慢性咳嗽的处理课件

慢 性 咳 嗽 的 处 理 中大医院呼吸科 陈真如 引 言 咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内 分泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸 道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使 呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的 咳嗽还可导致各种并发症。 未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门 诊量的1038。 咳嗽的病因 感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎 ，急慢性咽或喉炎。 气管、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支 气管内膜结核，支气管扩张等。 肺、胸膜疾患 传染病、寄生虫病。 咳嗽的病因 理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道， 支气管癌或腺瘤 呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲 状腺肿等。 气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。 过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等 其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、 尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。 咳嗽的发病机制 咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑 呼吸中枢附近。 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器 官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器 官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支 ，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神 经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其 他呼吸肌引起咳嗽反射。 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激 ”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感 受器。 咳嗽动作 先是短而深的吸气； 接着声门关闭； 继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高； 最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺 内空气高压喷射而出。 评价咳嗽效率标准 最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。 最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生 的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口 腔压小于40 cmH20表明气道可能存在过 多分泌物，需气道吸引。 缺乏峰流速仪时，咳嗽流速容量曲线 可以作为呼气肌强度的检测指标。 咳嗽并发症 当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg ，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时 产生的气道压力和气体流速可有效地清 除气道内过多的分泌物和异物，并有心 肺复苏作用，但也能引起各种并发症， 并直接影响了生活质量。 咳嗽并发症 低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻 出血等； 气胸、咯血和纵膈气肿； 腹股沟疝、脾破裂等； 咳嗽晕厥，癫痫发作： 咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心 排血量下降和脑血流量减少所致。 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、 疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并 发症。 诊 断 病史与症状 咳嗽性质 咳嗽节律 咳嗽时间 咳嗽音色 体位改变 年龄，性别 环境因素 伴发情况，病人的一般健康状况 诊断 体 征 气管位置 有无上腔静脉阻塞综合征 肺部罗音 肺气肿 淋巴结肿大 杵状指 心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 实验室检查 痰的量和性状 痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等 痰细菌或真菌培养 血常规及嗜酸性粒细胞计数。 胸部X线检查 X线胸片： 可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可 一定程度确定其性质。 支气管碘油造影 可诊断支气管扩张。 胸部CT、MRI： 对于肺深部病变诊断价值较大。 CT导向肺穿刺 适用于边缘肺野内较小的肿物。 纤维支气管镜、纵膈镜等检查 支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌 特殊检查 咳嗽变异型哮喘 支气管扩张试验 峰流速仪测昼夜PEF的变异率 必要时作支气管激发试验。 过敏原检查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。 胃食道返流病 应做食道钡餐，内窥镜 24小时食道PH监测等。 咳嗽分型 急性咳嗽 急性咳嗽一般持续时间不超过3周 除感冒外，急性支气管炎、COPD急性加重期、肺 炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。 慢性咳嗽 慢性咳嗽常持续38周甚至更长。 慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。 在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或接 近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD 几乎占100。 慢性咳嗽常见病因 鼻后滴漏 感冒是引起PNDS最常见的原因 各种鼻炎，慢性（细菌性）鼻窦炎。 鼻或鼻窦的分泌物滴至咽喉部引起咳嗽反射。 诊断是综合性 症状，体格检查，X线发现 对特殊治疗的良好反应是对诊断有力的支持。 第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数PNDS 引起咳嗽病人的有效方案。 鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组 织胺类，经鼻吸入激素。 哮 喘 咳嗽可以是哮喘唯一的症状，即咳嗽变 异型哮喘。 当慢性咳嗽病人存在有气道高反应性并 用支气管扩张剂有效，咳嗽变异型哮喘 的诊断可以成立。 其治疗同哮喘一样 如与某种刺激有关，病人应离开这一环 境。 胃食道返流病 当含有酸和蛋白酶、胆酸和胰酶等有毒物质 的胃内容物返流时，食道下段粘膜广泛暴露 在返流的胃内容物中常常引起烧心，上腹部 或胸骨后不适，长期可致食道炎，食道溃疡 ，甚至并发出血或狭窄。 由于迷走神经介导的下段食道气管支气管 返流机制吸入而引起咳嗽。但是，当GERD引 起慢性咳嗽时75可以没有消化道症状。 胃食道返流病 24小时食道PH监测，及测压和酸灌注试验，对于 估计返流发生的时间和频率，返流和咳嗽之间的 时间关系有意义。 可采用经验的抗返流药物治疗。 H2受体拮抗剂:雷尼替丁、法莫替丁等； 胃动力药：吗叮啉、西沙比利等； 质子泵阻断剂：奥美拉唑； 低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。 严格的药物治疗23个月，症状改善。 对于严格内科治疗失败的病人，可慎重考虑采用 抗返流手术。 慢性支气管炎 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下 降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清 除功能机制损伤造成。 咳嗽是主要临床表现之一。 治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成 首先去除环境刺激，尤其要戒烟。 急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托 品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。 糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状， 长期疗效不肯定。 支气管扩张 慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于 晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。 干性支扩以反复咳血为主。 诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指， 胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造 影。 急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗 可以有明显疗效。 支气管肺癌 早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺 激性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接 触刺激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的 可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤 维支气管镜检查，CT或MRI检查。 药物性咳嗽 最常见药物是ACEI。 血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%。 多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数 月内发作。 因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症 状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多 在停药后4周内消失。 其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有 肺内病变和X线异常。 慢性间质性肺病 一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的 弥漫性病变，及特发性肺纤维化。 主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性 气短、紫绀、杵状指； 肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减 退，低氧血症。 肺活检可以确定诊断。 感染后咳嗽 当病人主诉在一次呼吸道感染之后咳嗽 X线胸片正常即应考虑； 其诊断是排除性的临床诊断。 感染后咳嗽最后总要缓解。有时对口服 激素治疗有反应，吸入激素或异丙托品 可减轻咳嗽。 淤血性支气管炎 （心源性咳嗽） 慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期 淤血，常有持久的咳嗽； 多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有 弥漫性中小湿罗音。 可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩 大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支 气管感染，支气管肺炎等所致。 精神性和习惯性咳嗽 是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感 到咽部不适； 诊断主要是排除性诊断；须鉴别由 PNDS所致咳嗽。 应给于暗示和劝告，短期应用非特异性 镇咳治疗。 小儿咳嗽病因 哮喘 上下呼吸道感染 GERD 少见原因 先天性心脏病 异物吸入 气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是1-3岁儿 童。 环境因素 父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和2岁以内严重胸部疾病 的危险因子，对长远的肺功能也有影响。 药物治疗 镇咳药物： 特异性 特异性的针对咳嗽的病因和病理机制 特异治疗疗效较好。 非特异性 非特异性镇咳治疗起限制作用， 只有当病因未明或特异性治疗不能采用，或疗 效不好时用以减轻症状。 祛痰治疗 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳 、分析、整理，按照规定的格式而写成的； 是关于病人发病情况，病情发展变化，转归 和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术 语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体 征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写 ，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（ 起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2 周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程 ：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长 ， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查 ？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效 ，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄） ； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿 瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结 果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果 ） 初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认 识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体 检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法 。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分 析综合的过程。 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即 能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可 能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之 处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的 资料予以鉴别。 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查 （诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊 等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排 除。 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳 、分析、整理，按照规定的格式而写成的； 是关于病人发病情况，病情发展变化，转归 和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术 语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体 征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写 ，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（ 起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2 周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程 ：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长 ， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查 ？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效 ，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄） ； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿 瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结 果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的