胃炎_3课件

内科学 第四篇 胃炎 第一节 急性胃炎 P381 主讲 周毅 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：急性、慢性胃炎的临床表现、诊断和治疗 熟悉：常用实验室检查方法选择 了解：病因和发病机制 教学重点难点 重点：临床表现、诊断和治疗 难点: 治疗方案制定、药物选择 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学 第一节 急性胃炎 一.概述 急性胃炎定义: 急性胃炎是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症 急性胃炎是一种常见病，主要表现为: 上腹疼痛、不适， 食欲下降，恶心呕吐， 有时伴腹泻， 严重的急性胃炎还会引起呕血、便血等症状 。 胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、出血、糜烂 急性胃炎主要包括: 急性幽门螺杆菌感染引起的:急性胃炎 各种细菌、真菌、病毒引起的急性胃炎 急性糜烂出血性胃炎 二.病因和发病机制 1.药物 非甾体抗炎药: 阿司匹林 吲哚美辛 抗肿瘤药物:氟尿嘧啶 铁剂:硫酸亚铁 作用:削弱胃粘膜的屏障功能 直接作用胃粘膜上皮层 2.应激 原因: 严重创伤 大手术 大面积烧伤 颅内病变 败血症 产生机制 胃粘膜血循环障碍导致胃粘膜缺血缺氧 胃粘膜粘液和碳酸氢盐分泌不足 局部前列腺素合成不足 上皮再生能力减弱 胃粘膜屏障功能受损 表现： 胃粘膜糜烂 出血 急性溃疡 大出血 Curling溃疡：(柯林溃疡) 烧伤所致的溃疡称Curling溃疡 Curling溃疡（Curling ulcer）： 又称柯林溃疡，是指中度、重度烧伤后继 发的应激性溃疡。 溃疡可见于食管、胃与十二指肠。 可区分为两组，最多的一组溃疡在烧伤后 最初数天内发生，为急性多发性浅表性溃疡 ，位于胃底部。 第二组溃疡发生较晚，常发生于烧伤的恢 复期，通常位于十二指肠。多为慢性，很少 有穿孔 3.乙醇 损伤机制： 乙醇直接破坏胃粘膜屏障 胃内氢离子弥散进入胃粘膜内 加重胃粘膜的损害 三.临床表现和诊断 （一）临床表现 1.上腹痛 正中偏左或脐周压痛 呈阵发性加重或持续性钝痛 伴腹部饱胀、不适 少数病人出现剧痛 2. 恶心、呕吐 呕吐物为未消化的食物，吐后感觉舒服， 也有的病人直至呕吐出黄色胆汁或胃酸。 3 腹泻 伴发肠炎者出现腹泻 随胃部症状好转而停止 可为稀便和水样便 4 脱水 由于反复呕吐和腹泻，失水过多引起， 皮肤弹性差，眼球下陷，口渴，尿少症状 严重者血压下降，四肢发凉。 5 呕血与黑便:急性糜烂出血性胃炎 呕吐物中带血丝或呈咖啡色 大便发黑或大便潜血试验阳性 (二)诊断:急诊胃镜检查 四.治疗和预防 1.去除病因，卧床休息，停止一切对胃有刺 激的饮食和药物。 酌情短期禁食(1-2餐) 易消化的清淡的少渣的流质饮食，利于 胃的休息和损伤的愈合。 2.止痛 颠茄片、阿托品、654-2等药均可 局部热敷腹部止痛(有胃出血者不用) 3.伴腹泻、发烧者: 黄连素 氟哌酸 病情较轻者一般不用，以免加重对胃的刺 激。 4.呕吐腹泻严重，脱水明显: 静脉输液治疗，一般1-2天内很快恢复。 5.鼓励饮水 以糖盐水为好(白开水中加少量糖和盐而成 ) 不要饮含糖多的饮料，以免产酸多加重腹 痛 6. 预防为主 节制饮酒 勿暴饮暴食 慎用或不用易损伤胃粘膜的药物。 急性单纯性胃炎要及时治疗，愈后防止 复发，以免转为慢性胃炎，迁延不愈。 第二节 慢性胃炎 一.概述 1.定义:是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症 2.胃窦胃炎明显多于胃体胃炎 二.分类 (一)分为三大类 非萎缩性(以前称浅表性胃炎) 萎缩性胃炎 特殊类型 (二)根据炎症分布部位分为: 胃窦胃炎 胃体胃炎 全胃炎 三.流行病学 (一)传染源 人是目前唯一被确认的幽门螺杆菌传染源 (二)传播途径 口-口传播 粪-口传播 四.病因和发病机制 (一)幽门螺杆菌感染 产氨 分泌空泡毒素A 引起细胞损害 细胞毒素相关基因 蛋白引起强烈炎症 菌体胞壁抗原诱导 免疫反应 (二)饮食和环境因素 下列因素与胃粘膜萎缩、肠化生、胃癌的 发生密切相关： 饮食中高盐 缺乏新鲜蔬菜水果 肠上皮化生： 是指胃粘膜，特别是在幽门腺区的胃粘膜 出现了肠腺上皮。 （三）自身免疫 自身免疫性胃炎 富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主 壁细胞抗体（PCA）+ 内因子抗体（IFA）与内因子结合阻碍维生 素B12吸收不良，导致恶性贫血 （四）其他因素 含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃 酗酒 服用非甾体抗炎药（NSAID） 五.病理 (一)主要组织病理特征 炎症 萎缩 肠化生： 肠上皮化生： 是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代 替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的 上皮细胞，是胃粘膜常见病变，见于多种慢 性胃病. (二)慢性活动性胃炎 有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症,称 为慢性活动性胃炎. 六.临床表现 (一)大多数病人常无症状 (二)或有程度不同的消化不良症状: 上腹隐痛 食欲减退 餐后饱胀 反酸等 (三)萎缩性胃炎: 贫血 体瘦 舌炎 腹泻 个别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，并 可有出血。 (四)自身免疫性胃炎:贫血 七.实验室及其他检查 (一)胃镜及活组织检查 1.最可靠诊断方法 2.多部位取材:2-5块 胃窦小弯 大弯 胃角 胃体下部小弯 （二）幽门螺杆菌检测 1.首选方案:快速尿素酶试验 2.幽门螺杆菌培养 3.13C与14C尿素呼气试验 (三)自身免疫性胃炎的相关检查 1.PCA(壁细胞抗体)+ 2.IFA(内因子抗体)+ (四)血清胃必素G17、胃蛋白酶原和测定 全胃萎缩者均降低 八.诊断 1.1.胃镜胃镜+ +胃粘膜活组织病理学检查胃粘膜活组织病理学检查 2.2.幽门螺杆菌检查幽门螺杆菌检查 3.3.血清胃必素血清胃必素 九.治疗 （一）治疗药物： 1.质子泵抑制剂(PPI) 奥美拉唑 20mg qd 兰索拉唑 30mg qd 泮托拉唑 40mg qd 雷贝拉唑 10mg qd 埃索美拉唑 20mg qd 2.抗菌药物 克拉霉素 500mg bid(12h 1次) (别名甲红霉素，充红霉素 ) 阿膜西林 0.5g，每68小时1次， 一日剂量不超过4g。 甲硝唑 100mg tid 替硝唑 1g qd 首剂量加倍 四环素 0.5g qid 呋喃唑酮 100mg bid 左氧氟沙星 500mg qd 3.保护胃粘膜药物 硫糖铝 1g qid 米索前列醇 200ug qid 枸橼酸铋钾 120mg qid 胃必治 1-2片tid (药品名称复方铝酸铋;胃铋治片 ,胃必治 片) 乐得胃 片，tid，饭后嚼碎服 (药品名称 乐得胃 ,乐得 ,乐胃,胃速乐 英文名Roter) （二）治疗方案 三联疗法 1.PPI+克拉霉素+阿膜西林 2.PPI+克拉霉素+甲硝唑 3.PPI+克拉霉素+呋喃唑酮 4.PPI+甲硝唑+呋喃唑酮 四联疗法 PPI+枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑 脾胃虚弱证： 可见胃脘痞满胀痛，纳差，食后腹胀，倦 怠乏力，舌淡苔白，脉细弱。 宜选 人参健脾丸 香砂养胃丸 脾胃虚寒证： 可见胃脘隐痛，喜暖喜按，空腹痛甚，得 食痛减，肢冷便溏，舌淡胖或边有齿痕，脉 细或迟。 宜选: 附子理中丸 良附丸 温胃舒冲剂(胶囊、口服液)等。 饮食停滞证： 可见胃痛，脘腹胀满，返酸或吐食、恶食 ，食后甚，空腹、吐食或矢气后痛减，大便 泄泻臭秽或不爽，舌苔厚或黄腻，脉滑或实 宜选: 山楂丸 保和丸(口服液) 枳实导滞丸 沉香化滞丸 健胃消食片等 肝气犯胃证： 可见胸脘胀闷，胃痛连胁，嗳气频繁，大便 不畅，且诸证与情绪因素相关，或有咽部异 物感。舌苔薄白，脉弦。 宜选: 逍遥丸 舒肝健胃丸 胃苏冲剂 气滞胃痛冲剂(片) 三九胃泰等。 十.预后 预后一般良好 多数浅表性胃炎可转为正常 部分可演变为萎缩性胃炎 少数慢性萎缩性胃炎会发生癌变 对慢性萎缩性胃炎伴肠化生患者，应每年作 一次胃镜。 对那些还伴中度不典型增生者，应36个月 复查一次胃镜。 作业与思考 (一)选择题 1.与慢性胃炎的发病关系最密切的细菌是 A.沙门菌 B.大肠杆菌 C.链球菌 D.幽门螺杆菌 E.嗜血杆菌 2慢性活动性胃炎的判定根据是 A.胃粘膜糜烂 B.胃粘膜出血 C.胃粘膜中性粒细胞浸润 D.胃粘膜淋巴细胞浸润 E.胃粘膜过形成 3慢性胃炎伴有哪项属于癌前病变? A.肠化生 B.脐状突起 C.幽门腺化生 D.中度以上不典型增生 E.过形成 4损害胃粘膜的饮食因素于不包括 A.浓茶 B.咖啡 C.高盐 D.必需脂肪酸 E.辛辣食物 5慢性胃炎的主要病因是 A.药物 B.食物 C.胆汁反流 D.幽门螺杆菌 E.物理因素 6.关于萎缩性胃炎的病理改变哪项不正确? A.萎缩 B.水肿、炎性渗出 C.肠化生 D.淋巴细胞浸润 E.癌前病常无异型增生 7.关于腐蚀性胃炎的治疗哪项是错的? A.立即洗胃及内镜检查 B.镇痛 C.补液 D.口服牛乳 E.应用抗生素 8腐蚀性胃炎的治疗哪项不正确? A.给予蛋清或牛乳口服 B.强碱所致者用酸中和 C.保持呼吸道通畅 D.剧痛时慎用吗啡 E.静脉营养 9.急性化脓性胃炎最常见的致病菌是 A.沙门菌 B.嗜盐菌 C.幽门螺杆菌 D.金黄色葡萄球菌 E.甲型溶血性链球菌 (二)填空题 1.写出3种质子泵抑制剂 (奥美拉唑)、（兰索拉唑）、（泮托拉唑） 。 2.写出3种保护胃粘膜药物 (硫糖铝)、（米索前列醇）、（枸橼酸铋钾 ）。 3.常用三联疗法 (1)PPI+克拉霉素+阿膜西林 (2)PPI+克拉霉素+甲硝唑 (3)PPI+克拉霉素+呋喃唑酮 (4)PPI+甲硝唑+呋喃唑酮 （三）判断题 1.急性胃炎与饮食无关。 2.慢性胃炎与药物无关。 3.慢性胃炎的治疗可不用抑酸药物。 4.慢性胃炎发病与幽门螺杆菌无关。 5.急性胃炎不会有出血。 6.慢性胃炎部分有癌变的可能。 7.异型增生是胃癌的癌前病变。 （四）病历讨论 男性患者，27岁。恶心、呕吐，吐出含咖啡 渣样的胃内容物2小时。无黑便。起病前有饮 酒史。体检腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛 ，无其他阳性体征。 问题： 1.应进行什么检查以助诊断? 2.初步诊断及诊断依