再生障碍性贫血ppt第七版课件

青岛大学医学月附属 医院 赵春亭 再生障碍性贫血(578) 1 定义 l再生障碍性贫血 l是通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病 因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血 细胞减少和贫血、出血和感染，免疫抑制治疗 有效。 根据患者的病情、血象、骨髓象及预后， 通常分为重型（SAA-、SAA- ） 非重型（NSAA ）。 1 2 病因 l病原因不明确，可能为 （1）病毒感染 ：肝炎病毒、微笑病毒9 等 （2）化学因素 ：苯、药物、杀虫剂等 （3）物理因素：射线、电离辐射 3 正常造血细胞的发育 4 发病机制 l造血干组细胞缺陷（种子学说） l造血微环境 异常（土壤学说） l免疫异常（虫子学说） 5 临床表现 l一、重型再生障碍性贫血 发病急，进展迅速 。（一）贫血 多呈进行性加重，伴明显的乏力 、头晕及心悸等。 l（二）感染 呼吸道感染多见，严重者可发生败 血症。 l （三）出血 出血部位广泛，除皮肤、黏膜外 ，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或 颅内出血，危及生命。 6 7 l二 、非重型再生障碍性贫血 起病及进展较缓 慢。 （一）贫血 往往是首发和主要表现。 （二）感染以上呼吸道多见，合并严重感染者少 。 （三）出血较轻，以皮肤、黏膜为主。除妇女易 有子宫出血外，很少有内脏出血。 8 实验室检查 l一、 血象 全血细胞减少。三种细胞减少的程 度不一定平行，重型再障的血象降低程度更为严 重。网织红细胞计数降低明显。网织红细胞百分 数多在0.005以下，且绝对值15109/L；白细 胞2 109/L，中性粒细胞0.5 109/L；血小 板20 109/L 9 外周三系减少，淋巴细胞比例升高 10 NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板 SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少 11 二 、骨髓象 l重型再障多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系 及巨核细胞明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比 例明显增高，骨髓小粒皆空虚。非重型再障多部 位骨髓增生减低，可见脂肪滴增多。粒系、红系 及巨核细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱 细胞相对增多。多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显 示造血组织均匀减少。 12 SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低 NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低 13 SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空 网状，仅见成纤维细胞、 淋巴细胞和大量网状纤维， 未见造血细胞 NSAA骨髓象:淋巴细胞较多 ，可见中性晚幼粒细胞。 杆状核和分叶核粒细胞， 晚幼红细胞核高度致密， 浓缩呈“炭核”样 14 正常骨髓组织再障骨髓组织 （脂肪组织填充） 骨髓活检 15 三 发病机制检查 lCD4+细胞：CD8+ 细胞比值减低，Th1：Th2型 细胞比值增高，CD25+细胞和TCR+T细胞比 例增高,血清IL-2、INF-、TNF水平增高;骨髓细 胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多，中 性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性；溶血检查均阴 性。 16 诊断和鉴别诊断 l一、诊断标准 l（1）全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01,淋巴细 胞比例增高; l(2) 一般无肝脾大 l(3)骨髓多部位增生减低（正常50%）或或重度减低（ 正常25%）， 造血细胞减少,非造血细胞比例增高，骨 髓小粒空虚; l(4) 能除外其他全血细胞减少的疾病（如PNH、 MDS 、 恶性组织细胞病等） l（5）一般抗贫血治疗无效，可诊断为再障。 17 再障分型诊断标准 l (1)SAA：发病急，贫血进行性加重，常伴严重 感染或(和)出血。血象具备下述三项中两项：网 织红细胞绝对值15109/L；中性粒细胞0.5 109/L；血小板20 109/L。骨髓增生广泛重 度减低。 l（2）NSAA：指达不到SAA型诊断标准的再障 18 鉴别诊断 l1.与其它类型的再障鉴别 l（1）遗传性AA： Fanconi贫血、家族性增生低下性贫 血、胰腺功能不全性AA等-家族史！ lFanconi贫血 又称先天性再障，是一种遗传性干细胞 质异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少，可 伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全 等），高风险发展为MDS、AL及其他各类肿瘤性疾病 ；实验室检查可发现“Fanconi基因”。 l继发性再障：有明确病因（化学毒物、射线、药物等） 19 与其它类型全血细胞减少的疾病鉴别 lPNH 临床上常反复发作血红蛋白尿（酱油色尿 ）及黄疸、脾大，CD55，CD59表达下降，酸 溶血实验、蛇毒因子溶血实验、微量补体溶血实 验及尿含铁血黄素试验均阳性 lMDS 血象呈现一项或两项减少，不一定是全 血细胞减少。骨髓象呈现增生明显活跃，三系细 胞有病态造血现象、早期细胞相关抗原增高、染 色体异常等有助鉴别 20 l自身抗体介导的全血细胞减少 l包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少 。前者可 测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成 熟血细胞的自身抗体，这两类患者可有全血细胞减少并 骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例 往往不低甚至偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系 造血岛”， Th1：Th2型细胞比值降低 l对糖皮质激素和（或）大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治 疗反应较好 21 l急性造血功能停滞 可见巨大原始红细胞，在充足支 持治疗下呈自限性，常在溶血性贫血、接触某些危险因 素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤 然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少，与重型 再障相似，但骨髓涂片尾部约经1个月可自然恢复 l急性白血病 特别是白细胞减少和低增生性白血病。血 象及多部位骨髓可发现原始细胞明显增多，可有染色体 核型异常 22 l间变性大细胞淋巴瘤和恶性组织细胞病 l全血细胞减少但多有高热，出血严重，晚期可有 肝大、黄疸。骨髓有异常淋巴细胞或组织细胞 23 治疗 l一、支持治疗 （一）保护措施 预防感染（SAA需保护性隔离） 预防出血（避免剧烈活动和预防用药和替代） 避免对骨髓损伤药物和心理情绪护理等 （二）对症治疗 纠正贫血 指征、副作用 控制出血 控制感染 保护肝脏 24 二、针对发病机制的治疗 （一） 免疫抑制治疗 1 ATG/ALG 主要用于SAA。马ALG10- 15mg/kg/d，连用5天，兔ATG 3-5mg/kg/d， 连用5天。 2 环孢素 适用于全部再障。6mg/kg/d，疗 程一般长于1年。 25 3 其他 CD3单克隆抗体、环磷酰胺、甲强龙等治疗SAA （二）促造血治疗 雄激素：适用于全部再障，司坦唑醇；安雄；达那唑；丙 酸睾酮，注意副作用！ 造血生长因子