术中的出血,与继续出血不同. 高血压和抽吸过量是引起术中术后再出血的主要原 因.其次有: 术前准备不充分，血压过高或波动范围过大，病 人躁动不安,呕吐. 超早期手术. 定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管 .抽吸时负压过大，抽吸量过多使颅内压迅速下降 。病人有凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异 常影响凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功 能的药物（如阿司匹林、华法令等）。出血为较 大动脉瘤或动静脉畸形引起。术中或术后冲洗时 ，用力过大损伤血肿周围血管。 36 临床表现： 术中抽吸时出现新鲜血, 引流管持续有新鲜的、不凝固的血液流出、流出速 度不随时间推移而减缓. 病人手术中发生躁动、血压突然升高。 病人头痛或神经症状加重。 术中术侧瞳孔散大。 37 再出血的预防和治疗 抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间 歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降的过 快，随时注意引流管内的液面高度，应高于 穿刺点10cm,了解颅内压的高低.在使用血肿 粉碎术冲洗时应特别注意等量交换. 抽吸量的掌握主要依据颅内压确定,但大血肿 不要超出15毫升,其余用等量交换排出. 38 小量新鲜出血时,多为穿刺针损伤血肿周围的 微小血管，大多能自行停止,对少数不能停止 的可用生理盐水150ml+肾上腺素1mg的冲洗液 ，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至 停止，可不再做更多的操作处理，开放引流. 局部或全身使用止血剂后严密观察病情变化 ，等待术后复查CT后再行进一步处理. 中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或 原出血动脉再出血,可采用浓度逐渐升高的肾 上腺素溶液（肾上腺素0.51.0ml+生理盐水 5ml）,经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流 ，无效则采用局部注入立止血l2支,闭管 12分钟观察效果,若仍无效则改用开颅手术. 39 大量出血或经上述方法难以止血者,多为较大动脉瘤 或动静脉畸形所致.应当机立断作好开颅决定。在进 行开颅术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和 补充血容量. 新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加 用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。 对有凝血机制障碍者，应及时给予凝血因子成分输 血，同时持续引流，做好开颅手术的准备. 总之;做到定位准确(避开血管),术前调控好 血压,抽吸不要过量三方面工作,完全可以避 免再出血. 40 如何应用甘露醇 甘露醇是一种有效的脱水降颅压药物，进入血管内可使血浆 渗透压增高，形成血管和脑组织之间的渗透压梯度，吸取脑 组织液进入血管，减少脑组织的含水量，导致脱水和降低颅 内压。是高血压脑出血患者的常用药，一般在临床上，一经 诊断为脑出血，即给予甘露醇治疗.但大量使用甘露醇可造 成的水电解质紊乱、心脏衰竭、肾脏衰竭.应用微创清除技 术治疗脑出血;甘露醇如何使用. 一般地说术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇：在应 用微创清除术过程中，有时即使定位准确，深度适宜，血肿 仍不易抽出，分析原因可能有：穿刺针正好位于血肿已形成 较坚固血凝块中.3;术前应用了甘露醇，特别是在4小时内使 用，使颅内压显著降低.因此，在微创清除术前6小时（特别 是4小时）尽量不用甘露醇，以利于术中血肿的排出 41 手术后，拔管前，根据复查CT时血肿排出的情况，如术 中清除血较多，颅压已得到充分缓解，或颅内压偏低的 患者；血肿清除过程中，颅内压一直比较平稳，引流通 畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好；CT显示 中线结构无移位，中脑周围环池清楚，无明显脑水肿表 现,老年患者尽量少用. 拔管后根据病人情况，决定是否用甘露醇. 下列几种情况应使用脱水剂,1;病情严重或有一側瞳孔 散大；2;首次清除血肿不满意；3;血肿清除过程中，发 现颅内压较高，或CT显示脑水肿明显，处于颅内压增高 的代偿期或失代偿期.4;CT显示中线结构移位，环池结 构不清.5;使用方法：20%甘露醇125ml，快速静滴，每 日二次，或与速尿（或甘油果糖）交替使用. 42 调控血压 根据患者发病前血压状况，维持适当的血 压和脑灌注压是实施手术的条件之一,血压过 高一方面是继续出血的原因,另一方面实施手 术时可发生再出血.血压过低,则出现脑灌注 不足，引起脑缺血或脑梗塞，它们都可以引 起和加重脑损伤.一般以发病前患者基础血压 稍高为标准.有时,患者术前血压可能因颅压 而增高，当微创术成功后,颅内压得到缓解， 血压也随之下降，直到接近正常水平.考虑这 一因素，因此术前不要过分强调血压,维持适 当的血压即可实施手术.一旦血肿清除成功， 患者的血压将恢复正常. 43 方法 1:控制血压在170/100左右，具体措施，速尿20-40毫 克，利血平1支，必要时利喜定或硝普钠静脉，需强 调的是决不能过分强调理想血压才进行手术，及时 解除高颅压血压自然下降。 2:一般控制在基础血压稍高的水平,如基础血压不详控 制在150-170/80-100,再行手术. 3:病情危急应快速降压争取时间手术如用(硝普钠)等. 44 术后穿刺部位感染 由于钻颅时用力小、钻颅时间长或限位器贴 近皮肤，钻颅引起的高温可致头皮烧伤和坏 死，随时间延长局部皮肤液化，可在穿刺口 腔形成感染灶；穿刺针托压迫头皮过紧、时 间过长，可至头皮坏死和头皮感染。 1、临床表现：穿刺口有分泌物，局部肿胀发 红。 2、处理：及时拔针，若需继续引流可另行穿 刺、楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。全身 应用抗生素。 45 癫痫发作 癫痫发作在微创术中很少见。 1、原因有冰生理盐水的刺激，或操作过程中针具的 刺激，特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创 时,穿刺针过深，损伤皮质时易引发,脑叶出血. 2、临床表现：术中患者出现局限或全身癫痫发作， 有的出现癫痫持续状态。 3、处理：暂停手术，用速效抗惊厥药及早控制发作 ，如地西泮10-20毫克静脉推注，必要时用硫喷妥钠 1克加入10%葡萄糖500毫升静滴. 46 颅内积气 原因：抽吸过多，颅内压迅速下降，操作过程中进 入气体,长时间低位引流. 临床表现：少量积气可无症状。较大量积气可有轻 度或中度颅内压增高表现,出现头痛,呕吐,烦躁不安 及神经症状体征恢复缓慢。CT显示